Предоперационная подготовка. Перед хирургическим лечением необходимо провести предоперационную подготовку пациента

Перед хирургическим лечением необходимо провести предоперационную подготовку пациента. Целями предоперационной подготовки являются максимальное снижение воспалительных явлений в тканях пародонта для профилактики осложнений и создание оптимальных условий для реконструкции пораженных тканей пародонта.

Условно предоперационную подготовку больного перед хирургическим вмешательством на тканях пародонта можно разбить на следующие этапы.

1. Санация полости рта и обучение гигиене полости рта.
2. Иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии.
3. Избирательное пришлифовывание зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.
4. Изготовление иммедиат-протеза при множественном удалении зубов.
5. Депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.
6. Общее лечение.

Местное лечение включает санацию полости рта (завершенное лечение осложненного и неосложненного кариеса зубов, удаление не подлежащих лечению), снятие зубных отложений, местную противовоспалительную терапию тканей пародонта, окклюзионную реабилитацию (проведение избирательного пришлифовывания, шинирование подвижных групп зубов). Необходимо обучить больного рациональной гигиене полости рта. Проводят также депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.

Общее лечение в предоперационном периоде включает: назначение витаминов с микроэлементами, антибатериальную терапию, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие средства. Чаще всего в пародонтальной хирургии используют остеотропные антибиотики (линкомицин, далацин, клиндамицин), цефалоспорины (кефзол, клафоран), макролиды, тетрациклины и т.д. в комбинации с метронидазолом или нитазолом. С целью восстановления защитных местных и общих иммунных механизмов, особенно при проведении лоскутных операций с имплантацией биокерамики, назначают иммуностимулирующие препараты. Пародонтологические больные составляют особую категорию лиц со своеобразным психо-неврологическим статусом, что обуславливает необходимость седативно-транквилизирующей, антигистаминной, гипотензивной подготовки.

Показаниями для удаления зубов являются следующие ситуации:

• подвижность зубов 3-й степени с утратой костной ткани более 70% по межальвеолярной высоте;
• поражение бифуркации с утратой костной ткани в межрадикулярном пространстве;
• деструкция костной ткани у одно- и многокорневых зубов ниже апекса;
• костная деструкция до апекса на стороне корня зуба;
• генерализованная утрата кости альвеолярного отростка с ее сохранением менее чем на 3 мм в области верхушки;
• утрата костной ткани (более 50%) с поражением пульпы зуба;
• периодонтит, при котором периапикальный очаг воспаления по протяжению связан с пародонтальным карманом;
• удаляется зуб, пародонтальный очаг воспаления которого поддерживает у пациента хрониосептическое больного и является причиной очагово-обусловленных заболеваний и аутоаллергических состояний.

Общее лечение в предоперационном периоде включает назначение витаминов с микроэлементами, антибактериальную терапию, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие средства.

Оперативные вмешательства на пародонте могут быть причиной бактериемии, в этом случае антибактериальное лечение является профилактическим. Пациентам, страдающим ревматизмом, эндокардитом, сердечными пороками, гипо- и гипертонией, эндокринными нарушениями (сахарный диабет) в стадии компенсации (при декомпенсированном течении заболевания хирургические методы лечения пародонта противопоказаны), иммунодефицитными состояниями, частыми респираторными заболеваниями проводят курс общего противомикробного воздействия перед хирургическим вмешательством, после него - еще один (не менее 7 дней).

Чаще всего в пародонтальной хирургии используются остеотропные антибиотики, цефалоспорины, макролиды, тетрациклины, пенициллин и т.д. Препараты этих групп целесообразно комбинировать с метронидазолом или нитазолом.

С целью восстановления защитных местных и общих иммунных механизмов у больного пародонтологического профиля, особенно при проведении лоскутных операций с имплантацией биокерамики, целесообразно назначение иммуностимулирующих препаратов (тимоген, тактивин, тимоптин и т.д.) Обычно их назначают за 3 дня до хирургического вмешательства и в течение 7 дней после него.

Пациенты пародонтологического профиля составляют особую категорию лиц со своеобразным, специфическим, психоневрологическим статусом. Эта специфичность связана с топографическими и функциональными особенностями тканей пародонта (богатство рецепторов, функции речи, жевания, косметические факторы и т.д.). Такие больные в той или иной мере страдают неврологическими и психогенными расстройствами, поэтому следует проводить предоперационную седативную, транквилизирующую, гипотензивную подготовку. Назначение седативных средств, транквилизаторов, желательно обсудить с психоневрологом, гипотензивных средств- с кардиологом.

При сопутствующих заболеваниях, если они не являются противопоказаниями к хирургическому лечению, необходимо включать в лекарственную премедикационную подготовку соответствующие медикаменты.

При проведении операций в области тканей пародонта в амбулаторных условиях предпочтение отдают местному обезболиванию, для чего используют местные анестетики. Раньше для этой цели широко использовались 2% растворы новокаина, лидокаина. Для усиления и продления анестезирующего эффекта, а также уменьшения кровотечения в операционной ране к анестетикам добавляют 0, 1% раствор адреналина (1 капля на 5-10 мл раствора анестетика).

Современная пародонтология немыслима без широкого применения шприцев многократного использования (картриджные, карпульные), одноразовых игл к ним разной длины и местных карпульных анестетиков. Многие современные анестетики уже содержат вазоконстрикторы - адреналин или норадреналин в различном разведении. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, глаукома, аритмия) лучше использовать анестетики без вазоконстрикторов, в исключительных случаях выбор должен пасть на анестетики с самым низким их содержанием (1: 200 000).

При выполнении кюретажа пародонтальных карманов для обезболивания могут быть применены для аппликационной анестезии 10% лидокаин-аэрозоль, 5% пиромекаиновая мазь, мундизаль-гель.

В комплексной терапии и профилактике заболеваний пародонта существенная роль принадлежит хирургическому лечению. Средства и методы местного и общего медикаментозного, физиотерапевтического воздействия, ортопедические вмешательства являются дополнительными, закрепляющими эффект хирургического лечения.

Кюретаж. Наиболее распространенной методикой хирургического вмешательства при патологии пародонта (пародонтит) является кюретаж - выскабливание содержимого пародонтального кармана с целью его ликвидации. Показанием для кюретажа является пародонтит средней степени при наличии пародонтальных карманов глубиной 4-5 мм при плотной десне и отсутствии костных карманов.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов пародонта - пародонтальных абсцессах, обильном гноетечении из зубодесневых карманов, истонченной и фиброзно измененной десне (так как фиброзно измененная стенка десны плохо прирастает к стенке зуба), а также при костных карманах и подвижности зубов 3-4-й степени, наличии острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки полости рта и общих заболеваний.

Основными принципами проведения кюретажа являются:

• Полная анестезия оперируемых тканей;
• Бережное отношение к тканям пародонта;
• Соблюдение правил асептики и антисептики;
• Соблюдение гигиены полости рта в послеоперационный период;
• Защита образующегося кровяного сгустка от травмирующих агентов;
• Одновременная обработка не более 2-3 зубов.

Различают открытый и закрытый кюретаж.

Применяют также способ, при котором выскабливание зубодесневого кармана сочетается с вакуум-кюретажем. Показания к вакуум-кюретажу: глубина зубодесневых карманов до 7 мм, наличие одиночного и множественного абсцедирования. Во время операции происходит отсасывание удаленной механически крови и ткани. Однако усилия отрицательного давления воздуха недостаточно для того, чтобы были удалены зубные отложения, слой грануляционной ткани и эпителиальный слой с внутренней поверхности пародонтального кармана. После инструментального выскабливания зубных отложений и грануляций полость и дно кармана обрабатывают полыми острыми насадками.

Химический кюретаж. При таком способе кюретажа после инструментального удаления зубных отложений зубодесневой карман обрабатывают хлорноватистокислым натрием. Препарат осторожно вводят в турунде в зубодесневой карман, избегая попадания на слизистую оболочку, на одну минуту. Данное вещество не мешает процессу дальнейшего заживления операционной раны. Для нейтрализации препарата в зубодесневой карман вводят 5% лимонную кислоту и затем промывают водой, а некротизированную ткань удаляют кюреткой.

Гингивотомия (рассечение десны) - паллиативный или симптоматический метод, заключается в рассечении пародонтального кармана вертикальным или горизонтальным линейным разрезом в 2-3 мм от края десны. Гингивотомия дополняет и расширяет возможности кюретажа.

Гингивотомия показана при наличии одиночного глубокого узкого десневого кармана, одиночного пародонтального абсцесса. Добавочное рассечение пародонтального кармана создает условия для более тщательного удаления конкрементов и грануляций.

Гингивэктомия (иссечение десны) может быть простой, радикальной и частичной. Недостаток радикальной гингивэктомии - плохой косметический эффект, поэтому рекомендуется проводить ее на боковых участках.

Общими недостатками радикальной и простой гингивэктомии являются значительное оголение корней зубов в области операционного поля, в силу чего образуется косметический дефект, больные жалуются на гиперестезию зубов от всех видов раздражителей. В связи с вышеизложенным данный вид хирургии пародонта в настоящее время применяется ограниченно.

Диатермокоагуляция - электрохирургический метод лечения с использованием токов высокой частоты. Показаниями являются гипертрофический гингивит, фиброматоз десен, пародонтальный абсцесс. Бактерицидное действие высокочастотного тока, бескровность оперативного вмешательства, хороший обзор операционного поля, отсутствие послеоперационных болей дают возможность использовать этот способ как метод выбора при хирургических операциях на пародонте.

Криодеструкция - удаление патологических тканей и образований воздействием низкой температуры. Под влиянием холода происходит деструкция клеток. В качестве замораживающих жидкостей используют фреон, углекислоту, кислород, жидкий азот. Большое распространение метод получил при лечении опухолей, эпулиса, гипертрофического гингивита, язвенного и афтозного стоматита, лейкоплакии, заболеваний пародонта.

Наиболее глубокая и быстрая гипотермия наступает при лечении гипертрофических гингивитов и пародонтальных абсцессов с использованием контактной криодеструкции.

Лоскутная операция как хирургический метод лечения пародонтита заняла ведущее место в комплексной терапии этой распространенной и трудноизлечимой патологии. В настоящее время на ее основе разработан ряд методик пародонтопластики, сочетающих все преимущества лоскутной операции как надежного способа ликвидации очага хронической одонтогенной инфекции в виде пародонтальных карманов с возможностями реконструкции пораженных тканей пародонта. Важными достижениями являются восстановление разрушенного зубодесневого прикрепления в результате лоскутной операции с обработкой корней зубов раствором лимонной кислоты и аутогенным фибропектином, применение для пластики костных карманов современных оптимизаторов репаративного остеогенеза, (гидроксилапатит, трикальций фосфат, хонсурид и т.д.), разработка методики направленной регенерации тканей пародонта. Принципиальное отличие от других методик хирургии пародонта заключается в формировании в ходе операции пародонтальных лоскутов, что обеспечивает свободный доступ к костным карманам для обработки их под контролем зрения, создает возможность применения элементов пародонтопластики, а наложение швов позволяет добиться заживления первичным натяжением.

Классификацию лоскутных операций можно представить в следующем виде:

с гингивопластикой;

с применением аппликаций растворов - оптимизаторов репаративных процессов;

с пластикой костных карманов;

с остеопластикой цельным аллогенным трансплантантом;

с применением методики направленной регенерации тканей пародонта;

с комбинацией перечисленных выше методов.

Показания к лоскутным операциям.

1. Генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени с наличием преимущественно вертикального типа деструкции альвеолярной кости с образованием двух- и трехстеночных костных карманов глубиной 6-10 мм при наличии подвижности зубов 1-2-й степени.

2. Наличие пародонтальных карманов с истонченной или фиброзно-измененной десной.

Не прекращаются попытки улучшить косметические и функциональные результаты лоскутных операций путем закрытия образующихся вследствие процесса резекции десен дефектов краевого пародонта в области шеек и корней зубов различными приемами местной пластики прикрепленной десны. Причем в одних случаях методы гингивопластики применяются для закрытия обнаженных поверхностей зубов и восстановления соединительнотканного прикрепления на завершающем этапе хирургического вмешательства на пародонте, а в других - как самостоятельная операция на краевой десне.

Для осуществления данной методики используют пародонтальные лоскуты (отсюда и название операции - лоскутная), которые делятся на полные и расщепленные, простые и позиционные. Полные лоскуты состоят из эпителия, соединительной ткани и надкостницы; расщепленные - из эпителиальной и соединительной ткани. Расщепленный лоскут может быть применен, когда десневая ткань имеет толщину более 2 мм и планируют наложение поднадкостичных швов. Это позволяет выполнить более точное перемещение ткани. Расщепленный лоскут - метод выбора, если имеется опасность послеоперационной резорбции кости. Простой лоскут в конце операции накладывается на его операционное поле, а позиционный перемещают на новый участок.

В пародонтологии наибольшее применение нашли треугольный, трапециевидный и лоскут без вертикальных разрезов.

В настоящее время предложено несколько методик проведения лоскутной операции, в том числе с использованием остеозамещающих средств- гапкол, остим, BIOPLANT HTR-24; пародонтальных мембран (направленная регенерация тканей).

Во время лоскутной операции делают разрез десневого края как можно ближе к зубу (метод внутрибороздкового разреза) с целью сохранения сосочков, минимальной потери десны, полного покрытия раны лоскутом.

Слизисто-надкостничный лоскут отделяют таким образом, чтобы обеспечить доступ к альвеолярному отростку и зубам для препарирования корней. Вертикальные разрезы не делают. Лоскут должен полностью открывать дефект и 2-3 мм непораженной кости.

Поверхность корня тщательно очищают от зубного камня и некротически измененного цемента.

Межзубные и внутрикостные ткани удаляют без остеотомии.

Следует избегать переполнения костного дефекта, чтобы имплантируемый материал полностью закрывался лоскутом. Заполняют костный дефект на 70-80% его объема.

Края раны зашивают атравматичными иглами, используя нерассасывающийся шовный материал (полиамидная нить).

Швы снимают через 10-12 дней.

Послеоперационную рану ведут под пародонтальной повязкой в течение 5 дней.

После операции проводят контроль бактериальной бляшки.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

- таблицы,

- муляжи,

- фильмы,

- презентации

5. Практическая работа:

Название практической работы:

- осмотр пациента, сбор анамнеза,

- заполнение карты пациента,

- профессиональная гигиена полости рта,

Цель работы: научиться проводить осмотр и сбор анамнеза,

снятию зубных отложений,

приготовлению и наложению десневых повязок,

вводить лекарства под элементы поражения.

Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, лоток с набором инструментов, микромотор, щетки для профессиональной чистки зубов, паста для чистки и полировки поверхности зуба, ультразвуковой аппарат, аппарат Air-flow и порошок к нему, противовоспалительные мази (бутадионовая, индометациновая, гепариновая, метрогил дента и т.д), антисептики для полости рта (хлоргексидин, ротокан и т.д),

Порядок выполнения работы:

1.Опрос с выяснением жалоб и сбором анамнеза.

2. Заполнение карты обследования

3.Антисептическая обработка полости рта,

4.Профессиональная чистка зубов с использованием ультразвукового аппарата «скайлер»,

5. Полировка поверхности зубов аппаратом Air-flow,

6. методика проведения гингивотомии и гингивэктомии.

Результаты работы и критерии оценки: грамотно заполненная карта обследования, правильное проведение профессиональной чистки, правильная тактика проведения гингивотомии и гингивэктомии.

6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Строение пародонта.

2. Функции пародонта.

3. Кровоснабжение, иннервация пародонта.

4. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика пародонтитов.

5. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика пародонтоза.

6. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика идиопатических заболеваний.

7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Методика проведения гингивотомии и гингивэктомии.

2. Показания и протоивопоказания к оперативным вмешательствам в полости рта.

3. Медикоментозная обработка послеоперационной раны.

4. консерватьвные методы лечения заболеваний пародонта.

8.Хронокарта учебного занятия:

• Ор­га­ни­за­ци­он­ная часть (при­вет­ст­вие, за­пол­не­ние жур­на­ла по­се­ще­ний за­ня­тий, оцен­ка внеш­не­го ви­да сту­ден­та, со­стоя­ния ме­ди­цин­ской оде­ж­ды, на­ли­чия ме­ди­цин­ских пер­ча­ток, за­щит­ных ма­сок, оч­ков, смен­ной обу­ви) – 5 минут.
• Оп­ре­де­ле­ние пре­по­да­ва­те­лем те­мы за­ня­тия, це­ли за­ня­тия и за­дач, на­прав­лен­ных на её вы­пол­не­ние – 5 ми­нут.
• Опрос сту­ден­тов – 35 ми­нут.

• Приём пациентов - са­мо­стоя­тель­ная ра­бо­та сту­ден­тов (кон­троль и по­мощь пре­по­да­ва­те­ля), про­дол­жи­тель­ность это­го эта­па – 2 часа 35 минут.
• Кон­троль вы­пол­не­ния прак­ти­че­ской час­ти, заполнение истории болезни – 15 минут
• Подведение итогов занятия, за­да­ние на дом – 5 ми­нут.

9. Самостоятельная работа студентов:

1. Выписать последовательность обследования и планирования лечения пародонтологических пациентов.

2.Перечислить общие противопоказания к проведению хирургического лечения заболеваний пародонта.

3. заполнить таблицу (№3)

4. ответитьь на вопросы (№4, 5, 6, 7)

5. решить ситуационную задачу (№8)

6. Указать диспансерные группы пародонтологических больных и кратность их контрольных посещений в течение года.

7. Решить тесты для самоконтроля (№10)

8. Какова суть метода направленной регенерации тканей?

9. Заполнить таблицу (№3)

10. Перечень учебной литературы к занятию:

1. Спра­воч­ник по сто­ма­то­ло­гии. – М.: Ме­ди­ци­на, 2008.

2.. За­бо­ле­ва­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки по­лос­ти рта: Учеб­ное по­со­бие. / Н.Ф.Да­ни­лев­ский, В.К.Ле­он­ть­ев, А.Ф.Не­син, Ж.И.Рах­ний. – М.: ОАО «Сто­ма­то­ло­гия», 2008. – 2711 с.

3.. За­бо­ле­ва­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки по­лос­ти рта. Кли­ни­ка, ди­аг­но­сти­ка и ле­че­ние: Учеб­ное по­со­бие / Под ред. проф. Г.М.Ба­ре­ра. – М., 2009. –110 с.

4. Максимовский Ю.М. и соавт. Терапевтическая стоматология. – М., 2008.

5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2010

6. За­бо­ле­ва­ния па­ро­дон­та. За­да­ния в тес­то­вой фор­ме / Под ред. проф. Г.М. Ба­ре­ра. – М., 2008 – 43 с.

7. Те­ра­пев­ти­че­ская сто­ма­то­ло­гия: Учеб­ник / Э.Хель­виг, И. Кли­мек, Т. Ат­тин. – Urb. & Schwarzenberg; Munchen, 2009. – 409 с.

8.. Про­фи­лак­ти­ка сто­ма­то­ло­ги­че­скихх за­бо­ле­ва­ний: Учеб­ное по­со­бие / Под ред. проф. Э.М. Кузь­ми­ной. – М.: Мо­с­ков­ский ме­ди­цин­ский сто­ма­толо­ги­че­ский ин­сти­тут, 2009.