Задача № 54

Пациент Р., 37 лет, поступил с жалобами на интенсивные схваткообразные боли в желудке натощак и по ночам, боли уменьшаются после приема пищи, но через 1.5-2 часа возникают вновь, периодически изжога и отрыжка воздухом.

Анамнез заболевания: считает себя больным около 7 лет, когда периодически в осеннее - весенний период появлялись боли в желудке, к врачу не обращался, самостоятельно принимал но-шпу и маалокс – с небольшим положительным эффектом.

Анамнез жизни: образование высшее. Инженер-диспетчер на железной дороге, работа связана с ночными сменами, часто стрессовые ситуации. Женат, 1 ребенок. На Д-учете у врачей не состоит. Курит 1, 5 пачки в день. У родителей в анамнезе язвенная болезнь.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧДД- 16 в 1 мин. ЧСС- 72 в 1 мин. АД 120 и 80 мм рт.ст. Язык у корня с белым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, там же умеренная болезненность. Печень размерами 9-8-7см по Курлову, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме.

Рентгенография желудка и 12-перстной кишки (см. рисунок):

Лабораторные обследования: Общий анализ крови: гемоглобин – 165 г/л, эритроциты - 5, 6·10¹²/л, лейкоциты-6, 4·10⁹/л, ЦП - 0, 95, СОЭ – 7 мм/ч;

Общий анализ мочи – светло-желтая, удельный вес 1022, прозрачная, кислая, эритроциты не найдены, лейкоциты 0-1-1, эпителий - единичный;

Кал на я/г - отрицательный, кал на скрытую кровь – отрицательный;

Группа крови - 1(0) резус фактор (+) положительная.

Вопросы к задаче № 54:

1. Выберите основной клинический синдром.

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте.

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения, характерные для данного заболевания.

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.