Диализ емінің қағидалары

Диализ жартылай ө ткізгіш мембрана арқ ылы тасымалдауғ а негізделген. Гемодиализатор мембранасы диализдеуші сұ йық тық тан (диализат) науқ ас қ анын бө леді. Қ ан жә не диализат мембранағ а жанасқ анда, мембранада диффузия, конвекция жә не ультрафильтрация ү рдістері жү реді.

Диффузия: концентрация градиентіне байланысты жартылай мембрана арқ ылы ерітінділердің қ озғ алуы (10-13суреттер).

10-сурет. Диффузия (заттың молекулалары тепе-тең дікке жету ү шін мембрананың тесіктері арқ ылы қ озғ алады) (Ахмад С., 2011 ж).

Ультрафильтрация: гидростатикалық қ ысым градиентіне байланысты жартылай мембрана арқ ылы сұ йық тық тың қ озғ алуы (11-сурет).

11-сурет. Ультрафильтрация (қ ысыммен тұ рғ ан су мембрананың тесіктері арқ ылы шығ ады) (Ахмад С., 2011 ж).

Конвекция: жартылай мембрана арқ ылы ерітінділердің сұ йық тық пен бірге белсенсіз қ озғ алуы. Конвекция заттың концентрациясына байланысты емес, негізгі фактор - ультрафильтрация жылдамдығ ы (сұ йық тық тың қ озғ алу жылдамдығ ы).

12-сурет. Конвекция (еріген заттар мембрананың тесіктері арқ ылы сумен бірге шығ ады, неғ ұ рлым су кө п шық са, соғ ұ рлым еріген заттардың шығ уы кө п болады) (Ахмад С., 2011 ж).

Диализдің екі тү рі бар: интермиттирлеуші (ИГД немесе ү зілісті ГД) жә не ұ зартылғ ан БАТ ә дістері (Ұ БАТ). Ү зілісті ә дісінде уремиялық токсиндердің шығ арылуы диффузияғ а негізделген, (10-суретте токсиндер қ аннан ультратаза диализатқ а ауысады, капилляр диализаторы жартылай мембрана есебінде қ атысады), сұ йық тық шығ уы - ультрафильтрацияғ а негізделген (11-сурет), бұ л ө з кезегінде жартылай конвекцияғ а жағ дай жасайды. Ұ зартылғ ан БАТ ә дістерінде (гемофильтрация, гемодиафильтрация) қ арама-қ арсы, диализ негізі конвекция болып табылады (12-сурет - орынбасушы сұ йық тық тың диализаторғ а дейін немесе кейін, науқ астың магистралды қ анына берілуі).

Интермиттирлеуші ГД (ИГД) – бү йректің соң ғ ы сатысында қ олданылатын диализ тү рі. БЖЗ бар науқ астарда гемодинамикасы тұ рақ ты болса ИГД, 4 сағ аттан кү н сайын немесе кү нара ө ткізіледі. ИГД - амбулаторлы жә не гемодинамикасы тұ рақ ты науқ астарда қ олданатын таң дау ә дісі (14-сурет). Ерітілген затты жә не сұ йық тық ты тез алып тастау гемодинамиканың тұ рақ сыздығ ына ә келуі мү мкін. Емшараны ө ткізу ү шін екі саң ылаулы катетер, тү тіктер жү йесі, ГД аппараты (қ анды айдайтын қ оректендіру жү йесі, диализат насосы, таймер жә не қ ауіпсіздік ү шін мониторинг жү йесі, диализдік мембрана) жә не арнайы білімі бар мейірбике қ ажет. Кү н сайынғ ы 4 сағ аттық диализ арқ ылы несеп нә рі клиренсін 200 мл/мин-ке, апталық несеп нә рі клиренсін 350л-ге жеткізуге болады.

13-сурет. Гемодиализдегі диффузия ұ станымы (Ахмад С., 2011 ж).

14-сурет. Гемодиализ ұ станымы (Ахмад С., 2011 ж).

ИГД-ны қ андай жиілікпен жә не қ андай ұ зақ тық та қ олдану – толық шешілмеген сұ рақ.

Қ ЕБ-де БЖЗ бар науқ астарғ а стандартты конвекционды гемодиализ бү йрек жетіспеушілігінің соң ғ ы сатысындағ ы (КтВ 1, 4) науқ астардағ ы сияқ ты, заттар клиренсіне жету мақ сатында аптасына 3-4 рет ө ткізіледі. Соң ғ ы зерттеулер бойынша кү н сайынғ ы гемодиализ науқ астардың тірі қ алу кө рсеткішін жақ сартады жә не бү йректің қ айта қ алпына келуін тездетеді.

Гемодиализдің негізгі асқ ынулары плазма кө лемі мен ерітілген заттар концентрациясының тез ө згеруіне, қ ан тамырлық ену жолына жә не антикоагуляция қ ажеттігіне байланысты. Жедел гемодиализ алатын науқ астарда синдализдік гипотензия жиі кездеседі жә не ол мыналарғ а байланысты:

· Қ антамырішілік кө лемнің сұ йық тық пен толу дә режесін дұ рыс санамау;

· Тамырлардан сұ йық тық ты тез алу, бұ л кезде жасушаішілік жә не интерстицийдегі сұ йық тық тамырішілік кө лемді толық тырып ү лгермейді;

· Микроциркуляция бұ зылыстарында, сепсисте жә не вазодилятормен емдегенде (мысалы, нитраттар жә не/немесе антигипертензивті препараттар) науқ астарда компенсация механизмдері сә йкес келмейді.

Жағ дайы ө те ауыр науқ астарда - сепсис, гипоальбуминемия, белокты-энергетикалық жетіспеушілік немесе ү лкен кө лемді сұ йық тық ты «ү шінші» кең істікке жоғ алтқ анда гипотензия ауқ ымды мә селе болуы мү мкін. Синдализді гипотензия АҚ К ү немі бақ ылауды қ ажет етеді (АҚ жә не ОВҚ инвазивті мониторинг жасау), ультрафильтрация кө лемін жә не диализ кезінде АҚ жә не ЖЖЖ ү здіксіз мониторинг жасауды керек етеді. Гипотензия дамығ ан жағ дайда тез арада фильтрация емшарасын тоқ тату, науқ асты Тренделенбург қ алпына келтіру жә не 250-500 мл 0, 9% NaCl болюсті енгізу керек.

Баяу, тө мен ағ ысты гемодиализ (БТГД) (slow low effective dialysis - SLED) ұ зартылғ ан жә не интермиттирлеуші емшаралардың гибриді ретінде ұ сынылғ ан. Қ ан ағ у жылдамдығ ы 100-200 мл/мин, диализат ө ткізгіштігі 200-300 мл/мин, ұ зақ тығ ы 8-12 сағ ат. Осындай баяу гемодиализ теориялық тұ рғ ыдан интермиттирлеуші гемодиализге қ арағ анда гемодинамиканы тұ рақ тайды жә не еріген заттар клиренсін жақ сартады. БТГД науқ асты қ ысқ а уақ ыт аралығ ында (6-8 сағ ат - 16-24 сағ ат) гемодинамикалық тербеліссіз гидробалансты бақ ылауғ а мү мкіндік береді. Сонымен қ атар БТГД науқ асқ а диагностикалық жә не басқ ада шаралар жасау мақ сатында, сеанстар арасында ү зіліс жасауғ а мү мкіндік береді.

БЖЗ-да созылмалы ауруларғ а қ арағ анда емшара ұ зақ тығ ы да, жиілігі де кө п жоғ арылауғ а тиіс (БСА-ң соң ғ ы сатысында аптасына 4 сағ аттан 3 рет), себебі БЖЗ гиперкатаболикалық жағ даймен жү реді, ал барлық уақ ытша тұ рғ ан катетерлерге жоғ ары рециркуляция жылдамдығ ы тә н. БЖЗ бар науқ астарда KDIGО (2012 жыл) ұ сыныстары бойынша интермиттирленген жә не ұ зартылғ ан БАТ ә дістерінің екеуі де бір-біріне кө мек ретінде қ олданылуы тиіс.