ФИО Шамина Светлана Александровна. Жалобы при поступлении:периодически возникающие сердцебиения с внезапным началом, чувство нехватки воздуха

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 25.07.1963г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 11.02.14г.

Жалобы при поступлении: периодически возникающие сердцебиения с внезапным началом, чувство нехватки воздуха, головокружения, общая слабость.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течении 2х лет. Пароксизмальные нарушения ритма в течении последнего года. Лечение принимает регулярно пропанорм 150мг 4таб в сутки. Последняя госпитализация в ОКЦ г.Талдыкорган в феврале 2014г. Осмотрен сотрудникам ННЦХ им.А.Н.Сызганова аритмологом д.м.н. Баимбетовым А.К. рекомендовано – ЭФИ, РЧА в условиях ННЦХ им.А.Н.Сызганова г.Алматы. Госпитализирована, для проведения ЭФИ и РЧА аритмогенной зоны в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: В 1971 году перенесла Гепатит «В», туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. В 2007 году произведена операция – люмботомия слева. Аллерогоанамнез не отягощен. Ранее кровь и препараты крови не переливалось.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Группа крови от 12.02.14г: О (I) первая, Rh (+) полож.

ОАК от 09.02.14г: эр. – 3, 3 х 10¹²/л. (4, 0-5, 0), Нв- 104, 8 г/л (130, 0-160, 0), лейк-7, 2 х 10⁹/л. (4, 0-9, 0), СОЭ-18мм/ч (2-15).

ОАМ от 09.02.14г: к-во 80, 0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1020, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-2-3, лейк-2-3.

Биохим. ан. крови от 09.02.14г: о.белок–57, 2(66-87), креатинин-52 ммоль/л, глюкоза-5, 9 ммоль/л (3, 05-6, 38), АлТ–14, 9(0-41), АсТ-16, 2 (0-38), об. билирубин-10, 8, холестерин-3, 51 (3, 1-5, 2 ммоль/л).

Коагулограмма от 09.02.14г: АЧТВ- 45, 0(28-42 сек), ПТВ.-33, 3, ПТИ-20, 3(80-110%), МНО -2, 63 (1, 0-1, 4), ТВ- 20, 7(14-18 сек).

ИФА на гепатиты «В» и «С» 09.01.14г: отр.

ИФА на ВИЧ от 13.01.1г: отр.

Микрореакция от 30.01.14г: отр.

ЭКГ от 11.02.14г: - Трепетание предсердий, Желуд. ЧСС-86 уд в мин. Отклонение ЭОС влево. Трепетание предсердий неправильной формы с частотой сокращение желудочков – 86 в мин.

ЭХОКГ от 12.02.14г: Аорта d- 3, 1 см, стенка уплотнена. ЛП-3, 7 см. ЛЖ КДО-146 мл. КСО-55 мл. УО-90 мл. ФВ-62%. ТМЖП- 0, 9 см. ТЗСЛЖ- 1, 0 см. СДПЖ-25 мм.Hg.

Закл: Регургитация 1-2 ст. на МК.

Рентгенография ОГК от 08.01.14г: без особенности.

ЭФГДС от 31.01.14г: Хронический гастродуоденит рефлюкс эзофагит.

ВЫСТАВЛЯЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Нарушение ритма по типу мерцательной аритмий, пароксизм мерцания-трепетания предсердий. ХСН 1. ФК 111. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия.