Спецификалық емдеу.

Спецификалық емдеуді (гипосенсибилизацияны) А.М. Безредка (1911) қ олданғ ан. А.Д. Адоның сө зімен-аллергиялық аурулардың спецификалық гипосенсибилизациясының емдеу негізгі иммунологиялық механизммен аллергендерді байланыстыратын (таратпайтын) антиденелердің (IgG) тү зілуі.

Гипосенсибилизацияның механизмдері:

- аллергендерді байланыстыратын антиденелердің тү зілуі (IgG);

- реагендердің синтезінің азаюы (IgЕ);

- қ ан нейтрофилдерінің фагоцитозының кү шеюі;

- иммундық комплекстердің кө беюі;

- антигенге иммундық жауап тө мендейді;

- Т-супрессорлардың белсенділігінің қ алыпқ а келуі.

Иммунотерапия. Гипосенсибилизация - аллергендерді кіргізіп, жоғ ары сезімталдық ты тө мендету. Оны десенсибилизация дейді. Толық десенсибилизацияғ а жету қ иын, сондық тан гипосенсибилизация емі деп атайды, сенсибилизация беретін аллергендердің дозасын біртіндеп кө бейтіп, толеранттылық беретін дозасына дейін кө теріп емдейді.

Аллерген элиминациясы – науқ ас аллергенмен жанасулық болмайтын жағ дайда жү ргізіледі. Науқ асты аллергені жоқ палатағ а орналастырады. Ауа Петрянов фильтрімен кіреді. Ауру осындай палатада сыртқ ы ортадағ ы аллергендер жоғ алып кеткенше болады. Мысалы: поллинозда – жаз бойы. Толеранттылық 15-20 апта бойы емдегенде пайда болады. Кө п жағ дайда 3 курс ө ткізеді. Аллергенді беру реакция болмайтын дозасынан басталып, ә рбір келесі дозасына 0, 2 мл қ осып отырады. Гипосенсибиляцияның ақ ырғ ы дозасы ауру кө тере алатын жоғ арғ ы максимальды дозасымен бітеді. Ақ ырғ ы дозасына кө бінесе аллергеннің таза ө зін беруге дейін кө тереді. Аллергенді тері ішіне беру тері астына егумен –салыстырғ анла жақ сы кө мектеседі.

Тозаң ды аллергендермен егуді сол аллергенді беретін ө сімдіктердің гү лденуіне дейін жү ргізеді.

Иммунотерапияның нә тижесін 5 баллдық ө лшеммен бағ алайды: ө те жақ сы (5) нә тиже - емдеу біткенде ешқ андай шағ ым жоқ, аурудың кө ріністері толық жоғ алғ ан. Жақ сы (4) - симптомдары 50%-ғ а, науқ астың шағ ымдары 2-3 есе азайғ ан, IgG анық кө бейген. Науқ аста симптомдық ем алып, жұ мыс істеуге қ абілеті болады. Бағ а (3) қ ойғ анда, аурудың шағ ымдары шамалы ғ ана азайғ ан, иммунологиялық кө рінісі жә не сезімталдығ ы ө згермеген.

Бағ а (2) – ешқ андай ө згеріс болмағ ан;

Бағ а (1) – жаң а шағ ымдары бар, ауру қ озғ ан, иммунологиялық кө рсеткіштері тө мендеген.

Гипосенсибилизацияны дұ рыс жү ргізу 80% жақ сы нә тиже береді.

Таблетка-аллергендер (оральды ә діс) ішекті белсендіріп, жалпы денеге ә сер етеді. Тіл астына берілетін антигендер бар. Балаларғ а арналғ ан антигенді “глицал” дейді. Шетелде бактериальды вакцинамен (“Бронхо-Ваксон”) оральды жолмен 1 ай бойы емдейді.

Аллерген қ антқ а тамызылы, ауыз қ уысында сорылғ анда бадамша бездеріне сің еді.

Респираторлы аллергоздардың нә тижелі емі аллергенді аэрозольды ә діспен кіргізу. Дымқ ыл аэрозольдарды РДЖ-4 м, АИ-1 аппараттарымен кіргізеді. Қ ұ рғ ақ аэрозольдарды тыныс жолдарының тө менгі жолдарына беру ү шін инсуфлятор жү йесін (А.И. Герасимов) жә не спинкалер (Югославия) қ олданады. Мұ рын қ уысына ингалятор (Фай шонс, Англия) пайдалы. Кейбір дә рілерді аэрозольды баллондармен (бенламетазон, беротек) кіргізеді. Дә рілер тыныс алу жолдарына жақ сы ә сер етеді, асқ азанмен салыстырғ анда денеге 20 есе жылдам сің еді.

Аллергеннің тыныс алу жолына тү суі жергілікті гипосенсибилизацияғ а ә келеді, фагоцитозды белсендіреді, ө кпе иммуногенезі де белсенеді. Антигендер аймақ тық лимфа тү йіндеріне кіріп, аллергенге қ арсы антиденелер қ ұ рылады. Иммуноглобуллин А тыныс алу жолдарындағ ы қ абынуды болдырмайды, ал IgG қ абынуды жояды. Жалпы иммунды реакция да белсенеді. Т-супрессорлар белсеніп, Т-лимфоциттердің бокалша клеткаларына ә сері азайып шырышты секрет пен гистаминнің шығ уы тоқ тайды. Антигендер кө лемі 30-50 мкм болса мұ рынның шырышты қ абығ ында шө геді, 5-15 мкм - бронхтарғ а жетеді. Ингаляцияны кү н сайын, кейде кү ніне 2 рет жү ргізеді.

Ринитті емдеу ү шін дозатор РДЖ-4 м, жұ тқ ыншақ пен ірі бронхтар ү шін АИ-1, ПАИ-2, альвеолалар мен кіші бронхтар ү шін TUR-USI-50 қ олданылады. Гипосенсибилизацияны 1 жыл ө ткен соң ғ ана қ айталайды. 3 курс ем ө ткен соң 2-3 жылғ а ү зіліс істейді. Емнің жақ сы болмауы аллергенді дұ рыс анық тай алмауғ а немесе науқ аста қ осымша ауру болуына байланысты.

Аллергиялық ринитте – аллергенді мұ рын ішіне, ларингит пен трахеитте-ауыз қ уысына, конъюнктивитте - кө зге, отитте – қ ұ лақ қ а, бронх демікпесінде – бронхтарғ а жібереді.

IV тарау. АЛЛЕРГОЗДАР

32. Поллиноздар

Этиологиясы - ө сімдіктердің тозаң дары. Тозаң дар желмен ұ рық танатын ө сімдіктердің, жең іл жақ сы ұ шатын, кө лемі 35 мк-нан тө мен, еркектік жыныс клеткаларына жатады. Сонымен бірге олардың аллергендік қ асиеті болуы керек. Қ азақ станда – поллинозды жусан, Краснодарда-амброзия, Тү ркменияда-кокия, Киевте-астық тұ қ ымдастар (мятлик, тимофеевка) тозаң дары шақ ырады. Аллерголог дә рігерлер айсайын қ андай ө сімдіктер гү лденетінін білуі керек. Қ азақ станның оң тү стігінде жә не оң тү стік-шығ ыс аудандарында ө сімдіктердің гү лденуі ү ш маусым ө теді. Мә скеуде 4 рет гү лденеді. Ө сімдіктердің 50 шақ тысы тозаң шашады. Ағ аштардың гү лденуі-наурыз-сә уір айы, бұ л кезде поллинозбен ауыру кө п емес. Екінші рет-мамыр-маусым, бұ л кезде астық тұ қ ымдастар гү лденеді, аурулар кө бейеді. Ү шінші мезгіл-шілдеден қ ыркү йектің аяғ ына дейін, бұ л арам шө птердің гү лденуінен, поллиноз тым кө п болады.

Тозаң ның дә ні мұ рынның шырышты қ абығ ы арқ ылы 30 секө ндте кіреді. Поллинозбен ауыру ү шін тә улігіне кісі 500 дә нмен дем алуы керек. Тозаң ның аллергиялық қ асиеті оның антигендерінің санына байланысты. Мысалы, амброзияның 10 антигені бар. Аллергиялық қ асиеті антигеннің қ ұ рамындағ ы белокқ а жә не молекулалық салмағ ына байланысты. Тозаң дардың молекулалық салмағ ы жоғ ары болса, аллергиялық қ асиеті де жоғ ары.

АҚ Ш-та елдің 15%-ы, Австралияда-10%-ы, Ставропольде-25%-ы поллинозбен ауырады.

Поллиноздар-атопиялық, жедел аллергиялық реакциямен жү ретін ауру. Аллергиялық реакция реагин генезді нысана клеткаларының 1-дең гейінде шырышты қ абық тың мес клеткаларымен жү реді. Гистамин ө те кө п бө лінетіндіктен, аз ғ ана антиген ө те кү шті реакция дамытады. Поллинозғ а бейімділік беретін факторларғ а мұ рындағ ы IgA- ның азаюы, мукоцилиардты клиренстің бұ зылуы, макрофаг пен нейтрофильдердің белсенділігінің тө мендеуі жатады. Патогенезінде қ анда IgE кө бейіп, Т-супрессорлар дең гейінің азаюы байқ алады. Иммуноглобулин Е кө бейген ауруларда HLA жү йесінің В2, В7, В12 гаплотиптері жиі кездеседі.

Аллергеннің ә серінен арнайы иммуноглобулин Е мес клеткаларымен байланысып, кальций иондарының қ атысуынан мес клеткалары дегранулацияғ а ұ шырайды. Реакция жү рген жерге эозинофильдер жиналып, оларда медиаторлар шығ арады. Осының бә рінің ә серінен аллергиялық реакция жә не қ абыну дамиды.

Поллиноздың қ озуы псевдоаллергенмен (қ аланың ластанғ ан ауасымен) жү руі мү мкін. Бұ л жағ дайда реакцияның иммунологиялық I-фазасы жоқ. Патофизиологиялық III-фазасын реактивтілігі ө згерген бета-2-адреналиндік, Н2-жә не Н1- гистамин рецепторлары, М-холин рецепторлары шақ ырады. Поллиноздың (6-12 сағ аттан кейін) кеш дамитын реакциялары мес клеткаларының секреттерінің аллергиялық реакцияның клеткалық тү ріне демеу беруіне (хемотаксистік фактор) байланысты. Егер поллиноз реакциялары иммунды комплекстік тү рімен жү рсе, иммунотерапия нә тиже бермейді.

Поллиноздардың клиникасы қ атаң кезең дермен жү реді. Ө сімдіктер гү лденгенде ауру қ озып, ұ зақ ремиссиямен ауысады. Аурудың клиникасы жылдың бір мезгілінде пайда болып, жоғ алып отырады. Кейде науқ аста созылғ анда басқ а аллергендерге (тұ рмыстық, бактериальды) гиперсезімталдық дамып, ауру созыла береді. Балаларғ а (44%-ы) тағ ам (жаң ғ ақ, алма, сұ лы) жә не тұ рмыстық аллергендеріне гиперсезімталдық қ осылады. Кө бінесе бірінші тұ рмыстық алллергия дамып, оғ ан поллиноз қ осылады.

Поллинозбен ауыратындардың 70%-ынде кө птеген аллергендерге полисенсибилизация болады. Поллинозбен балаларда ұ лдар, ү лкендерде ә йелдер жиі ауырады. Жазды кү ні, кү зде туғ ан балаларда поллиноз жиі кездеседі. Поллинозда тұ қ ым қ уалаушылық 65% науқ астарда кездеседі.

Науқ астардың 95%-ында – ринит. Мұ рын қ уысы ісініп, тарылғ ан, тө менгі жә не орталық кеуілжірі ісінген, мұ рын қ уысына кө п шырышты сұ йық жиналып ағ ады. Мұ рын – жұ тқ ыншақ тың патологиясы - 15%, кө мей - 10%, орталық отит - 8% кездеседі. Кө птеген науқ астарда мұ рынның негізгі функциялары (тыныс алу, шығ ару) бұ зылады. Олар ремиссия кезінде де кездеседі. Мұ рынның қ осалқ ы қ уыстарында, (ә сіресе ү стің гі жақ), ө згерістер пайда болады. Кө бінесе қ абырғ алары ісінген гайморит анық талады, арнайы емнің керегі болмайды. Науқ астардың 90%-ында коньюнктивасы қ ызарып, жас ағ ады. Кейде қ абыну мү йізгек қ абық қ а ө тіп, увеит дамып, кө з кө руі нашарлайды.

Поллиноздың ауыр асқ ынуларына кө з жү йкесінің зақ ымдануы жатады. Поллиноз 2-3 жылғ а созылғ анда бронх демікпесіне ұ шырауы кездеседі. Далада жұ мыс істеп ө сімдіктермен жанасулық жиі болатын науқ астарда аллергиялық дерматит, есек жемі, Квинке ісігі дамуы мү мкін.

Балаларда астено-вегетативтік синдром жиі болады. Сө йтіп, поллинозда кө птеген мү шелердің функциялары ө згереді. Кейде аллергиялық қ абыну жү ректе, бауырда, асқ азан-ішекте кездеседі.

Поллиноз диагностикасы аллергиялық анамнезді (туыстарында жә не ө зінде алллергия бар ма), ауру дамуы ө сімдіктердің гү лденуіне байланысты екенін, қ осалқ ы аллергиялық ауру бар-жоғ ын, қ ай мү шенің зақ ымданғ анын анық таумен қ ойылады. Дұ рыс жиналғ ан анамнез 50% науқ астарда оң.

Тері сенсибилизациясын анық тау ү шін тозаң алллергендерімен скарификация сынамасын қ ояды. Прик-тест ө те жиі қ олданылады. Терііші сынамасы сирек қ ойылады, ө йткені одан жалпы аллергиялық реакция дамуы мү мкін. Тері сынамалары 60%-дан артық ақ парат береді. Сынаманың диагностикалық бағ алауы (+++) жә не (++++). Диагнозды анық тау ү шін (ө ршіту) (коньюнктивалық, назальды, бронхиальды) тесттерді пайдалануғ а болады. Олар «шок» мү шелерінің сенсибилизациясын анық тайды. Ә сіресе тері сынамасының оң кө рсеткіші ө ршіту тестерімен корреляция береді.

Ауру қ озғ ан кезде қ анда, тү кірікте, мұ рынның жалқ аяғ ында, конъюнктивада эозинофильдердің саны кө бейеді. Арнайы жә не жалпы иммуноглобулин Е радиоактивтік ә діспен анық талады. РАСТ жә не РИСТ ә дістерінің арнайылығ ы жоғ ары. Басқ а зерттеулер: Шелли тест (базофилдердің дегрануляциясы), лейкоциттерден гистаминнің бө ліну феномені, басқ а ә дістердің кө рсеткіштерін диагноз қ оюғ а жеткілікті ақ парат бермегенде ғ ана, ө те сирек қ олданылады.

Аурудың қ озғ ан кезінде мұ рын арқ ылы тыныс алуын қ алпына келтіру ү шін қ ан тамырларын тарылтатын, ұ зақ ә серлі тамшыларды (нафтазин, санарин) мұ рын қ уысына тамызады немесе шашады. Мұ рын тынысын эфедрин (3% ертіндісі), мезатон (0, 5%), адреналин (0, 1%) тез жақ сартады, бірақ бұ лар аз уақ ыт ә сер етеді. Егерде гиперсекреция тым кө бейсе, атропиннің 0, 1% ертіндісін тамызады. Тамырларды тарылтатын тамшыларды 10 кү ннен артық пайдалануғ а болмайды. Ө йткені шырышты қ абық тың тамырларының атониясына ә келіп, олар ісініп, дегенерацияғ а ұ шырайды. Шырышты қ абық тың трофикасының ө згеруі сү йек ұ лпасына дейін барғ аны белгілі. Тамыр тарылтатын тамшылардың кері ә серлері: бас ауырады, ұ йқ ы қ ашып, тахикардия пайда болады.

Тамшылардың емдік ә сері 6 сағ аттан аспайды. Емдеу тек 20-40% оң нә тиже береді.

Конъюнктивиттің симптомдық емдері: тамшы тамызу, дә рісі бар май жағ у, конъюнктива немесе кө з алмасы астына кортикостероидтерді инемен кіргізу. Кө зді марганец 1: 5000 ертіндісімен жуады. Цинк (0, 25%) пен бор қ ышқ ылының (2%) қ осындысын тамызады.

Адреналин (0, 1%) немесе дикаин (0, 05%) ертінділерін тамызғ анда кө здің ауырғ аны басылады.

Гидрокортизон эмульсиясын (0, 5%), гидрокортизон (0, 5%) жә не преднизолон (0, 5%) майын, дексаметазон (0, 1%) тағ айындайды. Ісік кө бейгенде эпинефрин (0, 1%), антозолин (0, 5%) тамшыларын тамызады. Димедрол (0, 2%) ертіндісін тамызады. Ауруларғ а қ ара кө зілдірік киіп жү руді ұ сынады.

Маусымды аллергиялық ринитте ультрадыбысты терапия (аппарат ЛОР-1а) жақ сы кө мектеседі. Емдеу курсы 10 рет, 5 минө ттен, ток 880 кГц, интенсивтілігі-0, 3 В/см кв. Мұ рынның тө менгі кеуілжірінің ультрадыбысты дезинтеграциясы науқ астардың 82%-ын аурудан жазады (Мошкевич).

Ауруларды емдеу ү шін топталғ ан кү н сә улесімен, жалпы денені жә не мұ рын қ уысын ультрадыбысты сә улеленуде қ олданылады.

Поллинозбен ауырғ андарды иглорефлексотерапиямен емдейді. Емдеу кү н сайын, 10 сеанс ө ткізеді, 2 апта ү зілістен кейін емді қ айталайды. Егерде ем жеткіліксіз болса, 3 курс ө ткізеді. Емді II-тормозды тү рімен жү ргізеді. Бетте инь-тан, сы-бай, ин-сян нү ктелерін таң дайды. Денеге жалпы ә сер ететін нү ктелер: хе-гу, вай-гуань, жә не басқ алар. Маусымды аллергиялық ринитте рефлексотерапия оң нә тиже береді. (В.С. Мошкевич, 1992).

Патогенездік емдеу аурудың қ озғ ан жә не ремиссия кезінде де қ олданылады. Ауру қ озғ анда 10-15 кү н бойы антигистаминдік препараттар беріледі. Инталмен емделу жақ сы, оны ремиссия кезінде аурудың профилактикасына тағ айындайды.

Кө здің аллергиялық қ абынуында оптикром, мұ рынның еміне-ломузол, тыныс алу жолдарының тө менгі бө лімінің қ абынуында –интал-5, асқ азан-ішекке-налкром беріледі. Бұ лармен емдеу ұ зақ, ауру қ озуы басылғ анша жү ргізіледі.

Кетотифен (задитен) жақ сы нә тижелі (1 таблеткаден кү ніне 2 рет), анафилакцияғ а, гистаминге қ арсы қ асиеті бар. Кетатифен қ озудың алдын алуғ а беріледі.

Басқ а дә рілер кө мектеспегенде картикостероидтер тағ айындайды; олардың курсы қ ысқ а, дозасы ө те аз болуы керек. Кортикостероидтерді кө зге (жергілікті) пайдалану орынды. Конъюнктивитте гидрокортизон тамшысын немесе майын қ олданады. Аллергиялық ринитте жә не шө п қ ызбасында полькортолонның қ ұ рғ ақ немесе ылғ алды-жылы аэрозолын тағ айындайды. Кортикостероид пен бекламетазон жә не бекотид қ осылғ ан поллинозды емдейтін аэрозольды баллондар бар. Ремиссия кезінде ә ртү рлі иммуноглобулиндер (аллергоглобулин) жақ сы кө мектеседі.

Поллиноздың ө зі жазылып кетуі жоқ қ а тә н. Керісінше ауру дамып басқ а мү шелерді зақ ымдайды. Кейде жыл бойы, ә сіресе балаларда (60%), ү зіліссіз жү реді.

Спецификалық аллергендермен емдеу тек аллергологиялық кабинетте жә не ауруханада жү ргізіледі. Оны ремиссия кезінде, қ ыстыгү ні ө ткізеді. Ерте жү ргізілген иммунотерапия 75-80% науқ астарғ а (балалар мен ү лкендерге) кө мектеседі. Емделмегендердің 70%-ында 5 жыл ө ткенде шө п демікпесі дамиды, емделгендерде-2%. (Н.Д. Беклемишев).

Антигенмен емдеу алдында иглорефлексотерапия ө ткізіледі.

Антигенді аэрозольмен беру ринитте, конъюнктивитте, шө п демікпесінде жақ сы кө мек береді.

Кейінгі кезде тозаң ды аллергендерді емдеуге ұ зақ уақ ыт ә сер ететін алпирал жә не аллергендік қ асиеті аз аллергоид қ олданылуда.

Егерде поллиноз жә не тұ рмыстық, бактериальдық (грибтік) аллергоздармен қ осынды тү рде жү рсе, ә уелі поллинозды емдеп, содан кейін басқ а аллергоздарды емдеу жө н. Мұ ндай емдеу асқ ынуды азайтып, емдеу нә тижесін жақ сартады.

Профилактикасы. Поллинозбен ауыратындар жаздыгү ні паркке, далағ а бармау керек, ү йде гү лденетін ө сімдіктер ө сірмейді, фитопрепараттарды қ олданбайды, тозаң дары аллергия беретін азық ты (сұ лы, бидай, арпа, халва, бал) пайдаланбайды. Ауру қ озғ ан кезде аллерген болатын тағ амды ішіп-жемейді. Ү йде терезені жауып, еденге су сеуіп, ауаны ылғ алдатып, респиратор қ олданады.