Класифікація гіпертрофічної кардіоміопатії.

1. З обструкцією:

1.1. з асиметричною гіпертрофією міжшлуночкової перетинки, в тому числі з обструкцією в спокої, з лабільною обструкцією, з латентною обструкцією;

1.2. з мезовентрикулярною обструкцією.

2. Без обструкції:

2.1. з асиметричною гіпертрофією міжшлуночкової перетинки;

2.2. верхівкова гіпертрофічна кардіоміопатія;

2.3. кардіоміопатія з гіпертрофією заднє-перетинкової і/або бокової стінки лівого шлуночка;

2.4. кардіоміопатія з симетричною (концентричною) гіпертрофією лівого шлуночка.

Варіанти асиметричної гіпертрофії міжшлуночкової перетинки (рис.): з дифузною гіпертрофією міжшлуночкової перетинки; з базальною гіпертрофією міжшлуноч­кової перетинки; з веретеноподібною гіпертрофією міжшлуночкової перетинки; з апікальною гіпертрофією міжшлуночкової перетинки; з право­шлуночковою гіпер­трофією (інфундибулярний стеноз легеневої артерії, право­шлу­ночкова ГКМП).

Поширеність. Результати епідеміологічного дослідження в Міннеаполісі (США) 4 111 осіб молодого віку (23-35 років) показали, що поширеність ГКМП складає 2 на 1000 осіб, причому у 6 із 7 хворих вона є асимптомною. При суцільному ЕхоКГ дослідженні 3607 чоловіків Рейкявіка встановлено, що 1, 1% із них хворіють на гіпертрофічну кардіоміопатію (U.Agnarsson, 1992).

Етіологія і патогенез. Найбільш доведеною є генетична концепція гіпертрофічної кардіоміопатії. Сімейний характер це захворювання носить у 54-67% випадків із спадкуванням за аутосомно-домінантним типом (B.Maron, 1984; S.Guaves, 1987). Ген, що відповідає за виникнення гіпертрофічної кардіоміопатії локалізується в 14-й хромосомі. Він кодує синтез ізоформи бета-важких ланцюгів міозина, тобто скоротливих білків, які утворюють товсті нитки саркомера. Бета-ланцюги міозина експресуються в основному у шлуночках (в передсердях локалізуються альфа-ланцюги міозина). Встановлені також ще два гени, “поломка” яких спричиняє виникнення гіпертрофічної кардіоміопатії. Це ген серцевого тропоніна та ген альфа-тропоміозина, які розташовані, відповідно, в 1-й і 15-й хромосомах. Зовсім нещодавно виявлено ще один ген на 11-й хромосомі, мутація якого також викликає розвиток гіпертрофічної кардіоміопатії. Він кодує синтез серцевої ізоформи білка С, який зв’язує міозин.

Отже, розвиток гіпертрофічної кардіоміопатії викликають мутації всіх чотирьох генів - того, що кодує синтез бета-важких ланцюгів міозина, гена серце­вого тропоніна Т, гена альфа-тропоміозина Т, гена альфа-тропоміозина і гена, що кодує синтез білка С, який зв’язує міозин. Це вказує на те, що гіпертрофічна кардіоміопатія характеризується значною генетичною гетерогенністю. Цілком реально, що число генів, “поломка” яких може викликати гіпертрофічну кардіоміопатію, в майбутньому буде збільшуватись.

Ідентифікація генних мутацій, відповідальних за виникнення гіпертрофічної кардіоміопатії має не лише наукове, але й клінічне значення. В майбутньому генетичний аналіз (проб крові) забезпечить ранню, доклінічну діагностику гіпертрофічної кардіоміопатії. З іншого боку, це забезпечить можливість етіопатогенетичного лікування цього захворювання, внаслідок чого може наступити повний зворотній розвиток гіпертрофії міокарда.

Разом з тим, тривалий час вважалось, що в основі патогенеза гіпертрофічної кардіоміопатії лежить патологічна адренергічна стимуляція серця. В подальшому ця концепція не підтвердилась.

Не отримала підтвердження й гіпотеза щодо порушення обміну кальцію. Вважалось, що “перевантаження” кардіоміоцитів кальцієм викликає затримку роз’єднання актоміозинових містків, а, значить, і розслаблення міокарда, що є важливим патофізіологічним механізмом гіпертрофічної кардіоміопатії.

Асиметричну гіпертрофію міжшлуночкової перетинки, пояснюють також порушенням її ембріогенезу. Новітні дослідження не підтвердили ймовірність і цієї гіпотези.

Найбільш поширеною сьогодні концепцією патогенеза гіпертрофічної кардіоміопатії є теорія щодо компенсаторного характера гіпертрофії міокарда у відповідь на порушення скоротливої здатності “дефектних” скоротливих білків, які утворюються внаслідок мутацій їх генів.

Патоморфологія. При огляді серця звертає на себе увагу значна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка при відсутності вад серця, ІХС, артеріальної гіпертензії тощо. Товщина стінки лівого шлуночка досягає 3-4, 5 см, при цьому вона найбільш виражена в області базальної частини міжшлуночкової перетинки. Останнє спричиняє звуження виносного тракту з лівого шлуночка на початку аорти (звідки стара назва - “гіпертрофічний субаортальний стеноз”). Критерієм асиметричної гіпертрофії міжшлуночкової перетинки є співвідношення її товщини та товщини задньої стінки лівого шлуночка, який при даному захворюванні перевищує 1, 3. Це патогномонічна ознака гіпертрофічної кардіоміопатії.

Разом з тим, у половини таких хворих є гіпертрофія не лише міжшлуночкової перетинки, але й передньо-перетинкової та верхівкової ділянок лівого шлуночка; зазвичай без змін залишаються лише заднє-базальні сегменти лівого шлуночка поблизу мітрального клапана. Розміри порожнини лівого шлуночка або не змінюються або ж зменшуються.

У ²/₃ хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію є більш-менш характерні зміни мітрального клапана: подовження стулок, збільшення їх площі без ознак пролабування. У багатьох хворих спостерігається вогнищеве ущільнення ендокарда в ділянці верхньої третини міжшлуночкової перетинки під аортальним клапаном (в місці контакта її зі стулкою мітрального клапана). Часто в процес залучається й правий шлуночок. При цьому потовщується зазвичай інфундибулярний відділ, нагадуюючи вроджену ваду серця - інфундибулярний стеноз легеневої артерії. При гістологічному дослідженні найбільш характерними ознаками гіпертрофічної кардіоміопатії є гіпертрофія кардіоміоцитів та їх вогнищева дезорганізація. При цьому діаметр м’язових волокон сягає 14-21 мкм (у окремих хворих - 100 мкм). Вони розташовуються у вигляді коротких жмутків, розділених пухкою сполучною тканиною. Фокальна дезорганізація кардіоміоцитів є другою патогномонічною гістологічною ознакою гіпертрофічної кардіоміопатії. Кардіоміоцити розташову­ються хаотично під кутом один до другого, без притаманної здоровій людині правильної взаємної орієнтації. Хаотична, вогнищева дезорганізація кардіоміоцитів має несприятливе прогностичне значення. У таких хворих часто спостерігається первинна електрична нестабільність серця. Важливо, що вогнище дезорганізації кардіоміоцитів займає третину площі міжшлуночкової перетинки і передньої стінки лівого шлуночка (у хворих на ІХС вона займає хіба що 1-2%).

Частою ознакою є також інтерстиціальний фіброз, заступний склероз, патологічні зміни дрібних коронарних артерій. При цьому слід пам’ятати, що ураження дрібних коронарних артерій ніколи не призводять до звуження їх просвіту більше, як на 50%. Морфогенез і патогенетичне значення цієї ознаки не з’ясовані.

Досить поширеними при гіпертрофічній кардіоміопатії є зміни провідної системи серця, особливо синусового та передсердно-шлуночкового вузлів і волокон жмутка Гіса. Цими змінами пояснюють схильність таких хворих до раптової смерті (внаслідок зупинки серця, фібриляції шлуночків).

Ультраструктурні зміни в кардіоміоцитах характеризуються мітохондріозом, збільшенням міжфібрилярних і інтрафібрилярних з’єднань, наявністю великих ядер неправильної форми, навколо яких є світлий “перинуклеарний німб”.

Різке збільшення кількості передсердних імпульсів у поєднанні з порушенням їх фізіологічної затримки в передсердно-шлуночковому вузлі створює реальну загрозу розвитку синкопальних станів і фібриляції шлуночків. Саме тому пароксизмальні суправентрикулярні порушення ритму у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію відносять до категорії потенційно летальних аритмій.

Аритмогенним субстратом є й описані вище вогнища дезорганізації кардіоміоцитів і фіброза, які створюють передумови для механізмів re-entry і підвищеного автоматизма ектопічних вогнищ. Шлуночкові екстрасистоли високих градацій (ІІІ-V класу за Lown) та шлуночкові тахікардії є прогностично несприятливими і вимагають постійного превентивного лікування.

Клініка. Клінічна картина гіпертрофічної кардіоміопатії поліморфна і зазвичай неспецифічна. До того ж у частини хворих вона перебігає безсимптомно. Хворіють частіше молоді чоловіки (до 25 років).

Основними скаргами є біль у грудній клітці, задишка, серцебиття, напади запаморочення, епізоди непритомності. Біль за грудиною типовий для стенокардії є у 30-40% таких хворих, він є наслідком ураження дрібних коронарних артерій. У більшості ж хворих біль носить атиповий характер – є тривалим ниючим або ж, навпаки, гострим колючим, який не усувається нітрогліцерином. Вираженість і характер болю не залежить від наявності або відсутності субаортальної обструкції.

Задишка – частіше виникає при фізичному навантаженні, хоча може спостерігатись і у спокої, особливо вночі (40-50%). Причиною її є застій крові у легенях внаслідок тривалої діастолічної дисфункції гіпертофованого лівого шлуночка.

Серцева астма і набряк легень – також є досить частими клінічними виявами цього захворювання. Вони зазвичай зумовлені порушеннями наповнення лівого шлуночка, що особливо є частим явищем при появі миготливої аритмії. На серцебиття та перебої в роботі серця скаржаться 50% хворих.

Запаморочення та синкопальні стани є у 10-40% хворих. Зазвичай вони зумовлені значним зниженням серцевого викиду за умови наявності субаортальної чи мезовентрикулярної обстукції, котра перешкоджає вигнанню крові з лівого шлуночка. Особливо це характерно у випадках фізичного чи емоційного стресу, гіперкатехоламінемії. В час нападів втрати свідомості спостерігається суттєве падіння АТ. При такій ситуації зникає систолічний шум, який раніше добре вислуховувався уздовж лівого краю грудини. Причинами синкопальних станів є елімінація порожнини лівого шлуночка і різке зменшення ударного викиду. Зв'язок запоморочень і синкопальних станів з фізичним навантаженням особливо характерний для обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії.

Клінічними ознаками обструкції виносного тракта лівого шлуночка є наступні.

1. Нерівномірний поштовхоподібний пульс (pulsus bifidus), який зумовлений швидким підйомом пульсової хвилі на початку систоли (коли ще немає обструкції) з подальшим раптовим спадом пульсової хвилі при розвитку субаортальної чи мезовентрикулярної обструкції (рис.) Отже, pulsus bifidus пов’язаний із змінами градієнта тиску у лівому шлуночку в різні періоди систоли.

2. Подвійний верхівковий поштовх. При цьому пальпаторно можна відчути окремо систолу лівого передсердя, а окремо систолу лівого шлуночка, що спричиняє сприйняття цієї “мелодії” як ритм галопа (лівопередсердний).

3. Потрійний верхівковий поштовх. Він обумовлюється відчуттям двох скорочень лівого шлуночка (до і після виникнення субаортальної обструкції) і систоли лівого передсердя.

4. Парадоксальне розщеплення II тону над легеневою артерією (зумовлене легеневою гіпертензією).

5. Пізній систолічний шум над верхівкою і у точці Боткіна. Він не зв’язаний з I тоном, прослуховується уздовж лівого краю грудини і проводиться у підкрильцеву ямку (деколи на основу серця). Причинами його є обструкція, яка виникає у лівому шлуночку в період мезосистоли, а також трансмітральна лівошлуночково-лівопередсердна регургітація. Цей шум посилюється в положеннях сидячи, стоячи, на видиху, в пробі Вальсальви, при прийомі нітрогліцерину, тобто за умов зменшення перед- і постнавантаження і зростання скоротливості міокарда. Більше того, при латентній обструкції ці маневри якраз і викликають появу систолічного шума. Інтенсивність систолічного шума у хворих на ГКМП зменшується на вдосі, при присіданні, стисненні ручного динамометра, тобто при підвищенні постнаван­таження.

Систолічний шум на верхівці серця можна вислухати й при мезовентрикулярній обструкції, однак при цьому не спостерігається pulsus bifidus і подвійний чи потрійний верхівковий поштовх.

Додаткові методи діагностики. Найбільш ранніми ознаками гіпертрофічної кардіоміопатії є зміни на ЕКГ, вони передують клінічним і навіть ЕхоКГ-ознакам цього захворювання. До них відносяться: зміни сегмента ST, інверсія зубця T, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, глибокі зубці Q, ознаки гіпертрофії і перевантаження лівого передсердя, блокада переднє-верхнього розгалуження лівої ніжки жмутка Гіса. Не характерна повна блокада ніжок жмутка Гіса. Рідко є ознаки гіпертрофії правого шлуночка. Патологічні зубці Q реєструються частіше у лівих грудних відведеннях (V_4-6), рідше у ІІ і ІІІ стандартних відведеннях. Їх пов’язують з передчасним збудженням основи міжшлуночкової перетинки або ж з кардіосклерозом (в тому числі і з постінфарктним) чи наслідком злиття декількох дрібних вогнищ фіброза, з останнім пов’язують “провал” зубця R у V_1-4.

Гігантські, глибиною понад 10 мм від’ємні зубці Т у грудних відведеннях характерні для верхівкової форми цього захворювання. Вони є наслідком порушення нормального вектора реполяризації внаслідок гіпертрофії дистальної частини міжшлуночкової перетинки або ж результатами ішемії міокарда чи дрібновогнищевого кардіосклероза. У третини хворих знаходять “P-mitrale” (наслідок гіпертрофії і перевантаження лівого передсердя, гіпердинамічне скорочення якого має компенсаторне значення в наповненні жорсткого лівого шлуночка). Рідше зустрічається “P-pulmonale”.

Холтерівське моніторування. Показане хворим з синкопальними станами, при наявності випадків раптової смерті в родині, а також тим хворим, у яких є клінічні і ЕКГ ознаки ішемії міокарда.

Ехокардіографія. Є важливим методом діагностики гіпертрофічної кардіоміопатії. Основною фенотипічною ЕхоКГ-ознакою цього захворювання є асиметрична гіпертрофія лівого шлуночка при відсутності захворювань, які могли б спричинити її розвиток. Класичним критерієм гіпертрофії лівого шлуночка є збільшення товщини міокарда лівого шлуночка до 15 мм і більше. Гіпертрофія міжшлуночкової перетинки при цьому захворюванні, як наводилось вище, може бути дифузною, базальною, веретеноподібною, апікальною або ж такою, що переходить на правий шлуночок. Важливою ЕхоКГ-ознакою гіпертрофічної кардіоміопатії є систолічний рух допереду передньої і/або задньої стулки мітрального клапана в середині систоли і їх дотик з міжшлуночковою перетинкою. Має значення також така ознака як середньосистолічне прикриття аортального клапана. Воно реєструється через 0, 14 с після відкриття аортального клапана. При підклапанному мембранному стенозі гирла аорти прикриття аортального клапана виникає значно раніше - через 0, 05с внаслідок фіксованого звуження шляху відтоку з лівого шлуночка із самого початку згнання. Симптом мітральної регургітації не є строго специфічною ознакою.

Величину систолічного градієнта найбільш повно характеризує доплер-ЕхоКГ. Вона дає можливість встановити наявність перешкоди до згнання крові з лівого шлуночка в аорту, її місцезнаходження (субаортально, мезовентрикулярно) та вираженість. Для цього проводиться безперервна доплер-ЕхоКГ (з використанням рівняння Бернулі за даними максимальної швидкості кровоплину перед перешкодою).

В діагностиці гіпертрофічної кардіоміопатії використовуються також радіонуклідна вентрикулографія, магнітно-резонансна томографія (“золотий стандарт” для оцінки поширеності і вираженості гіпертрофії міокарда), позитронно-емісійна томографія (використовується для оцінки регіонарної перфузії і метаболізму міокарда).

У випадках, коли клінічні та інструментальні методи не дають можливості встановити заключний діагноз - вдаються до ендоміокардіальної біопсії правого і/або лівого шлуночка.

Диференційний діагноз. Діагноз гіпертрофічної кардіоміопатії ставиться лише після виключення інших захворювань, які могли б спричинити гіпертрофію лівого шлуночка - ішемічну хворобу серця, гіпертензивну хворобу, вроджені і набуті вади серця, “спортивне серце”.

Ішемічна хвороба серця. В обох випадках (ІХС і ГКМП) можуть спостерігатись ангінозний біль в ділянці серця, задишка, порушення серцевого ритма, артеріальна гіпертензія, додаткові шуми в систолу, ішемічні зміни на ЕКГ. Систолічний шум при ІХС може бути зумовлений відносною недостатністю мітрального клапана (внаслідок дилатації мітрального кільця) або ж дисфункцією папілярних м’язів. Рідше він обумовлюється кальцинуючим стенозом гирла аорти типу Мекленберга.

Допомагає в диференційній діагностиці ІХС і ГКМП ЕхоКГ і доплер-ЕхоКГ. У випадку ІХС знаходять властиві їй сегментарні порушення скоротливості, збільшення КДО, зниження ФВ. Гіпертрофія лівого шлуночка при ІХС зазвичай є симетричною (концентричною), а при ГКМП частіше асиметричною (співвідношення ТМШП/ТЗСЛШ ³ 1, 3). При ІХС гіпертрофія міжшлуночкової перетинки носить гіперкінетичний, а при ГКМП - гіпо- чи акінетичний характер.

Підтверджує діагноз ГКМП доплер ЕхоКГ, яка дає можливість встановити субаортальний градієнт тиску в спокої, після провокаційних тестів тощо.

При відсутності доплер-ЕхоКГ єдиною можливістю виключити ІХС є рентгено-контрастна коронарографія.

Слід пам’ятати й те, що у осіб середнього і старечого віку, особливо у чоловіків, можливе поєднання обох захворювань - ІХС і ГКМП.

Гіпертензивна хвороба. У частини хворих ГКМП перебігає з підвищеним АТ. В таких випадках її необхідно диференціювати з гіпертензивною хворобою (гіпертензивною кардіоміопатією). В користь гіпертензивної хвороби свідчить значне і стійке підвищення АТ, наявність змін на очному дні, потовщення інтими і медії сонних артерій. При наявності субаортального градієнта тиску стає ясним діагноз обструктивної ГКМП. У випадку ж необструктивної ГКМП в користь останньої свідчать виражена асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перетинки (більше, ніж у 2 рази в порівнянні з ТЗСЛШ), а також наявність гіпертрофічної кардіоміопатії хоча б у одного з п’яти дорослих членів родини.

Обструктивну ГКМП з систолічним шумом слід диференціювати із недостатністю мітрального клапана, мембранозним підклапанним та клапанним аортальним стенозом, коарктацією аорти, дефектом міжшлуночкової перетинки.

Для мітральної недостатності ревматичного походження характерний ревматичний анамнез, пансистолічний характер шума, ЕхоКГ-ознаки фіброза мітрального клапана, збільшення розмірів лівого передсердя. На ГКМП вказує родинний анамнез захворювання, ангінозний біль в ділянці серця, наявність вогнищевих та ішемічних змін на ЕКГ. Підтверджує діагноз гіпертрофічної кардіоміопатії з обструкцією виносного шляху наявність субаортального градієнта тиску за даними доплер-ЕхоКГ.

Стеноз аортального клапана. Для обох захворювань характерні ангінозний біль, задишка, синкопальні стани, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, зміни сегмента ST і зубця T на ЕКГ, збільшення товщини міокарда лівого шлуночка на ЕхоКГ. Однак при стенозі аортального клапана систолічний шум добре проводиться на судини шиї, є рентгенологічні та ЕхоКГ-ознаки фіброза або кальциноза аортального клапана. Доплер-ЕхоКГ вказує, що градієнт систолічного тиску у випадку стенозу аортального клапана локалізується власне на рівні клапана.

Для коарктації аорти, як і для гіпертрофічної кардіоміопатії, характерні задишка, запаморочення, біль в ділянці серця, систолічний шум в прекордіальній ділянці, гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ та ЕхоКГ.

Однак при коарктації аорти спостерігається гіпертензія, гіперволемія і гіперциркуляція на верхній половині тулуба та гіпотензія, гіповолемія і гіпоциркуляція на нижній половині тулуба. Допомагають в диференційній діагностиці цих двох захворювань доплер-ЕхоКГ, магніто-резонансна томографія та рентгеноконтрастна аортографія.

Дефект міжшлуночкової перетинки (VSD). Ознаками, спільними з ГКМП є систолічний шум у ІІІ-ІV міжребер’ях біля лівого краю грудини і гіпертрофія лівого шлуночка. Проте для VSD характерні “серцевий горб”, систолічне дрижання в місці вислуховування шуму, його зв’язок з І тоном. Помітне збільшення дуги легеневої артерії на рентгенограмі грудної клітки. Діагноз підтверджує доплер-ЕхоКГ, магнітно-резонансна томографія.

До особливих форм ГКМП відносять верхівкову, мезовентри­кулярну і з переважним ураженням правого шлуночка.

Верхівкова або апікальна ГКМП відноситься до необструктивних кардіоміопатій з гігантськими від’ємними зубцями Т. При цьому найбільш вираженою є гіпертрофія апікальної третини міжшлуночкової перетинки, яка призводить до “елімінації” (“облітерації”) верхівкової частини порожнини лівого шлуночка наприкінці систоли. Товщина ж базальної частини міжшлуночкової перетинки не змінена, а градієнт систолічного тиску в лівому шлуночку як у спокої, так і при провокації відсутній. При секторальному ультразвуковому скануванні у випадку верхівкової ГКМП знаходять, що порожнина лівого шлуночка наприкінці діастоли набуває форми “червового туза ” (симптом H.Yamaguchi із співавторами, 1979). При цьому базальний відділ міжшлуночкової перетинки залишається тонким і не випинається у просвіт виносного шляху лівого шлуночка. Перебіг апікальної ГКМП зазвичай є доброякісним.

Мезовентрикулярна ГКМП характеризується тими ж клініко-функціональ­ними ознаками, що й обструктивна форма асиметричної гіпертрофії міжшлуноч­кової перетинки (біль у ділянці серця, задишка при фізичному навантаженні, запаморочення, неінтенсивний систолічний шум згнання на верхівці і в точці Боткіна). Діагноз мезовентрикулярної обструкції підтверджує градієнт систолічного тиску між верхівкою лівого шлуночка і його виносним шляхом. Для мезовентрикулярної обструкції характерно підвищення систолічного тиску в ділянці верхівки лівого шлуночка в порівнянні з тиском на шляхах припливу і відпливу. У випадку субаортальної обструкції рівень тиску в порожнині верхівки і шляху припливу однаковий і перевищує його величину на шляху відпливу.

Гіпертрофічна кардіоміопатія з переважним ураженням правого шлуночка - спостерігається відносно нечасто, хоч клінічні вияви її менш виражені, ніж це є при ураженні лівого шлуночка. При цьому спостерігається потовщення середньої третини міжшлуночкової перетинки і папілярних м’язів, аналогічно описаній вище мезовентрикулярній обструкції лівого шлуночка. Причиною цієї патології може також бути гіпертрофія crista supraventricularis. Збільшення маси правого шлуночка і зменшення його об’єму призводить до порушення наповнення і діастолічної функції серця. Клінічно вона проявляється ознаками правошлуночкової недостатності, систолічним шумом вигнання (в ІІІ-IV міжребер’ях справа від грудини), ЕКГ-ознаками гіпертрофії і систолічного перевантаження правого шлуночка і правого передсердя. Уточнити цей діагноз можна лише з допомогою катетеризації серця і визначення градієнта систолічного тиску у виносному тракті правого шлуночка.

Лікування. В лікуванні хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію мають значення насамперед загальні заходи. Серед них - це перш за все повна заборона занять спортом і обмеження значних фізичних навантажень в побуті і за місцем праці. Для попередження інфекційного ендокардита рекомендується антибіотико­профілактика.

Основу ж медикаментозного лікування хворих на гіпертрофічну кардіоміо­патію складають бета-адреноблокатори і антагоністи кальцію.

Терапевтичний ефект бета-адреноблокаторів зв’язаний із зменшенням потреби міокарда в кисні за рахунок зменшення сили, швидкості і частоти серцевих скорочень, а також зниження АТ без порушення коронарного кровоплину. У випадку необструктивної ГКМП такий ефект є менш вираженим, ніж при обструктивній формі цього захворювання. Бета-адреноблокатори попереджують виникнення субаортального градієнта тиску на висоті фізичного навантаження, емоційної напруги та при інших станах, коли спостерігається підвищення активності симпатико-адреналової системи.

Разом з тим, під впливом бета-адреноблокаторів не спостерігається регресії гіпертрофії лівого шлуночка і збільшення виживалості хворих, навіть при тривалому (10-20 років) прийомі високих доз (700-800 мг/добу пропранолола). Не попереджує монотерапія бета-адреноблокаторами й раптову смерть внаслідок фібриляції шлуночків. З іншого боку, доведено, що бета-адреноблокатори показані при гіпертрофічній кардіоміопатії у пацієнтів молодого віку, а також тим, які мають сімейний анамнез щодо раптової смерті. Лікування починають з малих доз пропранолола – 20 мг 3-4 рази на день. Цю дозу поступово збільшують до максимальної, але такої, яку хворий переносить задовільно, а частота серцевих скорочень у спокої стає рівною 50-55 уд/хв. Зазвичай такий ефект досягають при застосуванні 300-400 мг пропранололу на добу. Добові дози менше 300 мг рідко є ефективними.

Необхідно пам’ятати, що при блокаді більше 90% адренорецепторів (а саме в цьому випадку є терапевтичний ефект) можуть спостерігатись виражена загальна слабість і запаморочення. У таких ситуаціях доза пропранололу мусить бути знижена. Відтак, при застосуванні таких великих доз втрачається кардіоселективність, що слід враховувати при застосуванні кардіоселективних бета-адреноблокаторів (атенололу, метпрололу).

З антагоністів кальцію препаратом вибору є верапаміл (ізоптин, фіноптин). Він дає змогу досягти терапевтичного ефекта у 65-80% хворих. Ознаками ефективності верапамілу є зменшення ангінозного болю, задишки, втоми при фізичних навантаженнях. Ефект спостерігається при обох формах ГКМП - необструктивній і обструктивній. Зазвичай, верапаміл дає добрий терапевтичний ефект в добовій дозі 360 мг.

В основі клінічного ефекта верапаміла лежить його здатність істотно поліпшувати діастолічну функцію лівого шлуночка. Такий його ефект є результатом зменшення в цитоплазмі кардіоміоцитів іонів Ca⁺⁺ і збільшення швидкості розслаблення гіпертрофованого міокарда. Під впливом верапаміла зменшується ішемія гіпертрофованого міокарда внаслідок коронародилатації і зниження його потреби в кисні. Верапаміл зменшує також вираженість субаортальної обструкції у спокої. В той же час обструкцію при навантаженнях (фізичних, емоційних) краще зменшує пропранолол. Лікування верапамілом починають з 20-40 мг 3 рази на день з поступовим збільшенням її кожні 2-3 дні до зниження частоти серцевих скорочень у спокої до 50-60 за 1 хв. Клінічний ефект настає зазвичай при добовій дозі 240 мг верапаміла. Для регресії гіпертрофії лівого шлуночка добову дозу верапаміла при задовільній переносимості збільшують до 480-720 мг на добу. Тривалість лікування – 2-5 років безперервного прийому препарата. Тривалий прийом верапаміла, однак, не попереджує раптову смерть і не поліпшує прогноз.

До ускладнень лікування верапамілом відносять від’ємний його вплив на електрофізіологічні властивості міокарда, внаслідок чого можливі: синусова брадикардія, “відмови синусового вузла”, передсердно-шлуночкова блокада ІІ ступеня типу Мобітц І-ІІ, ізоритмічна дисоціація тощо. Втрата так званого “передсердного додатку” призводить до зменшення наповнення лівого шлуночка, що може спричинити ортостатичну гіпотензію і збільшення внутрішньо­шлуночкового градієнта тиску. Відомі й від’ємні гемодинамічні ефекти верапаміла, які можуть проявитись набряком легень, кардіогенним шоком. До інших, нефатальних небажаних ефектів верапаміла, відносяться вперті закрепи, нудота, блювання тощо.

Місце антагоністів кальцію дигідропіридонового ряда (ніфедипіни) і дилтіазема в лікуванні гіпертрофічної кардіоміопатії остаточно не визначене.

В той же час, в якості високоефективного засобу при гіпертрофічній кардіоміопатії зарекомендував себе аміодарон (кордарон). Окрім антиаритмічного ефекта кордарон сприяє зменшенню ангінозного болю, задишки, запаморочення, умлівань.

Кордарон завдяки своїм антиаритмічним властивостям здатний попереджу­вати раптову смерть і поліпшувати прогноз цього захворювання. При добрій переносимості лікування кордароном починають з дози 1200 мг на добу упродовж 7 днів, відтак – 800 мг на добу упродовж 7 днів, потім – 600 мг на добу упродовж наступних 7 днів з переходом в подальшому на підтримуючу дозу – 200 мг на добу і менше. Деякі клініцисти починають лікування з менших доз кордарону – 600 мг на добу 7 днів, 400 мг на добу наступних 7 днів і 200 мг на добу, починаючи з третього тижня лікування.

До небажаних ефектів лікування кордароном відносяться: зміни з боку центральної нервової системи (розлади сна, тремор, головний біль), фоточутливість шкіри, диспепсичний синдром, гепатит, фіброзуючий альвеоліт, порушення функції щитовидної залози.

Іноді для попередження небажаних ефектів кордарон застосовують в поєднанні з малими дозами пропранолола. В той же час, не слід поєднувати кордарон з верапамілом, бо обидва ці препарати пригнічують функцію синусового і атріовентрикулярного вузлів.

Новою сторінкою в лікуванні хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію є хірургічне лікування.

Методи хірургічного лікування обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії включають черезаортальну вентрикуломіотомію, міоектомію через аортальний, шлуночковий або передсердний доступи, протезування мітрального клапана (W.Bigelow, 1966; A.Morrow, 1960; T.Agnew, 1977; E.Gembitsky, 1976; D.Cooley, 1973).

В якості альтернативи цим методам тепер вивчається ефективність локальної катетерної деструкції гіпертрофованої частини міжшлуночкової перетинки шляхом селективного внутрішньокоронарного введення чистого спирту, який викликає обмежений інфаркт перетинки.

Основними причинами незадовільних результатів хірургічного лікування таких хворих є раптова смерть і застійна серцева недостатність.

Не отримано належного клінічного ефекту від застосування послідовної двокамерної електрокардіостимуляції (послідовно правого передсердя і верхівки правого шлуночка).

У випадках термінальної застійної серцевої недостатності внаслідок ГКМП вдаються до трансплантації серця.

В перспективі з метою лікування хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію розробляються методи генної терапії, які, треба надіятись, відкриють можливість повного виліковування таких хворих.

Рестриктивна кардіоміопатія. Рестриктивна кардіоміопатія (РКМП) - це порівняно рідке захворювання міокарда із залученням ендокарда. Воно характеризується порушенням наповнення одного або обох шлуночків із зменшенням їх діастолічного об’єму при збереженні товщини стінок. При цьому після короткого періода швидкого наповнення шлуночків у протодіастолу, подальше поступлення крові в шлуночки припиняється. Скоротливість (фракція викиду) зазвичай збережена, особливо на ранніх етапах захворювання. Порушення належного діастолічного розслаблення шлуночків є наслідком поширеного інтерстиціального фіброза.

Рестриктивна кардіоміопатія може бути ідіопатичною і зумовленою інфільтративними системними захворюваннями (амілоїдоз, гемохроматоз, саркоїдоз).

До ідіопатичної РКМП відносять дві нозолочічні форми – фібропластичний парієтальний еозинофільний ендоміокардит Лефлера-ІІ (ендоміокардіальна хвороба) і ендоміокардіальний фіброз.

Причина фібропластичного парієтального еозинофільного ендоміокардита Лефлера-ІІ невідома. Є повідомлення щодо його зв’язку з різними інфекційними агентами (паразитами), яке, однак, не підтвердилось. В патогенезі захворювання ключеве значення надають еозинофілам, які внаслідок своєї морфологічної і функціональної неповноцінності легко піддаються дегрануляції. Білки, які при цьому звільняються, викликають пошкодження ендокарда. В міокарді ж відбувається нагромадження еозинофілів, де вони шляхом екзоцитоза виділяють кардіотоксичний вміст своїх зерняток (гранул).

Оскільки роль еозинофілів у розвитку запальної реакції в ендо- і міокарді є твердо встановленим фактом, фібропластичний ендоміокардит Лефлера II можна розглядати як результат захворювання системи крові нез’ясованої етіології. При цьому виникнення захворювання зумовлене збільшенням власне дегранульованих форм еозинофілів, а не їх загальної кількості.

В патологічний процес частіше залучається лівий шлуночок, хоч може бути й ізольоване ураження правого шлуночка або ж і обох шлуночків. Характерне різке потовщення ендокарда, переважно на шляхах припливу крові і в ділянці верхівки серця з пристінковим тромбоутворенням.

Порожнина шлуночка (шлуночків) зменшується (звідси стара назва цього захворювання – “облітеративна кардіоміопатія”). При цьому швидко розвивається фіброз атріовентрикулярних клапанів та папілярних м’язів, внаслідок чого розвивається мітральна і трикуспідальна недостатність.

Морфологічно розрізняють три стадії захворювання: І – некротичну, ІІ – тромботичну, і ІІІ – стадію фіброза. Вони можуть або послідовно переходити одна в одну, або ж існувати одночасно.

Клініка. Зазвичай ендоміокардіальна хвороба починається із системних ознак – лихоманки, схуднення, кашлю і висипу на шкірі. Часто вже на початку захворювання при рентгенологічному дослідженні виявляють пульмоніт з інфільтративними змінами легень.

Найбільш поширеною ознакою є рецидивуючі тромбоемболії в мозкові артерії. Причиною їх є гіперкоагуляція крові під впливом катіонних білків. Спостерігаються також полінейропатія та енцефалопатія (результат вивільнення з дегранульованих еозинофілів нейротоксина).

Поступово на перший план в клінічній картині випливають ознаки хронічної застійної серцевої недостатності на фоні стійкої гіпереозинофілії (80-90%), помірної анемії і неспецифічних запальних зсувів у крові. ЕхоКГ вказує на вальвуліт атріовентрикулярних клапанів (або ж одного – мітрального чи трикуспідального), який нагадує вегетації при інфекційному ендокардиті.

Половина хворих вмирає упродовж 2 ^х років після появи перших ознак захворювання. Основною причиною смерті є серцева недостатність, що прогресує, а також дихальна, ниркова та печінкова недостатності.

Лікування. Патогенетично обгрунтованим є застосування глюкокорти­костероїдів, зокрема, преднізолону (1 мг/кг маси тіла, всередину) в поєднанні із цитостатичними імуносупресантами. Із цитостатиків найбільш ефективною є гідроксисечовина (500 мг на добу, всередину). Ці препарати дають можливість трохи поліпшити перебіг цього захворювання. Після досягнення клінічного ефекта (позитивна динаміка ознак серцевої недостатності) переходять на тривалий прийом підтримуючих доз (10 мг преднізолона на добу).

У випадках вираженого фіброза вдаються до хірургічного лікування – ендокардектомії з пластикою або протезуванням атріовентрикулярних клапанів.

Ендоміокардіальний фіброз. Це захворювання дуже поширене у тропічній Африці (Уганда, Нігерія). Південних регіонах Індії, Шрі-Ланки. Бразилії, Колумбії. Частіше це захворювання розвивається у осіб з низьким соціально-економічним положенням, які страждають від недостатку харчування. У мешканців Західної Європи і США ендоміокардіальний фіброз частіше зустрічається у мігрантів з тропічних країн і у тих, що довго там проживали. В Європі є випадки ендоміокардіального фіброза після хіміотерапії злоякісних пухлин.

Етіологія ендоміокардіального фіброза невідома. Зв’зок даного захворювання з дефіцитом вітаміну Е, вірусною та паразитарною інфекцією впевнено не доведений. Це ж стосується багатого на серотонін подорожника, годування яким морських свинок призводить до ураження ендокарда, подібного до ендоміокар­діального фіброза у людей. Доведено, що токсичний вплив серотоніна на ендокард зростає при дефіциті триптофана, що часто має місце при нестачі в харчовому раціоні білків.

Є повідомлення про можливість виникнення цього захворювання при споживанні маніоки, в якій є багато вітаміну Д, котрий може викликати кальциноз і фіброз ендо- і міокарда, а також монацитів, які можуть бути у плодах різних тропічних овочів. В ендоміокардіальних біоптатах таких хворих знаходять зниження вмісту магнію при одночасному збільшенні торію і церію. Останній, як відомо, стимулює синтез колагена фібробластами серця.

Разом з тим, єдиної думки щодо етіології ендоміокардіального фіброзу не існує. Не встановлений й патогенез цього захворювання, проте обговорюються декілька можливих механізмів: 1) пошкодження кардіоміоцитів активованими еозинофілами викликає фіброз ендо-, міокарда; 2) дефіцит магнію викликає пошкодження мікроциркуляторного русла, що супроводжується виходом з нього торія і церія, які стимулюють проліферацію фібробластів; 3) секреція ендотелієм міокарда (під впливом серотоніна) факторів роста, які стимулюють проліферацію фібробластів і розвиток інтерстиціального фіброза ендо-, міокарда.

Клініка. Ендоміокардіальний фіброз має подібну клінічну картину до фібропластичного парієтального ендокардита Лефлера II, однак з більш поступовим розвитком застійної серцевої недостатності в дебюті захворювання і відсутністю системних проявів.

Еозинофілія при ендоміокардіальному фіброзі не досягає такого рівня, який є при фібропластичному парієтальному ендокардиті Лефлера.

Діагноз ендоміокардіального фіброза ставиться на підставі клінічних, гемодинамічних ознак рестрикції за умови виключення інших причин, які могли б спричинити її. Насамперед виключають констриктивний перикардит, системні та інфільтративні захворювання міокарда та ендоміокардіальну хворобу Лефлера. Має значення й факт проживання хворого в одній з тропічних країн, де це захворювання є поширеним.

Лікування ендоміокардільного фіброза симптоматичне і включає медикамен­тозну терапію діастолічної серцевої недостатності. Застосовується й хірургічне лікування – ендокардектомія з (при наявності показань) протезуванням або пластикою клапанів серця.

Аритмогенна правошлуночква кардіоміопатія. Аритмогенна правошлуноч­кова кардіоміопатія – це рідке захворювання, яке характеризується прогресуючим заміщенням міокарда правого шлуночка жировою і сполучною тканиною. По суті – це дисплазія правого шлуночка. При цьому процес може переходити на лівий шлуночок, але не на міжшлуночкову перетинку.

Етіологія – не відома. Захворювання носить сімейний характер з аутосомно-домінантним типом спадкування. Описані також випадки аутосомно-рецесивного спадкування.

Довгий час вважалось, що аритмогенна правошлуночкова кардіоміопатія є наслідком неспецифічного міокардита. Тепер вважається, що це два різних захворювання. В окремих хворих міокардит може накладатись на кардіоміопатію.

Патоморфологія. Макроскопічно правий шлуночок дилатований, стоншений і покритий жировою тканиною. Часто виявляється аневризма правого шлуночка – дистальніше трикуспідального клапана і в ділянці верхівки.

Гістологічно знаходять, що епікард і середні пласти міокарда заміщені жиром та інтерстиціальним фіброзом. При цьому відмічаються лише окремі острівці м’язових волокон, які оточені сполучною тканиною. На пізніх стадіях спостері­гається злиття окремих вогнищ, що нагадує дифузне ураження правого шлуночка.

Клініка. Захворювання проявляється у підлітковому та юнацькому віці. Типовими є скарги на запаморочення, умлівання, перебої в роботі серця. Першою ознакою хвороби може бути раптова смерть внаслідок зупинки кровоплину, пароксизмальної шлуночкової тахікардії. Причиною шлуночкової пароксизмальної тахікардії та фібриляції шлуночків зазвичай є механізм re-entry, морфологічним субстратом якого є острівці жирового переродження міокарда та інтерстиціального фіброза. На пізніх стадіях захворювання з’являються ознаки застійної серцевої недостатності (особливо при “накладанні” на кардіоміопатію міокардита).

Діагностика. На ЕКГ часто знаходять від’ємні зубці Т у V_1-3, рідше у V₄. Тривалість комплекса QRS у правих грудних відведеннях перевищує 0, 11 сек при нормальній тривалості у V₆. Така “більш як повна” блокада правої ніжки жмутка Гіса зумовлена супутньою парієтальною блокадою провідної системи правого шлуночка.

Характерні для цього захворювання різноманітні шлуночкові аритмії, аж до стійкої шлуночкової тахікардії, при якій шлуночкові комплекси мають вигляд блокади лівої ніжки жмутка Гіса, а електрична вісь відхиляється або вправо, або вліво. Часто у таких хворих знаходять так звані пізні шлуночкові потенціали. Рідше зустрічаються суправентрикулярні аритмії – екстрасистолія, тремтіння й фібриляція передсердь.

З допомогою ЕхоКГ знаходять дилатацію правого шлуночка, скорочення якого носить асинергічний характер.

Діагноз підтверджують з допомогою радіонуклідної вентрикулографії, сцинтиграфії міокарда, магнітно-резонансної томографії, рентгенконтрастної вентрикулографії (“золотий стандарт” діагностики аритмогенної правошлуночкової кардіоміопатії).

Лікування передбачає усунення і попередження аритмій, ознак застійної серцевої недостатності.

Із засобів медикаментозної терапії найбільш ефективні соталол, флекаїнід, кордарон у загальноприйнятих дозах. У важких випадках вдаються до комбінації препаратів, наприклад, кордарона з бета-адреноблокаторами або кордарона з флекаїнідом або ж флекаїніда з бета-адреноблокаторами. При цьому треба враховувати переносимість таких препаратів, їх можливі небажані ефекти. У рефрактерних випадках вдаються до імплантації автоматичного дефібрилятора-кардіовертера або радіочастотної катетерної аблації аритмогенної зони. У випадках брадикардії на фоні антиаритмічної терапії застосовують імплантацію штучного водія ритма серця.

У окремих хворих, коли вперто продовжуються шлуночкові аритмії, особливо у поєднанні з дисфункцією лівого шлуночка, вдаються до хірургічного лікування – вентрикулотомії, яка перериває циркуляцію хвилі збудження у правому шлуночку.

При лікуванні застійної серцевої недостатності у таких хворих, крім загальноприйнятих засобів, застосовують карведілол та інгібітори АПФ.