Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

Утверждено на

Методическом совещании кафедры

“ ”___________20___г.

Протокол №

Зав. кафедрой, проф.

_______________ Мацегора Н.А.

Одесса

1. Тема занятия: «Первичная диагностика (выявления) туберкулеза при обращении в учреждениях общей медицинской сети. Клинический разбор больных» – 2 часа.

Актуальность темы.

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире за последние десятилетия показал, что прогнозы о ликвидации туберкулеза, как распространенного заболевания, не осуществились. ВОЗ в 1993 году провозгласил туберкулез глобальной бедой для человечества. Каждый год количество больных туберкулезом увеличивается на 8-10 миллионов и из них 3–4 миллиона умирают от туберкулеза, женщины составляют около 1 миллиона, а дети – больше, чем триста тысяч. Общее количество больных туберкулезом в мире сегодня доходит до 60 миллионов, а инфицированных – около трети населения планеты. По прогнозам ВОЗ в нынешнем тысячелетии ожидается 90 миллионов новых случаев заболевания.

В Украине заболеваемость туберкулезом только за последние 10 лет увеличилась у взрослых в 2, 5 раза, у детей – в 2 раза. Ежегодно в Украине туберкулез уносит около 10 тысяч жизней, и всего в нашей стране насчитывается около 800 тысяч больных туберкулезом. С 1995 года по оценкам ВОЗ в Украине зарегистрирована эпидемия туберкулеза, которая неуклонно прогрессирует и является одной из медико-социальных проблем.

Цель диагностики туберкулеза направлена на прерывание передачи возбудителя заболевания и ликвидацию источников инфекции путем выявления эпидемиологически особо опасных больных, которые выделяют с мокротой микобактерии туберкулеза. Усовершенствование выявления, диагностики и лечения туберкулеза является приоритетным направлением развития системы противотуберкулезной помощи.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой много в чем зависит здоровье и благополучие нашего общества. В то же время грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях общей целиком оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению случаев гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии.

Цели занятия.

3.1. Общие цели:

Ознакомиться с общими подходами к диагностике туберкулеза, ее особенностям на современном этапе.

3.2. Воспитательные цели:

Ознакомиться с протоколом оказания медицинской помощи больным туберкулезом (Приказ МОЗ Украины от 09.06.06 № 384).

3.3. Конкретные цели:

– знать:

1. Особенности клинического обследования больного туберкулезом (жалобы, данные анамнеза, объективное обследование).
2. Лабораторные методы диагностики туберкулеза.
3. Методы рентгенологической диагностики туберкулеза.
4. Туберкулинодиагностику как специальный метод выявления и диагностики туберкулеза.

3.4. На основании теоретических знаний по теме:

– уметь:

1. Планировать схему обследования больного туберкулезом.
2. Уметь собрать анамнез (особенно эпиданамнез).
3. Определять жалобы больного и выделять признаки, характерные для туберкулеза.
4. Провести объективное обследование больного туберкулезом (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
5. Определять изменения в общеклинических исследованиях крови и мочи больного туберкулезом.
6. Объяснять методики бактериоскопического, бактериологического исследования мокроты.
7. Анализировать полученные данные рентгенологического обследования больного туберкулезом.
8. Давать оценку результата пробы Манту с 2 ТЕ.

Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

1. Содержание темы.

Для диагностики туберкулеза на протяжении XIX – XX столетий было предложено значительное количество методов. К большому клиническому опыту присоединили свои достижения патологическая анатомия, микробиология, иммунология, генетика, молекулярная биология, физика и математика. Сегодня врач использует широкий спектр методов диагностики туберкулеза, которые значительно отличаются по своей чувствительности и специфичности.

Все диагностические методы можно разделить на две основные группы. К первой, общей для всех заболеваний, относятся методы, которые базируются на определении характерных для данного заболевания изменений в организме. В случае туберкулеза прямыми методами этой группы являются морфологические (гистологическая диагностика изменений в тканях) и лучевые (рентгенологическая диагностика изменений в органах) методики. Непрямыми классическими методами являются непосредственное обследование больного (анамнез и физикальное обследование), лабораторные исследования (клинические, биохимические, иммунологические и другие), методы функциональной диагностики.

Вторую группу диагностических методов, которые используются только при инфекционных заболеваниях, составляют методы, направлены на поиск и идентификацию возбудителя болезни. Это могут быть либо прямые методы: микроскопия материала, выделение культуры микроорганизмов, молекулярная диагностика, или непрямые, позволяющие выявить присутствие возбудителя в организме: туберкулинодиагностика, выявление антигенов M.tuberculosis, специфических противотуберкулезных антител.

Клинические методы. Первыми были методы, базирующиеся на получении данных о проявлениях заболевания. Искусство сбора анамнеза и непосредственное обследование больного, доведенное трудом многих поколений врачей до совершенства, позволило сформулировать само понятие о чахотке (phthisis), как о продолжительном изнуряющем заболевании с преимущественным поражением органов дыхания.

Анамнез болезни начинается из выяснения жалоб больного. Разнообразие проявлений туберкулеза зависит от фазы и распространения процесса, а также от локализации специфических изменений в легких. Начало заболевания при туберкулезе чаще постепенное и редко – острое.

Наиболее ранними и частыми жалобами больных туберкулезом являются слабость, быстрая утомляемость и снижение работоспособности. Кроме этого больной часто замечает наличие повышенной температуры тела, потение ночью, нарушение сна и ухудшение аппетита и похудение. Причиной этих явлений есть туберкулезная интоксикация, возникающая в результате жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, а также продуктов белкового распада в пораженном органе.

Особенно разнообразным является повышение температуры тела. У большинства больных туберкулезом легких в начальном периоде заболевания она нормальная или субфебрильная несколько недель. В случае прогрессирования процесса или острого его начала температура тела повышается до 38˚ – 39˚ С. Только в случаях милиарного туберкулеза, острого плеврита температура тела достигает иногда 40˚ С. Температурная кривая имеет неправильный характер: в большей мере температура тела повышается кратковременно вечером, а потом нормализуется. Реже повышенная температура у больного может держаться весь день и снижаться только после сна. Больные часто почти не ощущают повышение температуры тела, продолжают работать в обычном режиме.

Местные проявления заболевания связаны с поражением органов дыхания: кашель, отдышка, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохаркание.

Кашель является наиболее частым симптомом у больных туберкулезом легких, от легкого покашливания в начале заболевания до значительного при распространенном поражении легкого. На покашливание больной не обращает внимания либо связывает это с курением, простудой. Приступообразный сухой кашель может быть проявлением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или туберкулезного эндобронхита.

При ограниченных процессах в легких мокрота может не выделяться или ее очень мало. При появлении обструкции количество мокроты увеличивается и при хронических формах может достигать 100–200 мл за сутки. Она слизистого или слизисто-гнойного характера, почти никогда не имеет неприятного запаха.

Кровохаркание и кровотечение обычного осложняют деструктивные формы туберкулеза. Причиной их могут быть: повышенная проницаемость сосудов, обусловленная токсическим влиянием микроорганизмов и продуктов распада тканей; разрыв или эрозия сосудов в зоне деструкции легочной ткани; высокое кровяное давление в бронхиальных артериях; нарушения в свертывающей системе крови, активация фибринолиза. Кровохаркание и кровотечение чаще наблюдается при выраженных морфологических изменениях в легких, а также в случаях прикорневого склероза легких и бронхоэктазов. При кровохаркании и легочном кровотечении кровь алого цвета, пенистая (см. «Осложнения туберкулеза легких»).

Отдышка не свойственна начальным проявлениям туберкулеза и выявляется только во время физической нагрузки. Может наблюдаться как ранний симптом только при милиарном туберкулезе и туберкулезном плеврите. Отдышка определяется распространенностью процесса и развитием легочно-сердечной недостаточности, является симптомом спонтанного пневмоторакса и ателектаза.

Боль в грудной клетке обусловлена переходом процесса на плевру, усиливается во время глубокого дыхания, кашля. Боль имеет колющий характер и обычно не интенсивный. Тупая или ноющая боль в грудях встречается при хронических процессах и обусловлена сморщиванием легких и сужением грудной клетки. Острая, внезапная боль возникает при спонтанном пневмотораксе.

В анамнезе заболевания, прежде всего, выясняем продолжительность и особенности его течения. В большинстве случаев туберкулез начинается постепенно, то есть медленным нарастанием недомогания, появлением субфебрильной температуры тела, кашля, похудения. Туберкулез может начинаться незаметно для больного (инаперцептно). Иногда начало заболевания может быть острым. Как правило, при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии.

Клинические проявления туберкулеза характеризуются чрезмерным полиморфизмом; формы течения и варианты локализации процесса настолько разнообразные, что могут напоминать другие заболевания, так званные «маски» туберкулеза (грипп, пневмония, бронхит, брюшной тиф, ревматизм, коклюш и др.).

Опрашивая больного, следует выяснить эпидемиологический анамнез (контакт с больным туберкулезом, особенно семейный). Кроме этого имеют значение сведения о перенесенных в прошлом болезнях (частые пневмонии, плевриты и др.), сопутствующие заболевания, которые повышают риск эндогенной реактивации туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, алкоголизм, ВИЧ-инфекция, психические болезни, ХНЗЛ), недавняя беременность, роды. Имеет значение работа во вредных условиях, чрезмерное курение, неблагоприятные санитарно-бытовые условия жизни.

Важно выяснить дату и результаты предыдущего флюорографического обследования у взрослых, а относительно детей – сведения о прививки БЦЖ, результаты туберкулинодиагностики. Заданием клинического обследования является выявление не только ярко выраженных, но и маловыраженных симптомов заболевания. Другими словами ведется поиск микросимптоматики. И нередко именно такое исследование позволяет определить те или другие симптомы, которые могут быть использованы при уточнении диагноза.

Внешний осмотр предусматривает выявление проявлений туберкулезной инфекции. У некоторых больных наблюдается блеск глаз, румянец на щеках на фоне бледной кожи лица. Отмечается стойкий, красный дермографизм, на коже шеи, на передней части грудной клетки могут появляться красные пятна (пятна Труссо). Эти проявления развиваются в результате раздражения симпатического отдела нервной системы.

В начале болезни осмотр пациента не выявляет видимых отклонений от нормы. При хроническом течении туберкулеза формируются характерные изменения внешнего вида, обусловленные продолжительностью туберкулезной интоксикации, морфологическими изменениями в легких, развитием осложнений, так называемый habitus phthisicus (см. тему «Фиброзно-кавернозный туберкулез»). У больных туберкулезом детей находят параспецифические проявления токсико-аллергической природы (узловатая эритема, кератоконъюнктивит, фликтена).

При осмотре сравнивают симметричность и участие обеих половин грудной клетки в дыхании, выраженность над- и подключичных ямок. При значительных цирротических изменениях деформируется грудная клетка (суживается соответственная ее половина), поэтому пораженный бок отстает во время дыхания.

Пальпацией определяют тургор и влажность кожи, тонус мышц, толщину подкожного жирового слоя. У детей определяется микрополиаденит (увеличение периферических лимфатических узлов более, чем в 5 группах). Над участками инфильтрации или цирроза голосовое дрожание усиленное, а при экссудативном плеврите, пневмотораксе – ослабленное. Пальпация верхнего края трапециевидной мышцы вызывает ощущение боли (симптом Потенджера-Воробйова). Во время пальпации живота определяют размеры печени и селезенки, возможное увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

Перкуссию проводят по обще принятой методике: сначала сравнительную, далее топографическую. Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено его эластичностью и воздушностью.

Над участками компенсаторной эмфиземы определяется коробочный перкуторный звук (чаще в нижних отделах легких). Тимпанический звук появляется во время перкуссии над большими кавернами, диаметр каких составляет более 4 см, над напряженным спонтанным пневмотораксом. Если легочная ткань вокруг каверны уплотняется в результате развития в ней фиброза или есть массивные инфильтративные изменения над каверной, может определяться укорочение перкуторного тона. Укороченный и тупой перкуторный звук определяется над участками сниженной пневматизации легочной ткани при инфильтратах, очагово-фиброзных изменениях, а также при ателектазах над безветренным легким, в случаях экссудативного плеврита. Нужно иметь в виду, что при распространенных диссеминированных формах легких или ограниченных инфильтратах участки уплотнения чередуются с участками, которые хорошо наполнены воздухом, поэтому изменения перкуторного звука выявить тяжело.

Топографическая перкуссия позволяет определить границы легких: верхнюю или высоту стояния верхушек, ширину их (ширина полей Кренига), размеры и расположение средостения, а также локализацию и размеры патологического процесса в легких.

В большинстве случаев патологические изменения при вторичных формах туберкулеза локализуются в верхних отделах легких. При продолжительном процессе верхушки сморщиваются благодаря смещению их фиброзной тканью, поэтому и высота их стояния над ключицами может быть меньшей, чем в норме (3–4 см). при этом уменьшается также и ширина полей Кренига, которые определяются по данным перкуссии верхнего края трапециевидной мышцы.

Перкуторно определяя нижнюю границу легких и выдоха, можно измерить активную экскурсию легких и диафрагмы.

Аускультацию проводят последовательно над симметрическими участками легких. Больной должен спокойно, глубоко дышать полуоткрытым ртом и по просьбе доктора тихо покашлять в конце выдоха. Обращается внимание на тип дыхания (везикулярное, бронхиальное, жесткое) и дополнительные шумы (влажные или сухие хрипы, крепитация). Особенно внимательно следует проводить аускультацию в над- и подключичных областях, учитывая частую локализацию туберкулезного процесса в верхних отделах легких. Выслушивание измененного дыхания и влажных хрипов в так называемых «тревожных зонах» (над верхним углом лопатки, а также под ключицей), как правило, свидетельствует о наличии деструктивного процесса. Кроме верхушек легких внимательно выслушиваются участки, расположенные в 4 межреберье спереди, во 2, 5, 6 межреберьях паховой области, сзади возле нижнего угла лопатки и в паравертебральной области на уровне середины лопатки.

Над участками эмфиземы, при экссудативном плеврите, утолщенной плевре и развитом подкожно-жировом слое выслушивается ослабленное дыхание. Усиленное дыхание выслушивается в случаях инфильтративного процесса в легких. При развитии фиброзных изменений в легких дыхание становится жестким. Над большими кавернами, которые имеют фиброзную капсулу и соединение с бронхом, можно выслушать бронхиальное или амфорическое дыхание. Разнокалиберные влажные хрипы выслушиваются над патологически измененным легким над участками казеозного некроза и перифокальным воспалением. Сухие хрипы чаще выслушиваются при поражении бронхов и в участках фиброза. При фибринозном плеврите во время аускультации определяется шум трения листков плевры.

У большинства больных туберкулезом легких границы сердца в границах нормы. Но при остром течении или хронических формах туберкулеза границы сердца могут увеличиваться, при аускультации выслушивается расщепление второго тона, иногда первого тона, акцент второго тона над легочным стволом, слабо выраженный систолический шум и тахикардия, то есть признаки гипертензии в малом круге кровообращения и хронического легочного сердца. Пульс ускоренный, лабильный.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных определяются и местные проявления заболевания со стороны пораженного органа.