ФИО Шамина Светлана Александровна

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 25.07.1963г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 11.02.14г.

ВЫСТАВЛЯЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. ПИКС (15.10.2013г). ХСН IIа ФКIII.

Сопутствующий: Артериальная гипертония III ст., риск 4. Хронический гастрит.

Жалобы при поступлении: периодически возникающие сердцебиения с внезапным началом, чувство нехватки воздуха, головокружения, общая слабость.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течении 2х лет. Пароксизмальные нарушения ритма в течении последнего года. Лечение принимает регулярно пропанорм 150мг 4таб в сутки. Последняя госпитализация в ОКЦ г.Талдыкорган в феврале 2014г. Осмотрен сотрудникам ННЦХ им.А.Н.Сызганова аритмологом д.м.н. Баимбетовым А.К. рекомендовано – ЭФИ, РЧА в условиях ННЦХ им.А.Н.Сызганова г.Алматы. Госпитализирована, для проведения ЭФИ и РЧА аритмогенной зоны в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: В 1971 году перенесла Гепатит «В», туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. В 2007 году произведена операция – люмботомия слева. Аллерогоанамнез не отягощен. Ранее кровь и препараты крови не переливалось.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Группа крови от 12.02.14г: О (I) первая, Rh (+) полож.

ОАК от 09.02.14г: эр. – 3, 3 х 10¹²/л. (4, 0-5, 0), Нв- 104, 8 г/л (130, 0-160, 0), лейк-7, 2 х 10⁹/л. (4, 0-9, 0), СОЭ-18мм/ч (2-15).

ОАМ от 09.02.14г: к-во 80, 0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1020, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-2-3, лейк-2-3.

Биохим. ан. крови от 09.02.14г: о.белок–57, 2(66-87), креатинин-52 ммоль/л, глюкоза-5, 9 ммоль/л (3, 05-6, 38), АлТ–14, 9(0-41), АсТ-16, 2 (0-38), об. билирубин-10, 8, холестерин-3, 51 (3, 1-5, 2 ммоль/л).

Коагулограмма от 09.02.14г: АЧТВ- 45, 0(28-42 сек), ПТВ.-33, 3, ПТИ-20, 3(80-110%), МНО -2, 63 (1, 0-1, 4), ТВ- 20, 7(14-18 сек).

ИФА на гепатиты «В» и «С» 09.01.14г: отр.

ИФА на ВИЧ от 13.01.1г: отр.

Микрореакция от 30.01.14г: отр.

ЭКГ от 11.02.14г: - Трепетание предсердий, Желуд. ЧСС-86 уд в мин. Отклонение ЭОС влево. Трепетание предсердий неправильной формы с частотой сокращение желудочков – 86 в мин.

ЭХОКГ от 12.02.14г: Аорта d- 3, 1 см, стенка уплотнена. ЛП-3, 7 см. ЛЖ КДО-146 мл. КСО-55 мл. УО-90 мл. ФВ-62%. ТМЖП- 0, 9 см. ТЗСЛЖ- 1, 0 см. СДПЖ-25 мм.Hg.

Закл: Регургитация 1-2 ст. на МК.

Рентгенография ОГК от 08.01.14г: без особенности.

ЭФГДС от 31.01.14г: Хронический гастродуоденит рефлюкс эзофагит.

ЧП ЭхоКГ от 17.02.14г. Закл.: Ушко левого предсердия чиста.

Проведение РЧА изоляция устьев ЛВ вторым этапом после эхокардиографического контроля для исключения наличия тромба в ушке ЛП. Проведение РЧА в кавотрикуспидальной перешейки

вторым этапом после подготовки.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд. к.м.н.: Баимбетовым А.К.

20.02.14г. Осмотр после операции. вр: 13: 00

Жалобы при поступлении: головокружения, общая слабость.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

21.02.14г. Совместный осмотр с. зав. отделения РХИК Ормановым Б.К. вр: 08: 00

Жалобы при поступлении: общая слабость.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

22-23.02.14г. Выходные дни под наблюдением мед. персонала.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Дневник 18.02.14г. вр: 08: 00

Жалобы при поступлении: головокружения, общая слабость.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Дневник 19.02.14г. вр: 08: 00

Жалобы при поступлении: периодически возникающие сердцебиения с внезапным началом, головокружения, общая слабость.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

24.02.14г. Совместный осмотр с. зав. отделения РХИК Ормановым Б.К. вр: 08: 00

Жалобы при поступлении: на момент осмотра не предъявляет.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

• Выписывается в стабильном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова г. Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: 2799522, 727472 (209, 168)	Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрінің 2010 жылы 23карашадағ ы шілдедегі № 907 бұ йрығ ымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қ ужаттама
Ұ ымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 2775/777
Ф.И.О.	Илесова Адепкул
ДАТА РОЖДЕНИЯ	16.06.1948 г.р. (69л).
АДРЕС	ЮКО, р-н. Шардаринский, с. Жаушыкум, ул. Илесов, д. 15-1.
МЕСТО РАБОТЫ	Пенсионерка.
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	21.12.2015г.
ДАТА ВЫПИСКИ	29.12.2015г.
ДИАГНОЗ:	Нарушения ритма сердца по Персистирующая форма фибрилляция предсердии, тахисистолический вариант. Синдром тахи-бради. ХСН IIa. ФКIII. Артериальная гипертензия III ст., 4 риск.

Жалобы при поступлении: периодически возникающие сердцебиения с внезапным началом, чувство нехватки воздуха, головокружения, общая слабость.

Anamnesis morbi: Со слов пациентки считает себя больной в течении 2х лет. Пароксизмальные нарушения ритма в течении 2х месяцев беспокоит. Состоит на «Д» учете по песту жительства у кардиолога. Лекарство принимает регулярно: верашпирон, бритомар, конкор, ксарелто. В 2014 году консультирована аритмологом в ОКЦ, рекомендовано медикаментозное лечение. Ухудшение состояния больной с сентября 2015года, виде учащение приступов сердцебиения. Консультирована аритмологом ННЦХ им. А.Н. Сызганова, рекомендовано ЭФИ и РЧА. Госпитализирована, для проведения ЭФИ и РЧА аритмогенной зоны в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез не отягощен. Ранее кровь и препараты крови не переливалось. В 1990 году произведена операция – холецистэктомия. В 2010 году операция на глаз по поводу катаракты.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Группа крови от 21.12.15г: А (II) вторая, Rh (+) полож.

ОАК от 21.12.2015г: эр. – 6, 22 х 10¹²/л. (4, 0-5, 0), Нв- 170, 0 г/л (130, 0-160, 0), лейк-6, 3 х 10⁹/л. (4, 0-9, 0), СОЭ-18мм/ч (2-15). Т-2, С-50, Б-1, М-8, Л-39.

ОАМ от 21.12.15г: к-во 80, 0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1020, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-2-3, лейк-2-3.

Биохим. ан. крови от 21.12.2015г: о.белок–77, 3(66-87), креатинин-0, 08 ммоль/л, глюкоза-5, 8 ммоль/л (3, 05-6, 38), кальций-2, 2, калий-3, 9, натрий-146, АлТ–16, 3(0-41), АсТ-20, 2 (0-38), об. билирубин-16, 0, холестерин-4, 89 (3, 1-5, 2 ммоль/л).

Коагулограмма от 21.12.2015г: АЧТВ- 42 (28-42 сек), ПТВ.-33, 3, ПТИ-63(80-110%), МНО -1, 46 (1, 0-1, 4), ТВ- 20 (14-18 сек).

ИФА на гепатиты «В» и «С» 07.12.2015г: отр.

ИФА на ВИЧ от 07.12.15г: отр. №1517.

Микрореакция от 07.12.15г: отр.

ЭКГ от 21.12.2015г: Мерцание предсердий с ЧСС 112 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Гипертрофия левого желудочка.

ЭХОКГ от 21.12.15г: Аорта d- 3, 0 см, стенка уплотнена. ЛП-5, 5 см. ЛЖ КДО-167 мл. КСО-96 мл. УО-71 мл. ФВ-43%. ТМЖП- 1, 2 см. ТЗСЛЖ- 1, 0 см. СДПЖ-34 мм.Hg.

Закл: Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Недостаточность МК, рег 2-3ст. РИГ. 1 СТ. на ТК.

Рентгенография ОГК от 04.12.15г: без особенности.

ЭФГДС от 07.12.15г: Хронический гастродуоденит рефлюкс эзофагит.

Пациентка до операции осмотрена зав. отд. интервенционной кардиологии и аритмологии PhD Баимбетовым А.К. и рекомендовано криоаблация устьев легочных вен.

23.12.2015г. Операция: Криоаблация устьев легочных вен.