Эталон ответа к задаче № 67

1. Основной синдром диастолического шума.

2. Дифференциальный диагноз:

а) инфекционный эндокардит (ИЭ) – повышение температуры более 38^оС; появление (или изменение) шума; выявление при ЭхоКГ вегетаций или клапанной регургитации, абсцессов клапанов или миокарда; положительная гемокультура из 2 посевов; сосудистые феномены – эмболии, васкулит. Клапан легочной артерии поражается при ИЭ очень редко, поэтому появление протодиастолического шума наиболее вероятно связано с поражением аортального клапана.

б) ОРЛ – ревмокардит (вальвулит), полиартрит (артралгия), лихорадка, ускоренная СОЭ, удлинение интервала РR на ЭКГ, позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, повышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых антител.

в) аортит при болезни Рейтера – поражение клапанов аорты у больного с такими признаками, как артрит и/или коньюктивит хронологически связанный с мочеполовой или кишечной инфекцией, молодой возраст (до 40 лет), острый несимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей, хламидийная инфекция мочеполового тракта, выявление HLA-B27, поражение слизистых оболочек рта, кожи.

г) аортит сифилитический – как проявление висцерального сифилиса. Длительное время может протекать бессимптомно. При полном отрицательном анамнезе диагноз устанавливается серологически (РИБТ).

д) Митральный стеноз – признаки выраженной легочной гипертензии (одышка, ортопноэ, кровохарканье), «facies mitralis», признаки застоя в легких, пульсация в эпигастральной области вследствии гипертрофии правого желудочка, кошачье мурлыканье; на верхушке – хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум. Во втором межреберье слева – умеренный акцент II тона. На рентгенограмме – расширение границ сердца. ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия, правого желудочка. ЭхоКГ – сужение левого атриовентрикулярного отверстия, дилатация левого предсердия, гипертрофия правого желудочка, а затем и левого желудочка, повышение давления в легочной артерии.

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием клапанного порока (митральный стеноз, митральная недостаточность). ХСН IIБ стадия.

4. Дополнительные обследования: Рентген грудной клетки.

5. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием клапанного порока (митральный стеноз 2 степени). СН II Б, 3 функциональный класс. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск 3 (высокий).

6. Общие рекомендации: ограничение приема жидкости, соли, диета богатая калием. Контроль за массой тела, лечебная гимнастика, умеренная двигательная активность. Лечение сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ (Престариум А– 5 мг/сутки), мочегонные (петлевые диуретики – фуросемид по 40 мг внутрь, с последующим переходом на поддерживающие дозы), верошпирон 50 мг/утром, при постоянной форме мерцания предсердий – дигоксин по 0, 00025 в сутки, после компенсации состояния – титрование бета-блокаторов.

7. Осложнения: отек легких, аритмии сердца, тромбоэмболический синдром.

8. Необходима хирургическая коррекция - протезирование митрального клапана.

9. Больная нетрудоспособна. Прогноз зависит от степени легочной гипертензии, тромбоэмболии, мерцательной аритмии. При хирургической коррекции порока и нормальном сердечном ритме прогноз более благоприятный.

10. Первичная профилактика: лечение тонзиллита, закаливание, занятие физкультурой и т.д. Вторичная профилактика: дюрантные формы пенициллина. Круглогодичная – 2 раза в месяц в течение 5 лет при формировании порока, 3-х лет – у больных без формирования порока.