Міокардити.

Раніше під міокардитом розуміли захворювання, яке має інфекційний початок, характеризується наявністю запалення міокарда і супроводжується гострими судинними розладами. За сучасними уявленнями, під міокардитом розуміють ураження серцевого м'яза запального характеру, зумовлене безпосереднім або ж опосередкованим через імунні механізми впливом інфекції, паразитарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних факторів, метаболічних розладів, а також таке, що виникає при алергічних, аутоімунних захворюваннях і трансплантації серця. Слід мати на увазі, що перифокальне демаркаційне запалення довкола зони інфаркта міокарда, пухлинних метастазів, травматичних пошкоджень міокарда не входить у поняття “міокардит”, оскільки не є міокардитом в нозологічному плані.

Етіологія. Довгий час виникнення міокардиту пов'язували з хронічною стрептококовою інфекцією, яка локалізується в мигдаликах (тонзилогенні міокар­дити) або інших вогнищах хронічної інфекції. Тепер вважається, що провідна роль у виникненні міокардита належить вірусам (Коксакі, групи А, В, ЕСНО; грипу А, В; поліомієліту; ентеровірусам, цитомегаловірусу, вірусам герпесу простого I, II типів). Допускається можливість тривалої персистенції віруса в тканині міокарда з подальшою їх активацією під впливом різних факторів, які знижують опірність організму. З мікробних збудників міокардит може викликати дифтерійна паличка, гриби (роль останніх зросла в зв'язку з широким застосуванням антибіотиків, глюкокортикостероїдів, імуносупресантів). З неінфекційних етіологічних чинників, здатних викликати міокардит, найбільше значенння мають антибіотики, сульфаніламіди, анальгін, амідопірин, новокаїн, лікувальні сироватки та вакцини, токсичні хімічні речовини, деякі фізичні агенти (перегрівання, голодування, інтоксикації при опіках, вплив великих доз радіонуклідів – променеві міокардити).

Патогенез. Особливістю вірусних міокардитів є факт прямого проникнення віруса в кардіоміоцити з подальшою реплікацією і цитотоксичним ефектом аж до лізування клітини. Останнє може відбуватися й опосередковано через гуморальні та клітинні реакції в міокарді. Кардіотропний вірус як тригерний чинник індукує початкове пошкодження міокарда, яке викликає інфільтрацію мононуклеарними клітинами. Великою при цьому є роль спадковості.

Хворі, які швидко видужують від міокардиту без яких-небудь наслідків, очевидно, мають відповідний генетичний фактор (механізм), який забезпечує швидку відповідь шляхом утворення віруснейтралізуючих антитіл, відповідної реакції з боку натуральних кіллерних клітин (NK), цитотоксичної відповіді Т-клітин тощо. У випадках миттєвого міокардиту вірусне пошкодження є первинним і домінуючим. При гострому і хронічному активному міокардитах клони імунних клітин активуються проти власних протеїнів, оскільки віруси глибоко порушують внутрішньоклітинний білковий обмін.

У разі інфекційних міокардитів (туберкульозний, сифілітичний, черевно­тифозний) імунний компонент запалення особливо виражений (поширена лімфогіс­тіо­цитарна інфільтрація міжм'язової строми, грануломатозні утворення). Інфекційно-токсичні міокардити (дифтерія, скарлатина) відрізняються важкістю перебігу, що зумовлено впливом токсину, який пошкоджує ферментні системи м'язових клітин, інгібує синтез білка, викликає аутоімунне ураження різних відділів міокарда.

При алергічних міокардитах відбувається утворення комплексів антиген-антитіло, під впливом яких активуються ферменти, виділяється велика кільість біологічно активних речовин (TNFα, інтерлейкіни IL-2, IL-6, IL-8, гістамін, серото­нін, гепарин, ацетилхолін, брадикінін), які викликають пошкодження судин­ного мікроциркуляторного русла.

Класифікація. Провідний український терапевт О.Й.Грицюк та його школа (В.З.Нетяженко) рекомендують дотримуватись наступної класифікації міокардитів.

І. За етіологічною ознакою: а) ревматичні; б) неревматичні (з вказанням етіологічного агента - віруси, бактерії, гриби, рикетсії, токсини і алергени різного походження).

ІІ. За патогенетичною ознакою:

1. Первинно-інфекційні: а) інфекційно-токсичні, б) інфекційно-септичні;

2. Інфекційно-алергічні;

3. Токсико-алергічні;

4. Ідіопатичний міокардит Фідлера (найбільш важка форма інфекційно-алергічного або токсико-алергічного міокардита).

ІІІ. За патоморфологічною ознакою:

1. В залежності від переважного ураження паренхіми чи строми – паренхіма­тозний та інтерстиціальний міокардит.

2. В залежності від поширеності патологічного процесу – вогнищевий, дифуз­ний міокардит.

3. В залежності від характеру запальної реакції: альтеративний, ексудативний, продуктивний, змішаний.

4. В залежності від специфічної морфологічної картини: специфічний (ревма­тич­ний – ревмокардит) і неспецифічний міокардити.

5. В залежності від поширеності запальної реакції на структури, які прилягають до міокарда: ізольований, поєднаний з ендо- або перикардитом.

Класифікація міокардитів, прийнята VI Національним Конгресом кардіологів (2000).

I. Гострий.

а) з установленою етіологією (інфекційні, бактеріальні, вірусні, паразитарні, при інших хворобах); б) неуточненої етіології.

II. Хронічний неуточнений.

III. Міокардіофіброз.

IV. Поширеність:

а) ізольований (вогнищевий) і б) дифузний

V. Перебіг: легкий, середній, тяжкий.

VI. Клінічні варіанти: аритмія, порушення реполяризації, кардіалгія тощо.

VII. Серцева недостатність (СН 0-III ст.)

Клініка. Основними клінічними ознаками міокардиту є: біль в ділянці серця (типу кардіалгії або стенокардії, можливий і змішаний характер болю); задишка (постійна, виснажлива); серцебиття; характерні також часті колаптоїдні стани, епізоди непритомності; швидка втомлюваність, кволість. При огляді звертає на себе увагу блідість шкіри, при аускультації – послаблений І тон на верхівці; там же систолічний шум (м'який, в протосистолі на ранніх етапах і виражений на пізніх стадіях, коли є дилатація лівого шлуночка). Патогномонічною ознакою є протодіастолічний ритм галопу (лівосерцевий, правосерцевий). Часто вислуховується шум тертя перикарду або плевроперикардіальні шуми (у випадках міоперикардиту). Для міокардиту Фідлера, дифтерійного та важких інфекційно-алергічних, інфекційно-токсичних чи інфекційно-септичних міокардитів характерним є збільшення розмірів і маси серця. Зазвичай спостерігається прогресування серцевої недостатності (набряково-асцитичний синдром).

ЕКГ-ознаками міокардитів є блокада ніжок жмутка Гіса, порушення серцевого ритму – шлуночкові екстрасистолії, тахікардії, інфарктоподібні зміни (зміщення сегменту ST, інверсія або реверсія зубця Т), порушення АВ-провідності. ЕхоКГ-ознаки: потовщення стінок, збільшення індексу маси міокарда, дилатація порожнин, зниження фракції викиду (£ 40%).

Особливостями інфекційно-алергічного міокардиту є зв'язок захворювання з вогнищевою інфекцією: підчас грипу, аденовірусної інфекції з'являються ознаки кардиту, передусім біль у ділянці серця типу кардіалгії, стенокардії або змішаного характеру. Характерна суб'єктивно-об'єктивна дисоціація: при наявності скарг на виражений больовий синдром лікар знаходить дуже мало об'єктивних ознак ураження серця (деяке послаблення тонів, м'який систолічний шум на верхівці) та клініко-лабораторна дисоціація: при очевидному зв'язку з інфекцією і вираженим болем в ділянці серця в загальному аналізі крові зміни можуть бути мінімальними, а проби на активність запального процесу – лише слабо позитивними. Відсутній ефект ацетилсаліцилової кислоти (вона ефективна лише, якщо міокардит є ревматичного походження); не дивлячись на численні рецидиви захворювання лікар не знаходить даних за ваду серця (на відміну від первинного ревмокардиту, для якого це характерно через 1, 5-2 місяці).

Характерними ознаками ідіопатичного міокардиту Фідлера є: кардіомегалія (з відносною недостатністю мітрального і/або трикуспідального клапанів) в поєднанні з артеріальною гіпотензією; протодіастолічний ритм галопу (ознака глибоких морфологічних змін з боку шлуночків, які призводять до того, що стінки їх втрачають пружність, еластичність); мінливість (непостійність) порушень ритму і провідності (день від дня міняються різні види аритмій, що вказує на прогресування морфологічних змін, поширення “полей спустошення” на все нові ділянки міокарда); рефрактерна до серцевих глікозидів серцева недостатність і тромбоембо­лічні ускладнення.

Розрізняють сім клінічних варіантів перебігу ідіопатичного міокардиту Фідлера (за домінуючим синдромом): асистолічний (миттєвий варіант, який закінчується летально); аритмічний (непостійність одного виду аритмій); тромбоемболічний (рецидивуюча ТЕЛА); псевдокоронарний (нагадує клініку гострого інфаркта міокарда, часто супроводиться типовими для ІМ змінами ЕКГ); астматичний (клініка серцевої астми); декомпенсаційний (швидко наростають, прогресують ознаки серцевої недостатності); змішаний (є ознаки кількох варіантів, зустрічається найчастіше).

Лікування міокардитів. Основними в лікуванні міокардитів є принципи послідовності і комплексності. Принцип послідовності передбачає своєчасне застосування протизапальної та антибактеріальної терапії, оцінку ефективності лікування і своєчасну його корекцію, тривале медикаментозне лікування. Етапність лікування: кардіологічний стаціонар→ реабілітаційне відділення санаторію→ поліклініка.

Принцип комплексності полягає у призначенні протизапальної (нестероїдні протизапальні середники, глюкокортикостероїди) й антибіотикотерапії (інфекційні міокардити); антигістамінних препаратів (Н₁-блокатори гістаміну), інгібіторів протеаз, антикінінових засобів; засобів для подолання серцевої недостатності, порушень ритму і провідності; антикоагулянтної і дезагрегантної терапії (показана при серцевій неостатності, тромбоемболічному варіанті міокардиту, але протипока­зана за наявності перикардиту).

Протизапальна терапія міокардитів. Головними принципами її є: зменшення проникності капілярів, обмеження ексудації в зону запального процесу; cтабілізація лізосомальних мембран, попередження виходу лізосомальних гідролаз, здатних пошкоджувати тканини; гальмування вироблення макроергічних сполук (АТФ) в процесах окисного і гліколітичного фосфорилювання (запалення дуже чутливе до нестачі енергії, зменшення утворення АТФ призводить до пригнічення запального процесу); гальмування синтезу або вивільнення медіаторів запалення або ж посилення їх інактивації. Медіаторами запалення є цитокіни (TNFα, IL-2, IL-6, IL-8, гістамін, серотонін, кініни, циклічні нуклеотиди, прозапальні простагландини, лізосомні гідролази тощо. Блокада одного з медіаторів запалення може не вплинути на перебіг патологічного процесу в цілому, отже, потрібний комплекс “протимедіа­торних” препаратів. Протизапальні препарати модифікують субстрати запалення, тобто деяка зміна структури тканинних компонентів, яка лімітує їх взаємодію з пошкоджувальними чинниками; інгібують проліферативну фазу запалення; посилюють вплив природніх протизапальних чинників організму.

В лікуванні міокардитів найбільш широко використовуються нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), рідше (за певними показами) – глюкокортистероїди (ГКС).

В якості нестероїдних протизапальних середників в лікуванні міокардиту найбільш ефективним є похідне фенілоцтової кислоти – диклофенак натрію (вольта­рен, ортофен). Його рекомендують по 150-200 мг на день, при чому у перші два тижні – внутрішньом’язово по 75 мг (3 мл) + per os 100-150 мг/добу, в подальшому курс перорального прийому цього препарату витримують не менше 6 тижнів. Диклофенак натрію добре переноситься хворими. За протизапальною дією він у 20-25 разів перевищує бруфен (ібупрофен, кетопрофен – 400 мг 3 рази/добу, 1200 мг/добу), напроксен (250 мг 3 рази/добу, 750 мг/добу), сургам (200 мг 3-4 рази/ добу).

Останнім часом з’явились нові дані щодо механізму дії НПЗЗ. Як відомо, в патогенезі запальної реакції найважливіше значення відводиться системі проста­глан­динів (ПГ). Вона активується фосфоліпазою А₂, яка викликає утворення арахідонової кислоти (з фосфоліпідів мембрани). Під впливом циклооксигенази відбувається окислення арахідонової кислоти з утворенням ПГ G₂. В подальшому завдяки пероксидній активності ЦОГ відбувається процес пероксидації і перетво­рення ПГ G₂ в ПГ Н₂. З останнього відбувається утворення інших ПГ. У місцях запалення, зокрема, нагромаджується велика кількість ПГ Е₂, який є потужним вазодилататором, внаслідок чого посилюється приплив крові до запальних тканин. Це призводить насамперед до набряку, якому спияє й підвищення проникості судинної стінки під впливом інших медіаторів запалення (брадикініни, гістамін). До того ж ПГ Е₂ підвищує чутливість аферентних нервових закінчень до брадикініну і гістаміну, внаслідок чого вираженим стає біль. ПГ Е₂ є також потужним пірогенним агентом. Нестероїдні протизапальні засоби, за винятком аспірину, володіють здатністю незворотньо інгібувати ЦОГ (аспірин незворотньо інгібує власне циклооксигеназний компонент ЦОГ, без зміни її пероксидазної активності).

Проте поряд з добре вираженим протизапальним ефектом класичні НПЗЗ володіють низкою небажаних ефектів (ерозії та виразки шлунку, шлункові кровотечі, затримка в організмі натрію і води тощо).

Можливість істотно знизити токсичність НПЗЗ, зберігши при цьому протизапальну дію, представилась лише на початку 90-х років – після відкриття існування двох ізоферментів ЦОГ- ЦОГ-1 і ЦОГ-2, які кодуються різними генами. ЦОГ-1 – це зв'язаний з клітинною мембраною гемо-, глікопротеїн, який забезпечує синтез простагландинів, які регулюють нормальну життєдіяльність клітин. Концент­рація ЦОГ-1 в організмі досить стабільна і під впливом таких фізіологічних стимулів, як гормони і фактор росту, збільшується не більше як у 2-4 рази. ЦОГ-2 у фізіологічних умовах в клітинах тканин не знайдена. Однак її експресія в макрофагах, фібробластах, ендотеліальних клітинах, медії судин, синовіальній оболонці різко зростає під впливом ряду медіаторів запалення (цитокіни, фактори росту, ендотоксини, мітогени). Відтак зрозуміло, чому протизапальна активність класичних НПЗЗ часто є недостатньою, не дивлячись на збільшення дози препарата тощо.

Новим селективним інгібітором ЦОГ-2 є препарати месулід та моваліс, які краще переносяться, ніж класичні НПЗЗ, рідше вражають шлунково-кишковий тракт, володіють більш вираженими протизапальними, протинабряковими та аналге­зуючими властивостями.

Месулід призначається по 100 мг/добу, а моваліс – по 7, 5 мг/добу. Курс лікування встановлює лікар на основі традиційних критеріїв активності запального процесу, який зазвичай має тривати 6-8 тижнів.

Механізм дії глюкокортикостероїдів (ГКС) зумовлений контактом їх з гормончутливими реецепторами, розташованими в цитоплазмі клітин, після чого комплекс “стероїд-рецептор” транспортується до ядра, де взаємодіє з хроматином з утворенням специфічної РНК-посередника. Остання індукує в цитоплазмі синтез білка, який і опосередковує фізіологічні ефекти ГКС. Доведено також, що ГКС на відміну від класичних НПЗЗ пригнічують синтез ЦОГ-1 і ЦОГ-2, а також ліпоокси­генази, внаслідок чого усувається не лише судинний, але й клітинний компонент запалення. До того ж ГКС стимулюють синтез інгібітора фосфоліпази А₂, внаслідок чого блокується метаболізм арахідонової кислоти і синтез простагландинів. ГКС гальмують адгезію лейкоцитів до ендотелію, лімітують синтез циклічних ендопероксидів, утворення вільних радикалів, синтез фібробластів, вплив на поділ фібробластів тощо.

Разом з тим для всіх ГКС характерні більш чи менш виражені наступні небажані ефекти: артеріальна гіпертензія, стероїдний діабет, стероїдні виразки шлунково-кишкового тракту, кровотечі (стравохідні, шлункові, ректальні), дифуз­ний остеопороз, гіпокаліємія, синдром Кушинга, гостра наднирникова недо­стат­ність, кортикоїдозалежність, синдром відміни, патологія шкіри та інші.

Зважаючи на наявність серйозних ускладнень, ГКС-терапія при міокардитах застосовується у випадках: активного (гострого) кардиту, який супроводжується гарячкою, лейкоцитозом, вираженими позитивними пробами (++, +++) на активність запального процесу; відсутності ефекту від лікування НПЗЗ; аутоімунного варіанта міокардиту (високий рівень g-глобулінів, імуноглобулінів G, M, A, прискорена ШОЕ).

З ГКС при міокардитах найчастіше застосовують преднізолон або його аналоги (болпред, метилпреднізолон, паракортол). Це синтетичне похідне гідрокор­тизону. Добре всмоктується при пероральному застосуванні. Лікування звичайно починають з добової дози 30 мг, яку приймають або в один прийом (зранку) або ж в три (15+10+5 мг) чи два прийоми (20+0+10 мг). Більш активним є метилпреднізолон: метипред – 4 мг, метипред – 16 мг, метипред – 40 мг для ін'єкцій, метипред – 125 мг для ін’єкцій, метипред – 1000 мг для ін’єкцій (пульс-терапія). Він володіє більш вираженою протизапальною дією, в той же час мінералокортикоїдний ефект і гіпокаліємія вдвоє менші, ніж при застосуванні стандартного преднізолону. Його діабетогенний ефект складає 1/3-1/4 такого ефекта преднізолона. Для перерахунків доз доцільно користуватись правилом Харіса: 5 мг преднізолону еквівалентна: 4 мг метилпреднізолону, 4 мг триамсинолону, 0, 75 мг дексаметазону, 0, 75 мг бетаметазону, 25 мг гідрокортизону, 25 мг преднізону.

Триамсинолон (полькортолон, кеналог, фторокорт, цинолол) за протизапаль­ними властивостями переважає преднізолон, але частіше викликає міопатію, слабість, схуднення. Дексаметазон (декадрон, дексазон, дексабене, дексон та інші) корисний для коротих курсів і усунення гострих проявів кардиту. Бетаметазон (целестон, бетапред, бетазолон, бебен, максиват) легше, ніж інші переноситься хворими, є довготривалим (72 години дії).

Для лікування міокардитів найчастіше використовується лімітована схема (середні дози, тривалість курсу 1-2 місяці), метод циркадної терапії (вся добова доза приймається зранку). Іноді курс лікування доцільно завершити методами альтер­нуючої терапії (дводобова доза одноразово через день) або інтермітуючою схемою (3-4 дні одноразовий прийом ГКС, потім - 3-4 дні перерва). У випадках застосування останньої схеми у “безстероїдних інтервалах” рекомендується етимізол (100 мг тричі на день per os або 2 мл 1, 5% розчину внутрішньом’язово 1-3 рази на добу).

Відміна преднізолону має бути поступовою. Найбільш поширеною є східце­подібна схема – кожен тиждень-два загальна доза препарата зменшується на 2, 5 мг. Пульс-терапія при міокардитах використовується рідко. Лише при наявності системних ознак і відсутності ефекту від наведених вище методів і схем може бути запропонована пульс-терапія: 1000 мг метилпреднізолону в 500 мл 5% розчину глюкози вводять в/в краплинно через день 3 рази, після чого повертаються до вихідної схеми.

Антибіотикотерапія застосовується при інфекційних (інфекційно-токсичних, інфекційно-септичних) та інфекційно-алергічних міокардитах, коли є явне вогнище інфекції, виділений (з вогнища інфекції та гемоциркуляції) та ідентифікований збудник, встановлена його чутливість до антибіотиків. З метою впливу на грампозитивну та грамвід'ємну флору використовують бензилпеніцилін в поєднанні з цефалоспоринами або аміноглікозидами (два бактерицидні антибіотики, але не комбінацію бактерицидного і бактеріостатичного антибіотиків). Зазвичай бензилпе­ні­цилін при міокардитах призначають по 500000-1000000 ОД кожні 4 години внутрішньом’язово (після біопроби), а цефалоспорини (цефамізин, цефобід) по 1 г двічі на добу внутрішньом’язово. Замість цефалоспоринів при відсутності ознак ураження нирок може бути призначений аміноглікозид гентаміцин – по 80 мг тричі на добу внутрішньом’язово. Досить ефективним в лікуванні міокардитів є цефало­спорин ІІІ покоління, зокрема мефоксин (цефокситин). В легких випадах його призначають – внутрішньом’язово по 1 г тричі на добу, у випадках середньої важкості – по 2 г тричі на добу, у важких випадках – по 3 г тричі на добу. Мефоксин добре комбінується з аміноглікозидами, зокрема з гентаміцином.

В окремих випадках (інфекційно-септичний міокардит) можна використати фторхінолони (абактал по 400 мг двічі на добу – внутрішньовенно) або навіть тієнам (бактерицидний b-лактамний антибіотик широкого спектру дії). Тієнам внутрішньо­венно дозують в залежності від ступеня важкості – від 1 до 4 г на добу: в легких випадках – по 250 мг кожні 8 годин; у випадках середньої важкості – по 500 мг кожні 8 годин, у важких випадках – по 500 мг кожні 6 годин, у дуже важких випадках – по 1 г кожні 6 годин, тобто 4 г на добу. Лікування тієнамом приводить до стабілізації загального стану (нормалізації температури, лейкоцитозу тощо).

З метою інгібування кінінів використовують інгібітори протеаз (контрикал 10000-20000 ОД внутрішньовенно, через 1-2 дні, 5-6 разів). З антигістамінних засобів найчастіше застосовують димедрол, супрастин, тавегіл. Обережно слід застосовувати у хворих на міокардит серцеві глікозиди, їх дози повинні бути меншими на 50% від середньотерапевтичних.

Хворим на міокардит з явищами тромбоемболічного синдрому показані низькомолекулярні гепарини, зокрема, фраксипарин – по 0, 6 мл 2 рази на добу упродовж 6 днів лікування в поєднанні з аспірином 125 мг 1 раз на добу.