Гіпертензивна хвороба. 3 страница

“Non dipper” – хворі з недостатнім (‹10%) зниженням артерального тиску вночі. Цей варіант артеріальної гіпертензії спостерігається у 16-26% хворих на гіпертензивну хворобу.

Рис. 13. Варіанти добових профілів артеріального тиску за результатами

24-годинного моніторування.

“Over dipper” – хворі з надмірним (›20%) падінням артеріального тиску вночі. Даний варіант артеріальної гіпертензії є у 19% хворих на гіпертензивну хворобу.

“Night peaker” – хворі з нічною гіпертензією. У таких хворих показники артеріального тиску вночі перевищують денні. Такий варіант гіпертензії спостерігається у 30% хворих на артеріальну гіпертензію.

Перед призначенням лікування хворому на ГХ проводять 24 ^х або 48 ^ми – годинне моніторування артеріального тиску і визначають його індивідуальний профіль артеріальної гіпертензії. У випадках “Dipper”-профілю гіпертонії медика­менти рекомендують приймати зранку, до початку робочого дня. Хворим з профілем “Non dipper” медикаменти призначають зранку і ввечері, з метою домогтися більшого зниження артеріального тиску вночі. Хворим з профілем “Over dipper” на ніч медикаменти не призначають, оскільки вночі у них спостерігається надмірне падіння артеріального тиску. Хворим з профілем “Night peaker”, навпаки, антигіпер­тензивну терапію призначають саме на ніч.

Лікування. Метою лікування хворих на ГХ є зниження смертності внаслідок серцево-судинних захворювань. Довготривала артеріальна гіпертонія призводить до ураження органів-мішеней. Навіть невелике підвищення артеріального тиску несе у собі суттєвий ризик для здоров’я, адже 60% серцево-судинних ускладнень спостерігається у хворих саме з помірним підвищенням діастолічного артеріального тиску.

Основні принципи лікування. 1) Призначаючи антигіпертензивну терапію, треба домагатися повної норма­лізації артеріального тиску, тобто його зниження до рівня, нижчого від 140/85 мм рт.ст., а у молодих осіб - нижче від 130/85 мм рт.ст. Зниження серцево-судинної смертності у хворих на артеріальну гіпертензію, за даними багатоцентрових дослі­джень, зростає по мірі більшого зниження артеріального тиску у таких хворих. 2) Лікування слід починати якомога раніше і проводити його постійно. Поняття “курсове лікування” до антигіпертензивної терапії неприйняте. 3) Схема лікування повинна бути простою, при можливості - за принципом “одна таблетка на день”. Це збільшує кількість хворих, які реально лікуються, і відповідно зменшує кількість тих, які покидають лікування. 4) Перевагу слід надавати антигіпертензивним препаратам тривалої дії, в тому числі ретардним формам, оскільки це попереджує значні коливання артеріального тиску протягом доби, а також зменшує кількість призначуваних таблеток. 5) Всі особи з підвищеним артеріальним тиском підляга­ють водночас з медикаментозним і немедикамен­тозному лікуванню - модифікації стилю життя. 6) Хворі літнього віку з ізольованою систолічною гіпертензією підлягають лікуванню так само, як із систоло-діастолічною. Користь лікування для них полягає у зменшенні частоти інсультів на 25-47%, інфаркта міокарда та раптової смерті - на 17-40%. 7) Виключення щодо медикаментозного лікування складають хворі з важкою гіпертензією (інколи й з помірною), які реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження артеріального тиску.

Основні засоби немедикаментозного лікування. Немедикаментозна терапія, або модифікація стилю життя означає: зменшення маси тіла при наявності ожиріння; зменшення споживання алкоголю; регулярне виконання фізичних вправ (динамічних), відмова від навантажень ізометричного типу; обмеження вживання кухонної солі (до 6, 0 г на добу); достатнє вживання калію, кальцію та магнію; повна відмова від паління; зменшення вживання насичених жирів та холестерину; організація здорового побуту, відпочинку і нормальної трудової діяльності з виключенням чинників, які травмують психіку, нормалізація сну; припинення прийому ліків, які підвищують артеріальний тиск: гормональних контрацептивних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів, глюко- і мінералокортикоїдів, анаболіків, адреноміметиків, трициклічних антиде­пре­сантів, інгібіторів МАО, продуктів, що містять свинець, кадмій, талій.

Зниження ваги досягається насамперед за рахунок зменшення вживання висококалорійної їжі та зменшення вживання солі. В осіб із підвищеним артеріаль­ним тиском кількість споживаної солі слід обмежити до 6 г на добу (100 ммоль натрію). При цьому важливе значення має співвідношення між натрієм і калієм. Вживання калію запобігає мозковим інсультам. Середня потреба в калії становить 50-80 ммоль/день (абрикоси, курага, банани, боби, квасоля, морква, гриби, апельсини, персик, картопля, чорнослив, шпинат, насіння соняшника, помідори, диня, горіхи). До харчових продуктів, багатих натрієм, яких слід уникати, відносяться: картопляні чипси, солені крекери, печиво, тістечка, гамбургери, оливки, кетчуп, юшка, шинка, ковбаси, копчене м’ясо та риба, сардини, консерво­ваний томатний сік. Хворим на артеріальну гіпертонію слід виключити споживання алкоголю або звести його до мінімуму. Раніше допускалось, що щоденна доза алкоголю не повинна перевищувати 60 мл горілки (коньяку) чи 500 мл пива або 200 мл вина. Тепер доведено, що і ці дози хворим на серцево-судинні захворювання не показані.

Ризик розвитку артеріальної гіпертензії зменшується при помірній фізичній активності - швидка ходьба упродовж 30-40 хвилин зі швидкістю 3-5 км/год не менше 3-4 разів на тиждень в поєднанні з щоденною ранковою гігєнічною гімнастикою (20-30 хвилин).

Релаксуюча терапія передбачає комплекс вправ, які призначає хворому лікар-психотерапевт. Артеріальний тиск зростає при курінні, адже під впливом нікотину у плазмі крові зростає рівень катехоламінів. При цьому збільшується ризик атеросклеротичних ушкоджень (за рахунок зменшення релаксуючих факторів в плазмі, погіршення метаболізму судинорозширюючих та судино­звужую­чих факторів).

Важливо, щоб хворий на ГХ мав нормальний сон, виключив фактори, які травмують його психічну сферу, організував нормальний ритм праці і відпочинку, припинив прийом ліків, які можуть сприяти підвищенню артеріального тиску (контрацептиви, нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикостероїди, адреноміметики, трициклічні антидепресанти, інгібітори моноамінооксидази, алкалоїди спориньої, речовини, які містять свинець, кадмій, талій).

Хворим на ГХ рекомендуються наступні курорти України: Ялта, Одеса, Любень-Великий, Слав’янськ, Рай-Оленівка.

Медикаментозне лікування. Класифікація антигіпертензивних засобів.

І. Нейротропні препарати. 1. Стимулятори (агоністи) центральних альфа-2-адренорецепторів - клофелін, гуанабенз, гуантацин (естулік). 2. Стимулятори (агоністи) центральних І₁-імідазолінових рецепторів - фізіотенз (моксонідин). 3. Альфа₁-адреноблокатори - празозин (адвертузен, пратсіол), доксазозин (кардура), теразозин (гітрин). 4. Бета-адреноблокатори (атенолол, метопролол, соталол, ацетобутолол, талінолол). 5. Комбіновані бета 1-2 та альфа-адреноблокатори (карведілол). 6. Комбінований бета-1-адреноблокатор з стимулятором синтезу ендоген­ного NO: небівололу гідрохлорид (небілет).

ІІ. Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін-ретард, корінфар-ретард, осмо-адалат, фелодипін, амлодипін, верамаміл-ретард, дилтиазем-ретард).

ІІІ. Діуретики - тіазиди (гіпотиазид, гідрохлортиазид), деривати індоліна (індопамід, арифон), петльові (фуросемід, урегіт, буметанід), калійзберігаючі спіролактон (альдактон, верошпірон), триамтерен, амілорид.

ІV. Інгібітори ангіотензиперетворюючого фермента (капотен, каптоприл, еналаприл (ренітек, едніт, енап, берліприл, лізиноприл, раміприл, фозіноприл).

V. Антагоністи рецепторів АТ1 до ангіотензину ІІ (лозартан (козаар), ірбезартан/ апровель), кандезартан, валзартан.

Препаратами першої лінії є: діуретики; бета-адреноблокатори; інгібітори АПФ; антагоністи рецепторів ангіотензину II; антагоністи кальцію тривалої дії; альфа-1- адреноблокатори.

Препарати другої лінії: алкалоїди раувольфії; центральні альфа-2-агоністи (клофелін, гунабенз, гуанфацин, метилдопа); прямі вазодилататори (гідралазин, моноксидил); нові антигіпертензивні препарати: агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідін - фізіотенз).

Стимулятори (антагоністи) центральних альфа-2-адренорецепторів.Клофелін (клонідин, гемітон, катапресан, катапрес). Швидко проникаючи крізь гема­то­­енце­фалічний бар’єр, вони стимулюють норадренергічні нейрони ядер гіпоталамуса, а також альфа-2-адренорецептори NTS та NTL довгастого мозку і гальмують та обмежують вихід судинозвужувальних симпатичних імпульсів на периферію до резистивних судин, серця, нирок.

При швидкому внутрішньовенному введенні клофелін спочатку підвищує на 5-12% артеріальний тиск (перша фаза, судинозвужувальний периферичний альфа-адреноміметичний ефект). Друга фаза дії клофеліну характеризується поступовим пониженням артеріального тиску, яке досягає найнижчого рівня через 30-60 хв. Максимальне зниження настає на 2-4-й годині, а загальна тривалість гіпотензивної дії складає 10 годин. Внутрішній прийом клофеліну починають з малих доз: 0, 075 мг 3 рази в день, або по 0, 15 мг 2 рази в день (в час сніданку і обіду). Індивідуальну дозу клофеніна треба старанно підбирати. В амбулаторних умовах через 3-7 днів додають 0, 075 мг або 0, 15 мг препарата (на ніч). У більшості хворих добова доза клофеліну складає 0, 45-0, 80 мг, максимальна - 2, 4 мг/добу (застосовується рідко). Гіпотензивний ефект при монотерапії спостерігаєтьсяє у 50-65% хворих. Клофелін знижує хвилинний об’єм і загальний периферійний опір, сповільнує частоту серцевих скорочень, викликає регресію гіпертрофії лівого шлуночка, знижує добову екскрецію з сечею адреналіна, норадреналіна, активність реніна і концентрацію в плазмі крові альдостерона, загального холестерина, холестерина гіпопротеїдів низької густини, триацилгліцеринів, не викликає гіперглікемії і гіперурикемії.

Проте часто після періоду цілком успішного лікування клофеліном виникає ще більше підвищення артеріального тиску, ніж було на початку лікування. Рецидив артеріальної гіпертензії поєднується з появою набряків на гомілках, зменшенням діуреза, зростанням маси тіла. Причини такого явища зв’язані із зростанням канальцевої реабсорбції натрію і води. Збільшення об’єму позаклітинної рідини і об’єму циркулюючої плазми позбавляє клофелін його гіпотензивної активності. Цей процес розвивається у третини хворих між 2-м і 3-м місяцем лікування, а у половини - на другому році лікування. Щоб уникнути небезпечного рецидива артеріальної гіпертонії хворим слід рекомендувати прийом разом з клофеліном гіпотиазиду (через кожні 7-10 днів по 25 мг/добу).

Важливо і те, що біля 80% хворих, які лікуються клофеліном, скаржаться на сухість в роті (пригнічення секреції слини білявушними і підщелепними слинними залозами), яку можна подолати прийомом аскорбінової кислоти (300-500 мг 2-3 рази на день всередину). Можлива поява закрепів. У 60% хворих виникає сонливість, в’ялість, дискомфорт (частіше зранку або через 2-3 години після чергового прийому препарата всередину). У частини хворих виникають імпотенція, зменшення лібідо, психічна депресія. Клофелін посилює депресивний ефект алкоголя, барбітуратів. Трициклічні антидепресанти послаблюють гіпотензивний ефект клофеліна.

Небезпечна раптова відміна клофеліна. Синдром відміни проявляється неспокоєм, тремором, синусовою тахікардією, головним болем, посиленим слинови­ді­ленням, болем у животі, нудотою, іноді при цьому артеріальний тиск підвищу­ється до надвисоких цифр (симптом “рикошету”). В плазмі крові зростає рівень катехоламінів. Описана картина нагадує гіпертензивний криз при феохромоцитомі. Реакцію відміни клофеліна можна зменшити шляхом відновлення його прийому або з допомогою альфа-адреноблокатора фентоламіна (5-10 мг внутрішньовенно з 5 хвилинними інтервалами, до дози 20-30 мг). Отже, клофелін треба відміняти поступово, упродовж 2-4 днів знижуючи дозу.

Гуантацин гідрохлорид або естулік. Механізм дії його в цілому такий самий, як і клофеліна. Особливістю фармакодинаміки естуліка є те, що він не викликає затримки натрію і води, не підвищує видалення з організма калію, знижує рівень цукру в крові. Він показаний хворим на гіпертензивну хворобу, яка протікає в поєднанні з цукровим діабетом, а також хворим на метаболічний синдром Х (гіпертензивна хвороба, ожиріння, цукровий діабет, гіпертриацилгліцеринемія в поєднанні з резистентністю тканин до інсуліну). Прийом естуліка починають з 0, 5 - 1 мг на ніч (період напіввиведення 18 годин), при необхідності ця доза може бути збільшена на 0, 5-1 мг на добу з інтервалами не менше тижня. Якщо з допомогою монотерапії естуліком не вдається досягти необхідного гіпотензивного ефекта, то додають діуретик (тиазид, арифон).

Стимулятори (агоністи) І₁ -імідазолінових рецепторів. Їх називають ще нейротропними препаратами ІІ покоління. Фармакологічна активність їх пов’язана не з альфа-2-адренорецепторами, а з імідозоліновими рецепторами першого типу (І₁).

Небажані ефекти центральних альфа-2-агоністів (седативна дія, пригнічення салівації, імпотенція, синдром “відміни”) та їх відсутність у агоністів І₁-імідазолінових рецепторів є сьогодні незаперечним доказом до клінічного застосу­вання останніх. І₁-імідазолінові рецептори розташовані в ЦНС в єдиному серцево-судинному нейрональному тракті, неподалік від альфа-2-адренорецепторів. Проте вони виявлені також в мозковому пласті надниркових залоз, каротидних тільцях, нирках (активація імідазолінових рецепторів проксимальних канальців нирок сприяє натрійурезу, не впливаючи при цьому на екскрецію калію та інших електролітів).

Першим представником нового класу антигіпертензивних препаратів із здатністю стимулювати центральні І₁-імідазолінові рецептори є препарат фізіотенз (моксонідин). Імідазолінові рецептори другого типу (І₂) стимулює препарат рилме­нідин, антигіпертензивна дія якого менш виражена. Фізіотенз шляхом активації центральних І₁-імідазолінових рецепторів, які відповідають за регуляцію артеріаль­ного тиску, зменшує периферійний симпатичний тонус і загальний периферійний опір, а відтак і артеріальний тиск. Водночас в крові зменшується рівень катехо­ламінів, нормалізується активність РААС. При цьому частота сецевих скорочень, ударний об’єм та тиск в легеневій артерії не змінюються. Він зменшує кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний об’єми лівого шлуночка, сприяє регресії гіпертрофії лівого шлуночка, дуже добре переноситься, поєднується з діуретиками, антагоністами кальцію, інгібіторами АПФ. Фізіотенз не впливає на метаболізм вуглеводів, ліпідів, спричиняє діуретичний і натрійуретичний ефекти, не впливає на психічні функції, не викликає “синдрому відміни”. Фізіотенз має потужну антигі­пер­тен­зивну дію (у 90% хворих) тривалістю до 24 годин. Приймати фізіотенз слід 1 раз в день в дозі 0, 2-0, 4 мг. Фізіотенз показаний насамперед хворим на гіпертонічну хворобу з метаболічним синдромом Х, бронхіальною астмою, він є препаратом вибору для хворих з активним способом життя (праця яких пов’язана з психічним напруженням, концентрацією уваги, для тих, що керують автомобілем тощо).

Альфа-адреноблокатори.До селективних блокаторів альфа-1-адреноре­цепторів відносяться празозин (адверзутен, пратсіол, мініпрес), доксазозін (кардура) та теразозін (гітрин). Ці препарати застосовуються в дозі від 1 до 10 мг 1-2 рази в день (рідше 3 рази в день). За рахунок блокади альфа-1-адренорецепторів наступає периферійна вазодилатація, зниження загального периферійного опору і, звісно, артеріального тиску. Вони знижують головним чином діастолічний артеріальний тиск, можуть використовуватись у хворих на цукровий діабет (не впливають на резистентність до інсуліну), при порушеннях ліпідного обміну. Вони не протипо­казані хворим на аденому передміхурової залози. Можуть застосовуватись у хворих з хронічною нирковою недостатністю. Разом з тим, вони мають низку небажаних ефектів: пустуральна ортостатична гіпотензія, запаморочення, тахікардія, гастро­інте­сти­нальні розлади, при тривалому вжитку затримка натрію і води (посилення канальцевої реабсорбції), збільшення маси тіла (підстава для одночасного застосування діуретиків). Небажане їх поєднання з центральними агоністами альфа-2-адренорецепторів (клофеліном, естуліком).

Бета-адреноблокатори. Вони є базовими препаратами першої лінії в лікуванні артеріальної гіпертензії та ІХС. Бета-адреноблокатори володіють здат­ністю конкурентно (зворотно) і вибірково інгібувати зв’язок катехоламінів з бета-адренорецпторами. За механізмом дії вони поділяються на неселективні (блокатори бета-1 і бета-2-адренорецепторів) і селек­тивні (блокатори лише бета-1-адрено­рецепторів. До перших відносять пропрано­лол (обзидан, індерал), окспренолол, піндолол, тимолол, надолол, частково - соталол (гілукор), а до других - атенолол, метопролол, ацетобутолол, талінолол (табл. 18-21).

Механізм інгібуючого впливу на адренореактивні структури полягає в послабленні або й усуненні ефектів, зумовлених збудженням катехоламітанами бета-1-адренорецепторів зокрема таких як прискорення серцевого ритму, підвищення автоматизму сино-атріального вузла та збудливості міокарда, вкорочення рефрактерного періоду усіх тканин серця, активація ліполізу і бета-2-адренорецепторів - (розширення артеріол, зниження тонусу гладенької мускула­тури бронхів, сечевого міхура, тонуса матки при вагітності, тремор скелетної мускулатури). Низка бета-адреноблокаторів має власну або, як її ще називають, внутрішню (частково агоністичну) симпатоміметичну активність. Вона проявля­ється при вихідній низькій симпатичній активності. До таких препаратів відносяться піндолол, окспренолол, талінолол, ацетобутолол.

Клінічний та гемодинамічний ефекти бета-адреноблокаторів залежать від взаємодії внутрішньої симпатоміметичної активності та співвідношення блокади бета-1- і бета-2-рецепторів. Що більше блокуються бета-1-адренорецептори, то більше стимулюються бета-2-адренорецептори. Ефективність і безпечність різних бета-адреноблокаторів залежить від їхньої фармакокінетики в організмі людини. Жиророзчинні бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол) швидко всмокту­ються, активно метаболізуються в печінці вже при першому проходженні крізь неї, слабо елімінуються нирками, проникають у тканини ЦНС, мають короткий період напіввиведення з організму. Водорозчинні бета-адреноблокатори (атенолол, соталол, надолол) погано метаболізуються в печінці, екскретуються нирками в незміненому вигляді, рідше викликають небажані реакції з боку ЦНС (нічні страхи, жахливі сновидіння, що характерно для жиророзчинних бета-адреноблокаторів), мають довший, аніж у жиророзчинних період напіввиведення. Деякі бета-адреноблокатори мають водночас жиро- і водорозчинні властивості.

Бета-адреноблокатори знижують артеріальний тиск не тільки за рахунок зменшення серцевого викиду, але й за рахунок інгібіції виходу реніна. Показані бета-адреноблокатори насамперед хворим на гіперадренергічну і АТ-ІІ-залежну форми (гіперренінову) гіпертонічної хвороби. Бета-адреноблокатори комбі­ну­ють з тіазидними діуретиками, антагоністами кальцію дигідропірідинового ряду, а також альфа-1-адреноблокаторами.

При лікуванні бета-адреноблокаторами важливим є контроль за передозу­ванням, яке проявляється вже через 20 хвилин - 2 години: важка брадикардія, гіпотензія, синдром низькового серцевого викиду, що прогресує до шока, блокади за даними ЕКГ. У хворих з супутнім бронхообструктивним синдромом може виник­нути прогресуючий бронхоспазм. Тому бета-адреноблокатори не слід призначати хворим, у яких є серцева або бронхіальна астма, інсулінозалежний цукровий діабет, захворювання периферійних судин (синдром Рейно, атеросклероз периферійних судин). Бета-адреноблокатори можуть спричинити зростання в крові рівня триацилгліцеринів, загострити перебіг цукрового діабету, викликати безсоння, кволість, психічні розлади (особливо жиророзчинні бета-адреноблокатори).

Лікування бета-адреноблокаторами починають з малих доз, їх ефективність контролюють за частотою серцевих скорочень в лежачому і стоячому положеннях хворого. При цьому домагаються, щоб різниця частоти пульса лежачи і стоячи дорівнювала двом. Якщо ж цього немає, то добову дозу препарата збільшують.

Наприклад, хворому призначений пропранолол (обзидан) в добовій дозі 40 мг (її ділять, зазвичай, на 4 прийоми по 10 мг). У разі, коли частота серцевих скорочень лежачи і стоячи є великою, переходять на схему 10 мг+20мг+10мг+20мг. При необхідності в подальшому можуть застосовуватись схеми 20мг+20мг+20мг+20мг; 20мг+40мг+20мг+40мг; 40мг+40мг+40мг+40мг і так дальше, але не більше 560 мг/добу.

Комбіновані бета та альфа-1-адреноблокатори. Подібні комбінації існують у вигляді препаратів: лабетололу, що має специфічну дію на бета- та альфа-1-адренорецептори і карведілолу, що має ефект бета-блокади з вторинною блокадою альфа-1-адренорецепторів. Ці препарати мають більшу ступінь блокади бета-адренорецепторів, ніж альфа-адренорецепторів. У препараті карведілол поєдну­ються здатність до бета і альфа-адреноблокади з антиоксидантними властивостями.

Артеріальний тиск у відповідь на прийом лабетололу або карведілолу знижується за рахунок зменшення периферійного опору судин, при цьому частота серцевих скорочень і серцевий викид зменшуються помірно. Вони не викликають затримки рідини, рідше спричиняють ортостатичну гіпотензію.

Лабетолол призначають по 100 мг 2 рази на день всередину (максимальна доза − 800 мг/день). Він повільно елімінується з плазми. У разі його неефективності у вигляді монотерапії доцільна комбінація з діуретиками. Побічні ефекти − головний біль у вигляді “металічного” дзвону в голові, загальна слабість. Саме тому цей препарат не є у першому ряді антигіпертензивних препаратів, проте він є альтернативою початкової терапії цього захворювання.

Карведілол - новий антигіпертензивний препарат. Особливістю його є здатність ефективно впливати на інотропну функцію серця, в зв’язку з чим він рекомендується при артеріальній гіпертензії в поєднанні з серцевою недостатністю з низькою фракцією викиду за даними ЕхоКГ (навіть при ФВ < 25%). Лікування карведілолом починають з малих доз - 3, 125 мг 2 рази на день. В подальшому через 2 тижні дозу збільшують до 6, 25 мг 2 рази в день і так далі (12, 5 мг 2 рази в день, 25 мг 2 рази в день) до дози 50 мг 2 рази в день.

Комбінація бета-1-адреноблокатора з стимулятором синтезу ендогенного NO. Небівололу гідрохлорид (небілет). Це бета-адреноблокатор із співвідношенням бета-1-/бета-2-адреноблокади як 293: 1. Для метопролола таке співвідношення складає 25: 1, для атенолола - 15: 1, а для пропранолола 1, 9: 1. До того ж цей препарат стимулює синтез ендогенного NO, не впливає ні на вуглеводневий, ні на ліпідний обміни, має низький ризик бронхоспазму, коефіцієнт гіпотензивного ефекта t/p=90%. Викликаючи фізіологічну вазодилатацію небілет добре знижує як перед- так і після навантаження, зменшує кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку, викликає розслаблення гладких м’язів.

Призначають небілет по 5 мг 1-2 рази на день всередину, під контролем артеріального тиску. Курс лікування не обмежений.

Блокатори кальцієвих каналів. Вільний кальцій (Са⁺⁺) є внутрішньоклітинним месенджером, який контролює багато клітинних функцій, в тому числі й розслаблення гладком’язової клітини. Іони Са⁺⁺ переходять з міжклітинного простору до клітини переважно через напруго-залежні Са⁺⁺-канали, які розташовані в плазматичній мембрані та активуються шляхом деполяризації мембрани. Такий вхід Са⁺⁺ викликає вивільнення іонів Са⁺⁺ з саркоплазматичного ретикулуму, так зване “кальцій-індуковане вивільнення кальцію”, яке примушує міокард чи судинну стінку скорочуватись.

Найбільш вивчені кальцієві канали Т- і L-типу. Функція Т-каналів добре невідома, проте доведено, що їх багато у клітинах синусового вузла. В гладком’язевих клітинах серця та судин знаходяться канали L-типу, які контролюють процеси скорочення і розслаблення. Блокатори L-типу кальцієвих каналів за хімічною структурою відносяться до трьох класів: дигідропіридини (ніфедипін), бензотіазепіни (дилтиазем) і фенілалкаламіни (верапаміл).

Звичайні форми (не пролонговані) ніфедипінів призначаються по 10-20 мг 3-4 рази на день, дилтиазему - по 100-360 мг в день у 2-3 прийоми, а верапамілу - від 160 до 480 мг в день у 2-3 прийоми.

Верапаміл і дилтиазем зменшують частоту серцевих скорочень, знижують артеріальний тиск, мають негативні інотропні, хронотропні і дронотропні властивості. Ніфедіпіни збільшують частоту серцевих скорочень, короткочасно знижують рівень артеріального тиску, викликають почервоніння обличчя, часто - головний біль.

З практичних міркувань більш доцільним є поділ антагоністів кальцію на три групи - І, ІІ та ІІІ генерацій.

Специфічними препаратами І генерації з групи дигідропіридинів є ніфедипін, з бензтіазепінів - дилтиазем, з фенілалкаламінів - верапаміл. Препарати І генерації мають певні вади: швидко настає пік концентрації препарата в кров. Негативні інотропний та хронотропний ефекти верапамілу і дилтиазему знижують їх терапевтичну вартість.

Антагоністи кальцію ІІ генерації поділяються на підгрупи ІІа і ІІb. До підгрупи ІІа відносяться пролонговані форми цих препаратів - ретардні форми ніфедипіну (корінфар-ретард, осмоадалат, адалат СЛ, ніфедипін-ретард), дилтиазему і верапамілу. Вони повільно всмоктуються, викликають значно меншу кількість ускладнень.

Антагоністи кальцію ІІb підгрупи характеризуються меншим негативним інотропним та хронотропним впливом на серце. Правда у деяких з препаратів ІІb підгрупи мала біодоступність, варіює пік концентрації (це може сприяти послабленню їх ефекта). До цієї підгрупи відносяться фелодипін, нікардипін, ісрадипін, німодипін, нісолдипін, нітрендипін.

До антагоністів кальцію ІІІ генерації відносяться препарат амлодипін (норваск). Він має високу біодоступність (64%), упродовж тривалого часу після його перорального прийому підтримується концентрація на рівні 70% пікової, гіпотензивний ефект триває упродовж 24 годин, а час напівжиття - 40-50 годин. Препарат повністю метаболізується у печінці, продукти метаболізму виводяться з сечею. Застосовується по 5-10 мг 1 раз в добу. Він не викликає тахікардії, запаморочення, почервоніння шкіри. Проте як і інші антагоністи кальцію, може викликати набряки гомілок. Позитивним є те, що цей препарат не має негативного інотропного ефекту, не зменшує серцевий викид, сприяє регресії гіпертрофованого міокарда лівого шлуночка. До того ж він знижує в крові рівень триацилгліцеринів і підвищує вміст ЛПВГ (антистерогенна дія), не впливає на рівень глюкози в крові, що дає можливість застосовувати його у хворих на гіпертонічну хворобу з супутнім цукровим діабетом.

Діуретики - найпопулярніші препарати для лікування артеріальної гіпертензії, вони поряд з бета- і альфа-адреноблокаторами, антагоністами кальцію та інгібіторами АПФ є засобами першого ряду антигіпертензивної терапії. В якості антигіпертензивних найбільш часто використовуються наступні препарати (табл. 22).