Задача №5. Больная 32 года обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в области послеоперационного рубца

Больная 32 года обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в области послеоперационного рубца, кровянистые выделения из него в период менструации. Кроме того, её беспокоят боли внизу живота, резко усиливающиеся в период менструации.

ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, ангина.

Менструации с 15 лет, установились сразу, через 32 дня, по 4 - 5 дней, безболезненные, умеренные. Последние 3 года менструации стали более обильными, резко болезненными, по 7 – 8 дней. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей – 1, закончилась операцией кесарево сечение 4 года назад. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. В последующем не беременела, контрацептивами не пользовалась.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 74 в 1 мин. Кожные покровы розовые. В толще послеоперационного рубца определяются плотные болезненные узелки синюшного цвета. Живот мягкий, болезненный над лоном и по ходу послеоперационного рубца.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная. Тело матки увеличено до 7 – 8 недель беременности, плотное, болезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

X. Хронокарта учебного занятия:

7. Введение – 5 мин.

8. Контроль исходного уровня знаний с помощью решения студентами тестовых заданий, ситуационных задач – 40 мин.

9. Курация больных с миомой матки – 45 мин.

10. Осмотр больных с клиническим разбором – 45 мин.

11. Итоговый контроль знаний (решение тестовых заданий, ситуационных задач) – 45 мин.

12. Перерыв по 15 мин через каждые 45 мин.

XI. Самостоятельная работа студентов:

6. Эндометриоз и миома матки.

7. Онкологическая настороженность у больных эндометриозом.

8. Медицинская реабилитация больных эндометриозом.

9. Бесплодие и эндометриоз.

10. Современные аспекты лечения эндометриоза и миомы матки.

11. Новый взгляд на происхождение эндометриоза.

Литература:

Обязательная:

1.Гинекология. Учебник под ред. Акад. РАМН Г.М. Савельевой, проф. В.Г. Бреусенко. Москва, 2011 г.

2.Гинекология /под. ред. Дуда В. И., Дуда В. И., Дуда И. В. Издательство: АСТ, 2008г.

Дополнительная:

1.Гинекология национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. -М.: ГОЭТАР- Медиа, 2007 г.

«Нейроэндокринные синдромы в гинекологии (предменструальный, посткастрационный, климактерический,

вирильные синдромы)».

План:

1) Климактерический синдром

а) этиология и патогенез

б) клиника

в) диагностика

г) дифференциальный диагноз

д) лечение

2) Посткастрационный синдром

3) Предменструальный синдром

а) этиология и патогенез

б) клиника

в) диагностика

г) дифференциальный диагноз

д) лечение и прогноз

4) Вирильные синдромы (вирильный синдром надпочечникового генеза, адреногенитальный синдром, синдром поликистозных яичников)

а) этиология и патогенез

б) клиника

в) диагностика

г) дифференциальный диагноз

д) лечение и прогноз

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ.

По последней классификации московской школы все нарушения менструального цикла делятся на дисфункциональные маточные кровотечения и нейроэндокринные синдромы (синдром поликистозных яичников и др.). Однако исторически сложи­лось, так что под термином нейрозндокринные синдромы понимают:

• климактерический синдром

• посткастрационный синдром

• предменструальный синдром

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в процессе биологической трансформации организма в переходном периоде и ос­ложняющий естественное течение климактерия.

Многогранные клинические проявления синдром являются следствием патоморфоза эндокринно-обменных и нервно-психических нарушений на инволюции организма.

Наиболее типичные симптомы - приливы жара к голове, верхней половине туло­вища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, эмоциональная лабильность.

Эти симптомы часто сочетаются с симптомами болезней характерных для этого возраста - гипертонической болезни, ИБС и др.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Ощущение жара является следствием пароксизмальных вегетативных симпатикото-нических проявлений. Характерные ощущения возникают вследствие центральной гипертермии и проявляются спустя 30-50 минут после спастического состояния капилляров и развития венозного застоя. Вообще в климактерии выделяют три фазы:

• Климактерическая дисфункция яичников (предменопауза). Она характеризуется
нерегулярными менструациями.

• Постменопауза. Прекращается функция желтого тела, снижается выделение эстрогенов, но небольшое их количество может быть, и иногда через год могут опять появится менструации.

• Менопауза - период после последней менструации.

В патогенезе климактерического синдрома имеет значение изменения в функцио­нальном состоянии гипоталамуса. При рождении у девочки примордиальных фолли­кулов от 300 до 500 тыс. Но постепенно количество примордиальных фолликулов снижается и к 40 годам их остается от 5 до 10 тыс. Соответственно снижается фертильность, изменяется секреция эстрогенов, которая снижается. Кроме того, изменяется качественный состав продуцируемых эстрогенов. Основные активные фракции эстрогенов - эстрон, эстродиол, эстриол. В климактерическом периоде самый активный эстриол. В более старшем возрасте сетчатая зона коры надпочеч­ников вырабатывает часть половых гормонов, и часть женщин проходит климакте­рий очень спокойно и у части женщин не бывает никаких ощущений и проявлений климактерического периода (так как у этих женщин надпочечники в течение жизни страдают меньше всего). Надпочечники берут на себя функцию яичников, когда угасает функция последних. Кроме этого изменяется содержание гонадотропина. Если эстрогены снижаются, то механизму обратной связи гонадотропины повышают­ся (более чем в 10 раз). Изменяется соотношение лютеинизирующего гормона и ФСГ. В репродуктивном возрасте это соотношение равно единице, в климактериче­ском периоде больше выделяется ФСГ (соотношение 0.43). Современная концепция о патогенезе климактерического синдрома придает большое значение возрастным изменениям гипоталамических структур. Кроме вазомоторных симпатикотонических проявлений характерных для климактерического синдрома, о наличии климактерия свидетельствует изменения гонадотропина. Также в этом возрасте, как правило, встречаются повышение АД, часто ожирение, гиперхолестеринемия, что говорит о нарушении функции гипоталамуса. По мнению академия Баранова для климактериче­ского синдрома характерно повышенная возбудимость гипоталамических центров. Таким образом, многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный и многообразный патогенез климактерического синдрома возникновение которого связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболического рав­новесия в период возрастной перестройки.

КЛИНИКА.

Приливы чаще развиваются весной и осенью, реже зимой и летом. Приливы длятся от нескольких секунд до 1-2 минут. Кроме приливов женщина жалуется на обиль­ное потоотделение, нервозность, раздражительность, головные боли, бессонницу, ознобы, боли в ушах, суставах, кожный зуд. Пульс и АД лабильные, при наличии болей в сердце необходимо проводить дифференциальный диагноз со стенокардией и инфарктом миокарда. Существует такое понятие как климактерическая кардиопатия.

Кроме этого может нарушаться функция коры надпочечников и щитовидной железы.

При развитии климактерического синдрома у женщин могут развиваться различные формы поведения:

• безразличие. Женщина считает что климактерий связан с возрастом, и что это
пройдет, и надо это время пережить.

• Приспособление.

• Развитие невротического поведения.

• Активное преодоление.

Климактерический синдром как болезненное состояние чаще развивается при нев­ротическом состоянии.

ДИАГНОСТИКА.

Не представляет трудностей. Жалобы следует рассортировать на три группы:

1. нейровегетативные - приливы, потливость, головокружение, парестезии, покалывание в области сердца, тахикардия. Все это, как правило, бывает в момент
прилива.

2. Психо-невротические - нарушение памяти, сна, плохое настроение вплоть до
депрессии.

3.Соматические - атеросклероз, системный остеопороз, атрофические изменения со стороны внутренних органов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Проводится с первичными гипоталамическими нарушениями, прежде всего, диэнце-фальный синдром. Диэнцефальный синдром обычно развивается в возрасте до 40 лет, характеризуется приступами плохого самочувствия, которые заканчиваются обильным мочеиспусканием мочой низкого удельного веса.

Заболевания сердечно-сосудистой системы. Бывает типичная и сочетанная (ос­ложненная) формы климактерического синдрома. Чаще встречается сочетанная, ко­торая возникает на фоне предшествующих заболеваний - гипертоническая болезнь, нарушения ритма и т.п.

Различают три формы по количеству приливов:

• до 10 приливов в сутки - легкая форма.

• 10-20 - средней тяжести.

• Стойкая потеря трудоспособности – тяжелая форма.
ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение показано при средней тяжести и тяжелой форме. Лечение должно прово­дится поэтапно.