Акт проверки №_____

Администрация городского поселения «Город Жиздра» Административная комиссия

Акт проверки №_____

________________ «__»___________20__ г. ___ч. ___ мин.

(место составления)

(должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)

с участием ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(ФИО, должности, иные данные о лицах, участвующих в проверке)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

произвел проверку_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать вид и место расположения проверяемого объекта (территории)

В ходе проверки установлено В ходе проверки установлено: в нарушение правил благоустройства городского поселения «Город Жиздра» утвержденных решением Городской Думы городского поселения «Город Жиздра» от 18.01.2013г. №125 (в редакции от 26.11.2015 №27) п. 8.5.4.6

(кратко описать проверяемый объект (территорию) с указанием выявленных нарушений)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки применялась: _________________________________________ _____________________________________________________________________________

(указать примененные способы фиксации доказательств (фото-, видеозапись, виды применяемых технических средств))

Участники проверки: __________________________подпись__________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________подпись__________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________подпись__________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________подпись__________________________

(фамилия, инициалы)

К акту прилагаются: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(схемы, документы и т.д.)

Подпись лица, составившего акт__________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Администрация городского поселения «Город Жиздра» Административная комиссия

Акт проверки №_____

________________ «__»___________20__ г. ___ч. ___ мин.

(место составления)

(должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)

с участием ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(ФИО, должности, иные данные о лицах, участвующих в проверке)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

произвел проверку соблюдения правил благоустройства городского поселения «Город Жиздра», утвержденных Решением Городской Думы городского поселения «Город Жиздра» от 18.01.2013г. №125 (в редакции от 26.11.2015 №27)(далее -Правила)

по адресу: Калужская обл, г. Жиздра, ул. ________________________, д. _____

п. 8.5.4.6 указанных правил (Запрещается загромождение и засорение дворовых и прилегающих к ним территорий металлическим ломом, строительным и бытовым мусором, домашней утварью и другими материалами)

(указать вид и место расположения проверяемого объекта (территории)указать пункт нарушения)

В ходе проведения проверки соблюдения вышеуказанных Правил установлено:

в нарушение п.8.5.4.6 Правил,

по адресу: Калужская обл, г. Жиздра, ул. ________________________, д. _____

и на прилегающей территории к указанному земельному участку

15.04.2016 г. в ______ час. ____ мин установлен факт складирования строительныхматериалов, так же имеется мелкий строительный мусор (подтверждается приложенными к настоящему акту фотоматериалами)

что портит эстетический вид населенного пункта.

(кратко описать проверяемый объект (территорию) с указанием выявленных нарушений)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки применялась: _________________________________________ _____________________________________________________________________________

(указать примененные способы фиксации доказательств (фото-, видеозапись, виды применяемых технических средств))

Участники проверки: __________________________подпись__________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________подпись__________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________подпись__________________________

(фамилия, инициалы)

К акту прилагаются: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(схемы, документы и т.д.)

Подпись лица, составившего акт______________________________________ (фамилия, инициалы, подпись)