Зартылған бүйрек қызметін алмастыру терапиясы

Ұ зартылғ ан бү йрек қ ызметін алмастыру терапиясы ә дістері науқ аста гидробалансты жә не электролит жағ дайын жақ сы бақ ылауғ а мү мкіндік береді, бірақ ИГД-ге қ арағ анда қ ымбат. Қ азіргі уақ ытта БЖЗ-да Ұ БАТ-қ а ерекше кө рсеткіштер - гемодинамикалық тұ рақ сыздыздық, ми ісінуі, гиперкатаболикалық жағ дай жә не ауыр сұ йық тық пен жү ктеме.

Қ азіргі уақ ытта Ұ БАТ 4 тү рі қ олданылады: баяу, ү здіксіз ультрафильтрация (БҮ УФ), ұ зартылғ ан вена-веналық гемофильтрация (Ұ ВВГФ), ұ зартылғ ан вена-веналық ГД (Ұ ВВГД) жә не ұ зартылғ ан вено-венозды гемодиафильтрация (Ұ ВВГДФ).

Қ азіргі замандағ ы қ ос қ уысты катетердің қ ауіпсіз қ олданылу мү мкіндігіне байланысты, Ұ БАТ артериалық енуінсіз ұ зартылғ ан вена-веналық емшарағ а айналды. Насос аппараты жасанды бү йректі ұ зартылғ ан қ ан ағ ысымен жә не ультрафильтрацияны гидростатикалық қ ысыммен қ амтамасыз етеді. Ұ БАТ-ны қ олданғ анда ә ртү рлі антикоагуляциялық ә дістер пайдаланылады. Оларғ а жү йелік гепаринизация, простоциклин инфузиясы жә не регионарлы цитратты антикоагуляция кіреді. KDIGO (2012ж) ұ сынысы бойынша Ұ БАТ кезінде ИГД-дағ ы гепарин орнына регионарлы антикоагуляция цитратпен қ амтамасыз етіледі (егер қ арсы кө рсеткіш болмаса). Антикоагуляцияның бұ л типі гепарин белсендіретін тромбоцитопения болса жә не/немесе қ ан ағ у қ аупі жоғ ары (ДВС, коагулопатия) болса тиімді. Себебі ол кезде жү йелі антикоагуляцияны жү ргізуге мү лдем болмайды.

Цитраттың антикоагуляциялық ә серін жою ү шін қ айтару жолында антидот – кальций глюконатты ү здіксіз енгізу арқ ылы жү ргізіледі. Алайда цитратты антикоагуляция кезінде орынбасушы немесе диализдеуші ертіндінің қ ұ рамында кальций болмауы қ ажет. Оның ү стіне иондалғ ан кальций дең гейіне жә не алкалоз даму қ аупіне байланысты Қ СТ-ті мұ қ ият бақ ылау қ ажет. Антикоагуляция адекваттылығ ын бақ ылау келесі ә дістер арқ ылы жү ргізіледі: белсенді қ ан ұ ю уақ ыты – (180-220 сек) цитратты когуляция кезінде, Ли-Уайт бойынша қ ан ұ ю уақ ыты (8-12 мин) немесе коагулограммада БЖТУ (белсенді жекеленген тромбиндік уақ ыт) анық тау (соң ғ ысынан 80%-ғ а жоғ арлау) гепаринді қ олданғ ан кезде.

Баяу ү здіксіз ультрафильтрация (БҮ УФ) (15-16суреттер), кезінде экстракорпоралды контур максималды жең ілдетілген, мұ нда тек қ ана қ анө ткізгіш магистралдар жә не диализдеуші ерітіндісіз жоғ ары ағ ысты диализатор керек. Диализатор капилляры арқ ылы қ ан ө ткенде плазманың суы мен гидрофилды заттары, мембрана тесіктерінен ө теді де, сонымен ультрафильтрат тү зіледі, сосын ол арнайы насоспен шығ арылады. Ешқ андай орынбасушы жә не диализдеуші заттар керек емес. БҮ УФ конвективті ә діс болса да, ультрафильтрат кө лемі шектеледі, себебі ол – енгізілетін сұ йық тық мө лшеріне жә не қ андай дегидратация кө лемін қ амтамасыз еткіміз келетініне байланысты. Мұ ндай ультрафильтрация кө лемі азотемияның ө суін жә не/немесе метаболикалық бұ зылысты бақ ылауғ а мү мкіндік бермейді. БҮ УФ негізінен ү лкен кө лемді инфузия қ ажет ететін немесе гипергидратация функционалды олигуриямен (анасарка, гидроторакс) жү рген кезде, яғ ни қ алдық зә рі сақ талғ ан науқ астарда қ олданылады.

15-сурет. Ультрафильтрация ұ станымы (Ахмад С., 2011 ж.).

16-сурет. Баяу ұ зартылғ ан ультрафильтрация ұ станымы (Ахмад С., 2011ж.).

Ұ БАТ модификациялары тек гидробалансты ғ ана бақ ылау емес, сонымен қ атар алмасу заттарын (электролиттер, Қ СТ, азотты қ алдық тар) бақ ылау ү шін ү лкен кө лемді ультрафильтрацияны қ ажет етеді. Осығ ан байланысты ү лкен кө лемді сұ йық тық, не диализдеуші сұ йық тық қ олдану жә не/немесе осы технологияларды бірге қ олдануғ а болады.

Ұ зартылғ ан вено-венозды гемодиализ (Ұ ВВГД) (17-сурет)– деген ә дісте қ ан насосымен бірге болатын экстракорпоралды контур бар жә не мұ нда жоғ ары ағ ысты немесе жоғ ары ө ткізгіш диализатор жә не диализдеуші сұ йық тық қ олданылады. Интермиттирлеуші гемодиализдегі сияқ ты диализат науқ ас қ анына қ арсы бағ ытталғ ан, ал диализаттың ағ у жылдамдығ ының 1-ден 12 л/с шектелуіне байланысты емшара ә сері тө мендейді. Ұ ВВГД-ң негізі диффузия болса да, диализаттың баяу ағ у жылдамдығ ы еріген заттардың конвекциясын да қ амтамасыз етеді.

17-сурет. Ұ зартылғ ан вена-веналық гемодиализ ұ станымы (Ахмад С., 2011ж.).

Ұ зартылғ ан вена-веналық гемофильтрация (Ұ ВВГФ) (18-сурет)– БҮ УФ компоненттерінен қ ұ ралады, алайда ол науқ ас қ анының экстракорпоралды контурына қ осымша орынбасушы сұ йық тық беріледі. БҮ УФ-тағ ы сияқ ты конвекция ү дерісінен ультрафильтрат тү зіледі, бірақ орынбасушы сұ йық тық кө леміне байланысты ультрафильтрация кө лемі кө п жоғ ары. Орынбасушы сұ йық тық тың экстракорпоральды контурғ а қ осылуына байланысты зат алмасу жә не сұ йық тық жағ дайы жақ сарады. Орынбасушы сұ йық тық ты магистральды контурғ а диализаторғ а дейін немесе кейін қ осуғ а болады. Орынбасушы сұ йық тық ты диализаторғ а дейін енгізу диализатор ішілік тромбоз қ аупін тө мендетеді, бірақ клиренс ә серін 15%-ғ а тө мендетеді. Орынбасушы сұ йық тық ты диализатордан кейін енгізу заттар клиренсі ү шін тиімді, бірақ гемоконцентрация ә серінен диализаторда тромбоз қ аупі жоғ арылайды.

18-сурет. Ұ зартылғ ан вена-веналық гемофильтрация ұ станымы (Ахмад С., 2011 ж.).

Ұ зартылғ ан вена-веналық гемодиафильтрация (Ұ ВВГДФ) (19-сурет) – Ұ ВВГД жә не Ұ ВВГДФ қ осарласуы болып табылады. Бұ л емшарада негізінен диффузия да, конвекция да бар.

19-сурет. Ұ зартылғ ан вена-веналық гемодиафильтрация ұ станымы (Ахмад С., 2011 ж.).

Соң ғ ы мә лімет бойынша БЖЗ бар науқ астарда, ә сіресе БЖЗ циркуляторлы шокпен, сонымен қ атар, бауыр жетіспеушілігімен жә не/немесе лактат ацидозымен бірге жү рсе, БАТ жү ргізуде орынбасушы сұ йық тық жә не диализатта буфер ретінде бикарбонат (лактат емес) қ олданылады. Ақ ыры, (KDIGO) БЖЗ бар науқ астарғ а интермиттирлеуші немесе ұ зартылғ ан БАТ-ны kt/v – 3, 9 аптасына, эффлюент кө лемін 20-25 мл/кг/сағ (яғ ни, кө бірек есептелген эффлюент кө лемі) қ амтамасыз етілуін ұ сынды.