Лікування пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта

Консервативне лікування показане при стабільних неускладнених пошкодженнях, критеріями яких є втрата вентральної висоти тіла менше 50%, кіфотична деформація менш 20°, відсутність ознак пошкодження заднього опорного комплексу (компресійні, стабільні вибухові переломи тіл хребців і ізольовані пошкодження задніх структур). При вираженому і стійкому больовому синдромі лікування проводиться тривалим постільним режимом з адекватним знеболенням. Надалі пацієнта поступово вертикалізують в стандартному корсеті і проводять ЛФК.

Метод одномоментної репозиції заснований на максимальному розгинанні і відновленні висоти переднього відділу тіла хребця, порушену в результаті травми, з наступною іммобілізацією екстензійним корсетом до консолідації перелому. Даний метод показаний при стабільних неускладнених компресійних переломах тіл хребців, але має значну кількість протипоказань (екстензійні переломи, ушкодження середньої колони, переломо-вивихи та інших нестабільні ушкодженнях), у зв'язку з чим застосування його обмежене (рис.16).

Рис. 16. Одномоментна репозиція компресійних переломів тіл хребців в нижньо-грудному та поперековому відділах хребта

Метод поступової репозиції передбачає поступове здійснення репозиції на реклінуючих валиках з етапним збільшенням їх висоти або спеціальних реклінаторах (гнучкий металевий щит з пристроєм для дозованої реклінації, пневмореклінатори та ін.) на протязі 12–20 днів, як і при функціональному методі. Але потім виконується іммобілізація екстензійним корсетом, як і при одномоментній реклінації. За змістом метод схожий на метод одномоментної репозиції, тому показання до їх застосування практично аналогічні.

Функціональний метод, або метод ранньої мобілізації, детально розроблений В.В. Горіневською і Е.Ф. Древінг у 1933 році, показаний хворим із стабільними компресійними переломами тіл хребців. На відміну від попереднього методу функціональний метод найбільш щадний і не має таких обширних протипоказань, але не передбачає усунення посттравматичної деформації. Мета методу – створити повноцінний " м'язовий корсет" шляхом іммобілізації хребта і ранньою лікувальною гімнастикою із застосуванням фізіотерапії і масажу з відновленням працездатності через 5–6 міс після травми. Комплекс лікувальної гімнастики складається зазвичай з 4 періодів (по 10–15 днів) із зростаючою руховою активністю, перші три з яких вимагають ліжкового режиму. На першому з них (2–10-й день після травми) здійснюється поступова реклінація тіла хребця за рахунок укладання хворого на спеціальні валики, що виконують роль реклінатора, призначаються фізичні вправи загально гігієнічного характеру. Другий етап (10–20-а доба після травми) передбачає рухи верхніми та нижніми кінцівками з включенням до роботи м’язів спини (підіймання тулуба на ліктях та передпліччях, підіймання нижніх кінцівок). На третьому етапі (20–60-а доба) виконують переважно вправи для м’язів спини та черевного пресу, спрямовані у бік розгинання хребта (рухи у напрямку згинання хребта категорично заборонені!). Під час четвертого періоду (60–80-й день після травми) постраждалого навчають дозованій ходьбі з дотриманням необхідної постави.

Недоліком даного методу є значний термін стаціонарного лікування, у тому числі, на ліжковому режимі. Тому існує варіант застосування цього методу, коли через місяць після травми після виконання усіх вимог перших трьох етапів хворого підіймають у м’якому «корсеті-спинорозгиначі», що не виключає продовження призначених фізичних вправ, але значно скорочує період ліжкового режиму і стаціонарного лікування.

Оперативне лікування пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта показане при нестабільних і ускладнених пошкодженнях.

Мета оперативного лікування – декомпресія структур хребетного каналу (задня, передня, комбінована) для створення умов максимального неврологічного відновлення; корекції посттравматичної деформації хребетного стовпа; відновлення стабільності хребта шляхом переднього і заднього спондилодезу. В окремих випадках хірургічне лікування може бути застосоване і при стабільних переломах без неврологічної симптоматики. Це робиться, зокрема, при значному ступені компресії тіла хребця, «вибухових» уламкових переломах. Метою втручання у даному випадку є більш надійна і керована, ніж при консервативному лікуванні, репозиція і стабілізація, більш ранній початок реабілітації хворих.

Існуючі методики оперативного лікування нестабільних та ускладнених ушкоджень хребта можуть передбачати як задній, так і передній, хірургічні доступи. Зокрема, при різних патологічних станах шийного відділу хребта розповсюдженим втручанням є передня декомпресія та міжтіловий корпородез кістковим трансплантатом з фіксацією спеціальними пластинами (рис.17).

Рис. 17. Рентгенограми нестабільного ушкодження шийного відділу хребта до і після оперативного лікування: відновлення анатомічних співвідношень та передній спондилодез пластиною

При нестабільних ушкодженнях грудного, поперекового та попереково-крижового відділів хребта необхідність хірургічного втручання обумовлена можливістю вторинного зміщення з подальшим наростанням неврологічних проявів. У таких випадках ефективною є так звана транспедикулярна фіксація, яка дозволяє виконати репозицію і стабілізувати ушкоджений сегмент, та міжтіловий корпородез (рис.18).

Реабілітація. Пацієнти з пошкодженнями хребта потребують медичної, соціальної та професійної реабілітації. У гострий період травми проводиться рання медична реабілітація в умовах стаціонару, спрямована на профілактику післяопераційних ускладнень (пролежнів, контрактур, сечових свищів тощо). В подальшому пацієнтів переводять в реабілітаційні відділення, а після цього їх направляють на санаторно-курортне лікування в спеціалізовані санаторії. Трудова реабілітація спрямована на працевлаштування постраждалих в спеціально створених умовах. Питання повернення до професійної діяльності осіб фізичної праці слід вирішувати індивідуально. Доцільно представлення таких постраждалих на МСЕК з відповідним рішенням про працездатність. Щодо загальної медичної реабілітації, таким хворим бажано рекомендувати режим без зайвих фізичних навантажень, лікувальні фізичні вправи, спрямовані на підтримку власного м’язового корсету, плавання, у разі загострення болю – курси фізіотерапії.

Рис. 18. Рентгенограми з нестабільним компресійно-оскольчатим перелом тіла L2 хребця, посттравматичною кіфотичною деформацією, стенозом (звуженням) хребетного каналу до і після оперативного лікування

При ушкодженнях хребта з травмою спинного мозку перспективи реабілітації визначаються можливим рівнем відновлення його функції. Багато з таких постраждалих стають інвалідами, лікування яких здійснюється у спеціалізованих відділеннях та спинальних центрах. Необхідним є індивідуальний підхід до усіх видів реабілітації таких хворих, забезпечення їх засобами для пересування, а у разі можливості вирішення питання про реабілітацію професійну, що відповідно покращить і умови соціальної реабілітації постраждалого у суспільстві.

& ЛІТЕРАТУРА