Ведение родов при тазовом предлежания плода

Роды при тазовом предлежании плода: нередко осложняются преждевременным илиранним излитием околоплодных вод, выпадением петель пуповины, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода, неподготовленностью мягких тканей родового канала к прохождению последующей головки. Эти особенности течения родов определяют круг мероприятий, к числу которых относятся профилактика несвоевременного излития околоплодных вод, раннее выявление аномалии родовой деятельности, своевременная коррекция этих нарушений, оказание в родах ручного пособия по Н. Л. Цовьянову или классического ручного пособия.
Профилактика и лечение преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины обеспечиваются назначением женщине постельного режима с возвышенным положением таза. Относительно часто уже с первыми схватками, а нередко и до их начала происходит излитие вод и выпадение петель пуповины. Выпадение петель пуповины особенно опасно при малом раскрытии маточного зева. Попытки заправления петель пуповины при тазовом предлежании плода, как правило, бывают безуспешными. Поэтому при сравнительно небольшом раскрытии маточного зева, особенно при начавшихся явлениях гипоксии плода, роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.
При выпадении петель пуповины в конце первого периода родов допустимо консервативное ведение родов, при этом выпавшую из половой щели пуповину следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором. При изменении характера сердцебиений плода в этой ситуации показана экстракция плода.
Большое практическое значение имеет лечение аномалий родовой деятельности при тазовых предлежаниях. При несвоевременном излитии околоплодных вод и отсутствии биологической готовности организма женщины к родам (незрелая шейка матки и др.) на протяжении 2—3 часов осуществляют подготовку к родам. Она включает введение эстрогенов (0, 05% раствор фолликулина в масле для инъекций 1 мл внутримышечно). С целью более быстрого созревания шейки матки, усиления маточно-плацентарного кровообращения и транспортной функции плаценты рекомендуется инфузионная терапия сигетином. Сигетин вводят внутривенно капельно вместе с раствором глюкозы (5%) или физиологическим раствором медленно (8—12 капель в минуту).
При несвоевременном излитии околоплодных вод и готовности организма к родам (зрелая шейка матки, высокая возбудимость матки и пр.) сразу же, а при незрелой шейке матки через час по окончании подготовки к родам назначают родовозбуждение. При решении вопросов о необходимости родовозбуждения нужно учитывать, что средняя продолжительность родов у первородящих не должна превышать 16—18 часов, а у повторнородящих — 12—14 часов.
Методы родовозбуждения при тазовых предлежаниях плода разнообразны. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение окситоцина. Хороший эффект получается при трансбуккальном использовании дезаминоокситоцина. За последние годы для лечения недостаточности родовой деятельности стали с успехом применять простагландины. Выраженное стимулирующее действие на мускулатуру матки оказывает энзапрост-Ф.
При преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с недоношенной беременностью родовозбуждение следует начинать через 4—6 часов от момента излития вод.
Большое значение при родах в тазовом предлежании имеет широкое использование спазмолитических средств. В процессе подготовки к родам и во время родового акта необходимо систематически вводить спазмолитические средства в 2—3 часа с учетом характера родовой деятельности и фармакодинамики применяемых препаратов. Применение спазмолитиков при тазовом предлежании плода ведет к укорочению длительности родов в среднем на 3—4 часа как у перво-, так и у повторнородящих.
При слабости родовой деятельности и отсутствии биологической готовности организма к родам наиболее эффективно применение Н-холинолитика центрального действия спазмолитина в дозе 100—200 мг внутрь. Хороший спазмолитический эффект оказывает раствор галидора в дозе 50—100 мг. Препарат вводят внутривенно медленно вместе с 40 мл 20% раствора глюкозы. Раствор галидора дает выраженный спазмолитический эффект при раскрытии шейки матки различной степени, а также при сохраненной шейке матки у первородящих женщин.
В случае дискоординированной родовой деятельности при тазовом предлежании плода для регуляции маточных сокращений вводят спазмоанальгетик баралгин. Препарат применяют в дозе 5 мл стандартного раствора, лучше внутривенно, очень медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы. У первородящих спазмолитический эффект баралгина и нормализация сократительной функции матки проявляются при сохраненной и зрелой шейке матки.
В случае затяжного течения родового акта, обусловленного дискоординацией родовых сил, у первородящих целесообразнее применять данный препарат при раскрытии маточного зева на 4 см и более.
При чрезмерной родовой деятельности при тазовом предлежании плода рекомендуется сочетание нейротропных средств (в 1 мл 2, 5% раствора пропазина) с раствором пипольфена (2 мл) и 1% раствором промедола (2 или 4 мл). Препараты вводят в одном шприце внутримышечно. При отсутствии эффекта дополнительно применяют эфирный наркоз. За последние годы все более широкое распространение при чрезмерной родовой деятельности получили препараты из группы бета-миметиков (партусистен, бриканил и др.).
Большое значение имеет обезболивание родов при тазовых предлежаниях плода. Обезболивающие препараты следует назначать при установлении регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3—4 см. При нормальном течении родового акта без выраженных симптомов нервно-психических реакций рекомендуются следующие препараты: промедол в дозе 20 мл внутримышечно, 20% раствор натрия оксибутирата 10 или 20 мл внутривенно, дроперидол (2 мл), 0, 005% раствор фентанила (2 мл), 1, 5% раствор ганглерона (2 мл) в одном шприце внутримышечно.
При выраженном психомоторном воабуждении применяют сочетание следующих лекарственных веществ: 2, 5% раствор аминазина (1 мл), 2, 5% раствор дипразина (2 мл), 2% раствор промедола (1 мл) также внутримышечно в одном шприце.
Большого внимания и умения требует ведение второго периода родов при тазовых предлежаниях плода. Необходимо прибегать и к внутривенному капельному введению раствора окситоцина; в конце второго периода родов для профилактики спастического сокращения маточного зева одновременно с сокращающими матку средствами внутримышечно вводят спазмолитики.
Акушерский опыт показывает, что при усилении родовой деятельности окситоцином в периоде изгнания показания для экстракции плода возникают редко. Редко наблюдается и такое осложнение, как запрокидывание ручек.
Наиболее благоприятно для плода ведение родов по Н. А. Цовьянову.
Большого внимания заслуживает вопрос о кесаревом сечении при тазовом предлежании.