Задача № 66

Больная М, 23 лет, менеджер, была направлена в стационар с жалобами на боли в суставах кистей, которые усиливаются во второй половине ночи, ощущение скованности в суставах по утрам в течение часа. Также отмечает субфебрильную t^о по вечерам, появление сыпи на лице в области скул, общую слабость, изменение цвета мочи (с красным оттенком).

Из анамнеза. Считает себя больной в течение 2 недель. Заболела остро: отдыхала в Адлере, где появилась эритематозная сыпь на шее, руках, сопровождалась подъемами температуры до 38С. Отдых не прерывала, самостоятельно принимала жаропонижающие средства, получала незначительный эффект. По приезду домой присоединились боли в суставах кистей, появилась эритематозная сыпь на спинке носа и скулах, моча стала с кровянистым оттенком. Обратилась в поликлинику по месту жительства, сразу же была направлена в стационар.

Общее состояние удовлетворительное. На коже лица – эритематозная сыпь в виде «бабочки». Кожные покровы диффузно влажные. Слизистые чистые. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером до 1 см в диаметре. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 92 уд в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень – не выступает из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.

Припухлость в области лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, локальная гипертермия; ограничение движений за счет болей, снижена мышечная сила; деформаций нет.

Обследование. Общий анализ крови – эритроциты – 3, 9·10¹²/л, гемоглобин – 110 г/л, тромбоциты – 160·10⁹/л, лейкоциты-3, 0·10⁹/л, эозинофилы - 1%, п/я нейтрофилы - 5%, с/я нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 25%, моноциты - 4%, СОЭ – 32 мм/ч. Общий анализ мочи – мутная, цвет - красный, плотность – 1, 019, реакция - кислая, белок – 0, 235 г/л, глюкоза – отрицательная, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты все поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин – 83 мкмоль/л, сиаловые кислоты 234 ед (норма до 220 ед). Общий белок – 83 г/л, альбумины-45%, α ₁ – 4%, α ₂ – 15%, β – 9%, γ - 27%, фибриноген – 6, 3 г/л.

А/т к ДНК и антинуклеарный фактор – анализ положительный.

Рентгенография кистей – см. рисунок.

Вопросы к задаче № 66

1. Выделить основной клинический синдром

2. Провести дифференциальный диагноз по основному синдрому (укажите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза, и какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Выставить окончательный диагноз с учетом классификации

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика.