Показания к транспортной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана при открытых и закрытых переломах длинных костей, открытых и закрытых повреждениях суставов, ранениях крупных кровеносных сосу­дов и нервных стволов, обширных повреждениях мягких тка­ней, циркуляторных ожогах конечностей, анаэробной инфекции, острых воспалительных процессах на конечностях и дру­гих повреждениях в тех случаях, когда отсутствие иммобилиза­ции при транспортировке пострадавшего может привести к утяжелению процесса и ухудшению состояния человека.

При переломах костей происходит нарушение их целости, повреждение надкостницы и окружающих мышц. В связи с сокращением окружающих мышц происходит укорочение конечности по длине за счет смещения обломков. В область перелома изливается кровь, которая в силу тяжести может рас­пространяться по межмышечным пространствам на значитель­ные расстояния. Как реакция на травму в зоне повреждения развивается воспалительный отек. При транспортировке по­страдавшего без иммобилизации (или при некачественной им­мобилизации) концы обломков кости, постоянно смещаясь, наносят дополнительную травму мягким тканям, вызывают раздражение нервных тканей, что проявляется острой болью и чаще всего приводит к тяжелому шоку.

Острые концы отломков кости могут при этом повредить крупный кровеносный сосуд, вызвав значительное кровотечение, нарушение кровоснабжения конечности и, как следствие, — ее некроз. Концы костных отломков могут повредить магистраль­ные нервные стволы с последующим полным или частичным нарушением чувствительности или двигательной функции ко­нечности. Острые концы костных отломков могут перфориро­вать, мягкие ткани, окружающие их, и кожу, что ведет к пре­вращению закрытого перелома в открытый (так называемый вторичнооткрытый перелом).

Открытые переломы нередко осложняются развитием гнойной или анаэробной инфекции, и заживление их проходит в этих случаях длительно и тяжело.

При переломах костей тяжелым осложнением, значитель­но ухудшающим состояние пострадавшего и нередко приводя­щим к смерти, является жировая эмболия. Капли жира могут попадать в общий круг кровообращения из костного мозга по­врежденной кости через разрыв стенки кровеносного сосуда. При поврежденной стенке кровеносного сосуда эмболия может также наступить вследствие снижения скорости кровотока и нарушения биохимических показателей крови при тяжелой травме. Жировая эмболия проявляется в двух формах — легоч­ной и мозговой.

Легочная форма жировой эмболии наступает в случаях, когда капля жира попадает через несколько часов после повре­ждения в легочные кровеносные сосуды, закупоривает их и вызывает явления острого отека легкого. В последующем про­цесс в легком протекает по типу бронхопневмонии. Мозговая форма жировой эмболии наступает при закупорке кровеносного сосуда каплей жира. Развивается коматозное состояние, приводящее к смерти пострадавшего.

Следует подчеркнуть, что важную роль в предупреждении жировой эмболии играют осторожное бережное обращение с поврежденной конечностью и хорошая транспортная иммоби­лизация.

При повреждении суставов отсутствие иммобилизации приводит к усилению болевых ощущений, вплоть до развития шока. В связи с тем, что при повреждениях сустава нарушается и связочный аппарат, развивающаяся чрезмерная подвижность может привести к сдавлению крупных сосудов и нервов.

Повреждение крупных сосудов и нервов встречается чрезвычайно редко, однако следует помнить и о таком тяжелом осложнении переломов. При повреждении крупного крове­носного сосуда кровь изливается в значительном количестве наружу или при закрытых повреждениях — в окружающие ткани. Это может привести к значительной кровопотере, кото­рая достигает 1, 5 - 2 л, что приводит к развитию тяжелого травматического шока.

Следует помнить о том, что при транспортировке по­страдавшего с повреждением центрального сосуда без иммоби­лизации конечности может произойти отрыв тромба в сосуде, влекущий за собой возобновление тяжелого кровотечения или тромбоэмболию легочной артерии. Эти тяжелые осложнения значительно ухудшают состояние пострадавшего и могут при­вести к смерти.

Обширные повреждения мягких тканей при тяжелой травме приводят к размозжению мышц и кожи с последующим образованием некроза тканей, нагноения, с тяжелым клиниче­ским течением, длительным лечением, возможными осложне­ниями. Как правило, обширные открытые ранения мягких тканей сопровождаются загрязнением рая землей, инородны­ми телами и пр. Все это без покоя поврежденной конечности ведет к болевым ощущениям, шоку, быстрому распростране­нию инфекции.

Обширные глубокие ожоги кожных покровов сопровождаются выраженным болевым синдромом, что в свою очередь способствует возникновению тяжелого ожогового шока. Транспортировка пострадавших без иммобилизации обожжен­ной конечности способствует развитию или усугублению уже развившегося шока.

Острые воспалительные процессы на конечности (тромбофлебит, флегмона и др.) при транспортировке боль­ного без иммобилизации вызывают резкие боли, что ухудшает общее состояние больного, осложняет течение местного гной­но-воспалительного процесса, способствует распространению его, может привести к непредвиденным осложнениям, в част­ности к эмболии легочной артерии.

Таким образом, транспортная иммобилизация способст­вует предупреждению таких тяжелых осложнений, как:

· развитие травматического шока;

· превращение закрытого перелома в открытый;

· повреждение крупных кровеносных сосудов и нерв­ных стволов;

· развитие инфекции в ране;

· первичное или вторичное кровотечение из раны.

Кроме того, транспортная иммобилизация создает условия для покоя пострадавшей конечности и тем самым способ­ствует быстрому излечению и восстановлению трудоспособно­сти больного.

СРЕДСТВА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Первые сведения о применении иммобилизации при раз­личных повреждениях относятся к далеким временам. При раскопках в Нубии (Северная Африка) на древних мумиях об­наружены типичные шинные повязки, изготовленные из до­щечек. Наложением шин (при которых применялся принцип вытяжения) в I в.н.э. пользовался Цельсий, а во II в. - Гален. Затем в течение длительного времени шинные повязки приме­нялись мало, уступив место различным видам отвердевающих повязок (крахмальные бинты и др.).

В середине XVI в. выдающийся французский хирург Ам-бруаз Паре (1509 - 1590) вновь стал пользоваться различными шинами при оказании помощи раненым. Для иммобилизации конечности стали применяться лубки и другие простые шины.

Впервые четкое определение значения транспортной им­мобилизации и необходимых функциональных свойств транс­портных иммобилизирующих повязок было дано создателем военно-полевой хирургии Н.И.Пироговым. Для транспортной иммобилизации он использовал крахмальные повязки, а для лечебной иммобилизации — гипсовые.

Применение современных шин для транспортной иммо­билизации связано с именем Крамера, который в 1887 т. пред­ложил металлическую шину, быстро завоевавшую популяр­ность и широкое распространение в армиях всех европейских государств и названную по имени автора — шина Крамера.

В 1875г. английский хирург Томас предложил шину для
транспортной иммобилизации при переломах бедра, основан­ную на принципе вытяжения конечностей. Шина представляла
собой металлическую полосу, изогнутую в виде буквы П, не­
сколько большую по длине, чем вся нижняя конечность. В
верхней части шины укреплено металлическое кольцо для упо­ра в кости таза при создании вытяжения. Для поддержания
бедра и голени на шину прикрепляли матерчатые гамачки. На
стопу надевали петлю и осуществляли вытяжение по длине ко­нечности.

В 1923 г. русский хирург М.М.Дитерихс предложил оригинальную шину для иммобилизации при переломах ниж­них конечностей, а в 1932 г. было впервые опубликовано ее описание. Шина была очень удачна для транспортной иммоби­лизации при переломах бедра и смежных суставов. В 1934 г. шина была принята на оснащение медицинской службы Крас­ной Армии. В настоящее время она с успехом применяется и в армии, и в гражданских медучреждениях.

Из других видов шин следует упомянуть наиболее старый вид древних шин - лубки, фанерные шины, несколько позд­нее применявшиеся картонные шины и др.

По свидетельству военных врачей, как в Великой Отече­ственной войне, так и в современных локальных конфликтах наиболее целесообразно применение лестничных шин - шин Дитерихса, проявивших неплохие качества. Все остальные име­ли ограниченное применение.

Таким образом, в настоящее время различают два вида транспортной иммобилизации: подручными и табельными средствами, т.е. средствами, находящимися на оснащении ме­дицинской службы и входящими в комплект Б-2.

Транспортная иммобилизация импровизированными и подручными средствами применяется только на месте травмы, на поле боя или в очаге массового поражения. С этой целью используют различные подручные средства: доски, ветки и стволы деревьев и др. При отсутствии подручных средств по­врежденную верхнюю конечность фиксируют, подвешивая ее на косынке, ремне или прибинтовывая ее к туловищу, а ниж­нюю связывают бинтом или косынкой на уровне стоп и голе­ностопных суставов, коленных суставов и середины бедра к здоровой нижней конечности.

Транспортная иммобилизация стандартными табельными средствами. К стандартным табельным шинам от­ носятся: проволочные (лестничные) шины Крамера, фанерные, шины специального назначения - шины Дитерихса и Гончарова. На этапе квалифицированной помощи для иммобилизации верхней конечности, голени, стопы при соответствующем медицинском оборудовании могут накладываться гипсовые лонгеты, а при проведении первичной хирургической обработки ран бедра шину Дитерихса укрепля­ют гипсовыми кольцами. Проволочные лестничные шины имеют универсальное назначение и входят в комплект Б-2 в двух вариантах: малая (80 см) и большая (120 см). Отличаются они только размерами по длине и ширине. Применяются так­ же шины пластмассовые, пневматические, вакуумные носилки и т.д.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

При наложении средств транспортной иммобилизации следует соблюдать следующие правила:

1. Иммобилизация поврежденного сегмента должна про­водиться по возможности в ранние сроки после травмы. Чем раньше выполнена иммобилизация, тем меньше травмируются ткани в области повреждения и, соответственно, меньше вы­ражена реакция организме на травму как в месте повреждения, так и общая: менее вероятно развитие люка, кровотечения, гнойных осложнений и пр.

2. Перед выполнением иммобилизации пострадавшему
следует ввести подкожно или внутримышечно обезболивающее
средство.

3. Транспортные шины накладывают поверх одежды и обуви, так как раздевание пострадавшего наносит дополни­тельную травму.

4. При транспортной иммобилизации должны быть за­фиксированы, как минимум, 2 смежных сустава, ближайших к месту перелома.

5. Перед иммобилизацией гибким шинам придают фор­му, соответствующую рельефу конечности (моделируют).

6. Выступающие кости и мягкие ткани защищают от сдавления ватной прокладкой во избежание пролежней. Лест­ничные шины перед наложением на конечность оборачивают
ватой и марлей.

7. При наличии открытого перелома на рану накладыва­ют асептическую повязку и лишь после этого прибинтовывают транспортную шину.

8. При обильном кровотечении из раны накладывают
проксимальнее ее кровоостанавливающий жгут, затем асепти­ческую повязку на рану и лишь после этого выполняют транс­портную иммобилизацию.

9. Наложенный жгут нельзя закрывать повязкой - он должен быть хорошо виден и доступен; должно быть указано время его наложения.

10. Конечность с наложенной шиной должна быть обяза­тельно утеплена в холодное время для профилактики обморо­жений.

Соблюдение перечисленных выше правил обязательно при выполнении транспортной иммобилизации повреждений любой локализации.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

ПРИ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Хотя вопросам качества оказания первой помощи при повреждениях уделяется много внимания, однако и в настоя­щее время на догоспитальном этапе встречаются ошибки при выполнении транспортной иммобилизации. Эти ошибки часто ведут к тяжелым осложнениям.

1. Наиболее распространенная ошибка - применение коротких шин или малопригодных подручных средств. В ре­зультате нарушается основное правило иммобилизации - обездвиживание поврежденного сегмента или конечности. Это ведет к дополнительной травматизации тканей в месте повреж­дения и может явиться причиной шока или других осложне­ний. Положение об обязательной фиксации не менее двух сус­тавов, прилегающих к участку повреждения, известно всем. Однако на практике выявляется невыполнение этого элемен­тарного правила.

2. Наложение жестких шин без предварительного обер­тывания их ватой и марлей. Причиной такой ошибки служит поспешность или же отсутствие заранее подготовленных к на­ложению шин.

3. Плохое моделирование шин и в связи с этим несоот­ветствие их форме конечности. В этом случае возможно обра­зование пролежней от длительного сдавления мягких тканей или даже перфорация тканей острыми краями костных отлом­ков.

4. Недостаточная фиксация шины или подручных средств к поврежденной конечности бинтом. Экономия бинта в этом случае сводит на нет всю работу по транспортной иммобили­зации.

5. Закрытие кровоостанавливающего жгута повязкой, в результате чего его своевременно не снимают, и это приводит к омертвлению конечности.

6. Перетяжка конечности бинтом при прибинтовывании транспортных шин, что ведет к нарушению кровообращения в конечности, отекам, расстройствам чувствительности.

7. Недостаточное утепление иммобилизированной конеч­ности в зимнее время, что ведет к отморожениям.