Лекция №15 неотложные состояния в гинекологии.

Неотложные состояния в гинекологической практике могут быть обусловлены состояниями:

1.Кровотечение внутреннее или наружное.

2. Нарушение кровообращения во внутренних половых органах.

3. Вскрывшиеся гнойные образования с развитием перитонита.

4. Осложнения, возникающие после оперативных вмешательств.

5. Экстрагенитальные заболевания.

Кровотечение внутреннее или наружное чаще обусловлено причинами:

1.эктопическая беременность, разрыв маточной трубы,

2. апоплексия яичника,

3. неполный аборт,

4. дисфункциональные маточные кровотечения,

5.травмы наружных половых органов и влагалища,

6. рождающийся субмукозный узел.

К нарушению кровообращения во внутренних половых органах приводит:

1.перекрут ножки опухоли яичника,

2. разрыв капсулы кистомы яичника,

3. некроз миоматозного узла,

4. перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.

Осложнения, возникающие при оперативных вмешательствах:

1.перфорация стенки матки при внутриматочных манипуляциях,

2. осложнения при внутриматочной контрацепции,

3. кровотечения,

4. инфекции.

Экстрагенитальные заболевания, вызывающие клинику острого живота:

1.острый аппендицит,

2. мочекаменная болезнь,

3. кишечная непроходимость.

Особенности диагностики и оказания помощи при неотложных состояниях:

1.Заболевание возникает среди полного здоровья.

2. Необходимость дифференцирования с острой хирургической патологией.

3. Быстрая перемена клинической картины.

4. При различных неотложных состояниях наблюдаются сходные симптомы

5. (боль, симптомы раздражения брюшины, кровотечение, шок и др.).

6. Врач часто лишен возможности использования дополнительных методов

7. исследования и наблюдения за больной в динамике.

Трубная беременность является самой частой причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Имплантация плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы: ампулярном, интерстициальном или истмическом. Возможна яичниковая или брюшная беременность. Плодноя яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично или после изгнания из маточной трубы (трубный выкидыш).

Причины развития трубной беременности:

- хроническое воспаление маточных труб,

- генитальный инфантилизм,

- нарушения перистальтики маточных труб,

- эндокринные расстройства,

- опухоли,

- повышенная активность трофобласта.

Клиническая картина трубной беременности.

Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. Прерывание трубной беременности может происходить путем трубного выкидыша или разрыва маточной трубы.

Плодное яйцо имплантируется в том участке маточной трубы, где оно оказывается в тот момент, когда активируются протеолитические ферменты трофобласта и ворсины хориона внедряются в стенку трубы. В просвете маточной трубы отсутствует слизистый слой подобный эндометрию, поэтому ворсины прорастают мышечный слой, нарушают его целостность, происходит разрыв трубы с обильным внутрибрюшным кровотечением. Если плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы, чаще яйцо изгоняется из трубы в брюшную полость, происходит трубный выкидыш. При этом в брюшную полость изливается кровь, объём и интенсивность кровотечения может быть различной. При трубном выкидыше плодное яйцо или погибает или прикрепляется в брюшной полости (брюшина, петля кишки и др.) и возникает брюшная беременность. Чаще трубная беременность прерывается в сроке 4-6 недель.

Наибольшую опасность представляет беременность в добавочном роге матки. Такая беременность обычно прерывается в сроке 4-5 мес., что сопровождается обильным кровотечением.

Клинические симптомы при трубной беременности зависят от стадии патологического процесса.

Симптомы прогрессирующей трубной беременности:

- признаки беременности (задержка менструации, положительный тест на

- ХГ, тошнота, рвота и др.),

- размеры матки не соответствуют сроку задержки менструации,

- в области придатков с одной стороны пальпируется опухолевидное

- образование или тестоватость тканей, которое увеличивается с течением

- времени.

Симптомы трубного аборта:

- приступообразные боли внизу живота,

- кровянистые выделения из половых путей,

- кратковременные обморочные состояния,

- образуется перитубарная или заматочная гематома.

Симптомы разрыва маточной трубы:

- внезапные боли внизу живота, в паховой области, иногда с иррадиацией в

- лопатку, в плечо (френикус-симптом),

- признаки внутрибрюшного кровотечения (падение АД, слабый и частый

- пульс, бледность кожных покровов, потеря сознания),

- постгеморрагический коллапс,

- выделения из влагалища кровянистые или отсутствуют,

- при вагинальном исследовании задний свод влагалища уплощен, матка

- подвижная «плавает», резкая болезненность при попытке смещения

- шейки матки кпереди и резкая болезненность при пальпации заднего

- свода («крик Дугласа»).

Дифференциальная диагностика трубной беременности:

- самопроизвольный выкидыш при маточной беременности ранних сроков,

- обострение хронического воспаления придатков матки,

- апоплексия яичника,

- острый аппендицит.

Для диагностики трубной беременности используют дополнительные исследования:

- пункция брюшной полости через задний свод влагалища, пунктат в виде

- темной крови с мелкими сгустками подтверждает внутрибрюшное

- кровотечение,

- УЗИ имеет вспомогательное значение, позволяет диагностировать

- плодное яйцо в матке (= исключить трубную беременность), свободную

- жидкость в брюшной полости,

- гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки при

- трубной беременности обнаружит децидуальную ткань и отсутствие

- плодного яйца,

- лапароскопия наиболее точно диагностирует трубную беременность и

- прогрессирующую, и прервавшуюся,

! Больная должна оставаться в стационаре до уточнения диагноза.

Лечение внематочной беременности — срочное оперативное, восполнение кровопотери.

Апоплексия яичника- кровоизлияние с нарушением целости ткани яичника, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость.

Небольшое кровоизлияние в яичник в норме возникает при разрыве фолликула, этот процесс обычно не приводит к кровотечению. Но даже небольшой разрыв ткани яичника может привести к обильному кровотечению.

Разрыв яичника возникает при застойной гиперемии, склеротических изменениях в сосудах и строме яичника. Предрасполагающие причины для апоплексии яичника - хроническое воспаление, кистозные изменения яичников, нейро-эндокринные нарушения. Провоцирующие причины-физическое напряжение, половой акт, овуляция и др. Апоплексия может возникнуть в состоянии полного покоя.

Клиническая картина — боль и признаки внутрибрюшного кровотечения. Заболевание начинается остро. Появляются внезапные сильные боли внизу живота. При обильном кровотечении - френикус-симптом, явления коллапса (падение АД, частый пульс, бледность и др.). Дифференциальная диагностика:

- трубная беременность,

- острый аппендицит.

Лечение оперативное. Выполняют максимально органосохраняющее вмешательство - резекцию или ушивание яичника, ревизию придатков с противоположной стороны. Если в клинике только болевой синдром, а признаков кровотечения нет, возможна консервативная тактика.

Неполный аборт, аборт в ходу сопровождается наружным кровотечением. Причина кровотечения - нарушается связь плодного яйца со стенкой матки, задерживаются части плодного яйца в полости матки, что препятствует сокращению миометрия.

Диагноз ставится на основании данных:

- больная указывает на наличие беременности,

- есть признаки беременности (задержка менструации и др.),

- осмотр шейки матки в зеркалах (наружный зев цервикального канала

- зияет, в цервикальном канале части плодного яйца),

- данные вагинального исследования (матка увеличена в размерах,

- цервикальный канал проходим для пальца),

- данные УЗИ.

- Дифференциальный диагноз:

- подслизистая миома матки,

- дисфункциональное маточное кровотечение,

- пузырный занос,

- злокачественное заболевание матки.

Лечение - остановка кровотечения, срочное инструментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки.

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены гормональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка и не связаны с органической патологией. В детородном и перименопаузальном периодах лечебным и диагностическим мероприятием является выскабливание слизистой оболочки матки с применением гистероскопии. После гистологического заключения назначается гормональная терапия.

Травмы наружных половых органов и влагалища возникают при ушибах, половом акте (при изнасиловании, аномалиях развития влагалища).

При ушибах возникают гематомы наружных половых органов. Лечение гематомы — холод местно, покой, рассасывающая терапия. Гематому вскрывают, если она обширных размеров и нарастает. Кровоточащие сосуды лигируют, рану дренируют.

При травмах влагалища кровотечение может быть обильным. Особенно опасны разрывы боковых стенок влагалища, где проходят ветви маточной артерии. Рана сводов влагалища может проникать в брюшную полость. Иногда в брюшной полости могут обнаруживаться различные предметы.

Диагноз ставится на данных анамнеза (ушиб, изнасилование и др.), осмотра половых путей.

Разрыв влагалища ушивают. При подозрении на проникающее ранение проводят ревизию брюшной полости.

Рождающийся субмукозный миоматозный узел- причина кровотечений при подслизистой локализации узла на ножке. Миома матки -доброкачественная опухоль матки из мышечных и соединительнотканных элементов. Выделяют локализацию узлов подслизистую (субмукозную), интерстициальную (межмышечную), субсерозную. При рождении субмукозного узла происходит раскрытие шейки матки, узел, рождается во влагалище.

Клиника. Рождение узла сопровождается резкими болями, кровотечением.

Диагностика. При осмотре влагалища и шейки матки в зеркалах - шейка укорочена или сглажена, цервикальный канал раскрыт и заполнен миоматозным узлом.

Лечение срочное оперативное. Принцип операции состоит в удалении узла и остановке кровотечения. Вагинальным путем выполняют консервативную миомэктомию.

Перекрут ножки опухоли яичника происходит при подвижной опухоли, не спаянной с окружающими тканями (чаще киста, кистома). При полном перекруте ножки нарушается кровоснабжение опухоли, появляется отек, кровоизлияния, некроз.

Диагноз. Развивается клиника острого живота:

- внезапные резкие боли,

- напряжение мышц передней брюшной стенки,

- симптомы раздражения брюшины,

- тошнота, рвота.

В области придатков матки определяется опухолевидное образование, резко болезненное при смещении. Дифференциальный диагноз:

- внематочная беременность,

- острый аппендицит.

Лечение срочное оперативное. Объем операции - удаление опухоли. Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. В анатомическую ножку входят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка, собственная связка и подвешивающая связка яичника, В ножке располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Хирургическая ножка образуется при перекруте и включает маточную трубу. В ходе операции хирургическую ножку нельзя раскручивать, зажимы накладывают проксимальное места перекрута во избежание эмболии из затромбированных сосудов.

Разрыв или перфорация капсулы кистомы яичника - редкое осложнение. Встречается перфорация эндометриоидной или нагноившейся кисты яичника. Симптомы: резкие боли в животе, симптомы раздражения брюшины. При гнойном образовании — признаки гнойного воспаления.

Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией.

Лечение оперативное.

При эндометоиозе причиной острого живота может быть:

- самопроизвольная перфорация эндометриоидных кист яичников,

- разрыв гематосальпинкса при эндометриозе маточной трубы,

- эндометриоз ретроцервикальный,

- эндометриоз кишечника с развитием кишечной непроходимости.

Некроз миоматозного узла наступает при нарушении кровообращения в опухоли, вторично возникает воспалительный процесс. Вследствие некроза ткани расплавляются, могут образовываться полости с жидкостным содержимым.

Клиника. Появляются острые боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, повышается температура тела. В общем анализе крови -признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

Диагностика. Жалобы на боле в животе. Если миома матки была диагностирована раньше, больная укажет на это. При вагинальном исследовании пальпируются миоматозные узлы или увеличенная матка, резкая локальная болезненность. При УЗИ выявляются признаки дегенеративных изменений в миоматозном узле, отек узла.

Лечение оперативное экстренное. Объем оперативного вмешательства -ампутация или экстирпация матки. Консервативная миомэктомия при некрозе узла противопоказана.

Перекрут намеки субсерозного миоматозного узла - приводит к нарушению питания узла. В узле наступает отек, кровоизлияние, некроз, воспаление.

Диагностика. Развивается клиническая картина острого живота. При вагинальном исследовании пальпируется опухоль, расположенная отдельно от матки, резко болезненная.

Дифференциальная диагностика с перекрутом опухоли яичника, но лечебная тактика в обоих случаях - экстренное оперативное вмешательство.

Лечение оперативное экстренное. При изолированном единичном узле возможна консервативная миомэктомия. Чаще встречаются множественные миоматозные узлы с различной локализацией в матке, поэтому выполняют ампутацию или экстирпацию матки.