Методы иммуносупрессии

Морально-этические проблемы трансплантации органов

связаны, прежде всего, с ответами на такие вопросы: Сколько должна стоить операция? Правилен ли равный подход ко всем

нуждающимся в пересадке, если существует очередь? Не должны ли некоторые пользоваться льготами? Как делить выделенные на медицину средства? Не выгоднее ли приоритетное финансирова-ние профилактических направлений (в частности, профилактики почечной недостаточности)? Не следует ли стимулировать по-смертное донорство путем заключения соответствующих кон-трактов? Адекватен ли современный критерий смерти мозга? Ве-лика ли опасность ее преждевременной констатации при срочной необходимости в донорском органе и др.

Смерть мозга (СМ): современное состояние проблемы

Прогресс реаниматологии утвердил три вида смерти: кли-ническую –момент непосредственной остановки кровообраще-ния и дыхания; биологическую – развитие необратимых измене-нии в клетках всех органов и тканей; СМ – промежуточную ста-дию между этими крайними видами окончания жизни. При этом сохраняется спонтанное кровообращение, проводится ИВЛ, но в головном мозге наступило необратимое поражение клеток, несо-вместимое с дальнейшим функционированием мозга и организма и целом.

СМ определяют как прекращение снабжения головногомозга кровью из-за критического уменьшения перфузионного давления (разница между среднединамическим и давлением в v. jugularis interna) и катастрофического снижения потребления клетками кислорода.

Непосредственными причинами СМ наиболее часто высту-

пают тяжелые повреждения головы, разрыв аневризм мозговых сосудов, внутримозговые кровоизлияния. Вторично развивающая-

ся СМ в отделении реанимации и интенсивной терапии бывает связана с асфиксией и длительной реанимацией, с энцефалопа-тиями различной этиологии (поражение печени и пр.).

Для достоверной клинической диагностики СМ общеприня-

ты три главных критерия:

1) кома с утратой сознания и двигательной реакции на внешние раздражители, боль;

2) апноэ, т.е.невозможность спонтанного дыхания, необхо-димость ИВЛ;

3) отсутствие стволовых рефлексов.

В большинстве случаев диагноз СМ не вызывает особых за-труднений, если обследование больного проводят методично, по-

следовательно и в строгом соответствии с официальными реко-мендациями. В клинической диагностике предполагается участие неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, в том числе не ме-нее двух специалистов, не связанных с лечением конкретного больного.

Концепция СМ нашла морально-нравственное признание во многих странах мира, но в законодательном порядке утверждена лишь в ряде стран. Полный набор всех клинических критериев СМ дает юридическое право на ее официальную констатацию не ранее чем через 1 сутки, а при возможности ЭЭГ-контроля – че-рез 12 ч.

Положение с трансплантацией органов

в Республике Беларусь

В 1974 г. на базе 4-й ГКБ Минска открыто отделение пере-садки почки (единственное в республике). К настоящему времени проведено свыше 1500 операций. 18 февраля 1997 года Верхов-ным Советом Республики Беларусь был принят «Закон о транс-

плантации органов и тканей человека», который, наряду с прика-зом Минздрава № 150 от20июня1997года«О дальнейшем раз-витии трансплантологической помощи населению Республики Беларусь», должен был регламентировать все правовые и меди-цинские аспекты этой сложной проблемы. В мае 2004 г. опреде-лен алгоритм констатации смерти мозга, соответствующий ми-ровым стандартам (проведение инструментального подтвержде-ния, серии лабораторных, биохимических и серологических тес-тов). Определен круг учреждений, где можно производить забор органов: 36 отделений по всей республике. Приказом ВАК Рес-публики Беларусь № 108 от 7 июня 2007 г. утверждена програм-

ма-минимум по трансплантологии и искусственным органам,

цель которой – обеспечить обучение и подготовку высококвали-фицированных специалистов – трансплантологов для самостоя-тельной работы в органах и учреждениях здравоохранения.

По расчетам международной ассоциации транспланто-логии в стране с 10 млн. населения около 600 человек нужда-

ются в пересадке почки. В нашей республике более 1200 боль-ных с хронической почечной недостаточностью ежегодно прохо-дят гемодиализ (144 раза в год – 624 часа на аппарате!) Эта про-

цедура стоит около 6 тыс. долларов. Более 150 пациентов под-вергаются перитонеальному диализу (стоимость – около 10

тыс. долларов). Пересадка почки стоит около 4, 7 тыс. долла-

ров. Чтобы создать движение на диализных местах, необходимопроводить 80 – 100 пересадок в год. Но до недавнего времени тенденция с пересадкой почки была отрицательной: в 2002 году – 31 операция, в 2003 – 17, в 2004 (с января по октябрь) – 13, в 2005

– 8. Причиной этому было отрицательное общественное мнение по отношению к проблемам трансплантологии, несовершенное законодательство и как следствие, проблема донорства.

С 2006 года наметился некоторый рост количества транс-плантаций (17). Из них 7 операций проведены в рамках програм-мы живого родственного донорства, а в 10 случаях почки пере-

сажены от трупных доноров. Всего в республике на начало