ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТБ

Это клиническая форма хронического ТБ, которая имеет длительное (1, 5-2 года и более) течение с периодами ремиссии и обострения и характеризуется формированием в легких фиброзной каверны, пневмофиброза, лимфо- и бронхогенного распространения очаговых поражений легких, уменьшением объема легких и смещением органов средостения в пораженный сторону с постоянным или периодическим бактериовыделением. Эта форма ТБ легких наиболее опасна.

Патогенез. Это конечная фаза развития любого начального ТБ при его прогрессировании. Основными причинами прогрессирования начальных форм ТБ и развития из них фиброзно-кавернозного ТБ являются:

-неповноцинне лечения, то есть недостаточное, несвоевременное использование туберкулостатических препаратов.

-не применения своевременного хирургического лечения.
-несвоевременная диагностика ТБ.

-наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, алкоголизм, СПИД, наркомания) у больных ТБ.

Образование каверны связано с расплавлением казеозных масс в пневмоническом фокусе и выхода их в бронх (пневмониегенная каверна). Иногда каверна образуется при инфицировании бронхоэктазов или при поражены бронхов (бронхогенная каверна). С каверны воспаление переходит на дренирующий бронх. При инволюции каверны происходит сморщивание фиброзного слоя капсулы, сближение стенок каверны и образования рубца. Если фиброзная капсула толстая и не сморщивается, то может образоваться туберкулема. При прогрессировании процесс может распространяться бронхогенными или лимфогенными путями на другие участки легких. Казеоз вследствие гнойной трансформации проникает в бронхи, подвергается аспирации, формируя специфическую бронхо-лобулярную пневмонию в нижних участках легких. Открытыми для МБТ становятся и лимфатические пути, по которым они формируют очаги специфического поражения. Длительное течение патологического процесса приводит к разрастанию соединительной ткани с формированием пневмосклероза и пневмофиброза. Фиброзно-кавернозный ТБ легких является вторичным и редко развиваются с первичного аффекта и бронхоаденита.

Патанатомическая характеристика. Важнейшей его признаком является старая фиброзная каверна, которая локализуется преимущественно в верхних отделах легких. Сложившаяся каверна имеет стенку с 3-х слоев:

1 - внутренний - пиогенный - образован казеозными массами, неровный, иногда на нем могут быть небольшие беловато-серые образования (линзы Коха), которые являются скоплением колоний МБТ;

2 - средний - грануляционный - содержит много эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток, кровеносные и лимфатические сосуды, при прогрессировании процесса грануляции некротизируются, превращаются в пиогенный слой;

3 - внешний - фиброзный. Фиброзные изменения вокруг каверны является вторым важным признаком фиброзно-кавернозного ТБ. Третьей особенностью является распространение МБТ с каверны по лимфатическим сосудам и бронхам, в результате чего вблизи каверны и в отдаленных участках этого или другого легкого формируются ацинозные и лобулярные очага. Они могут сливаться, образуя «дочерние» инфильтраты, при казеозному распаде которых формируются новые «дочерние» каверны. Таким образом развивается поликавернозный ТБ.

Клиника. Бронхо-легочный синдром проявляется кашлем, который имеет приступообразный характер и связан с густой, вязкой мокротой, которое трудно откашливается, что вызывает тяжелые приступы сухого кашля, который приводит иногда к кровохарканью и кровотечению.
Наблюдается кахексия, физическая истощенность проявляется глубокая атрофия и дряблостью мышц, отсутствие подкожной жировой клетчатки. Кожа бледная, тургор отсутствует. Грудная клетка плоская, вытянутая, деформирована с уменьшением объема (асимметричная). Дыхание частое, поверхностное. Развитие пневмофиброза и снижение воздушности легких повышает звуковую проводимость их, что определяется при пальпации усилением голосового дрожания и бронхофонии над пораженными отделами легких. Перкуторный звук над пораженными легкими короткий, тупой вследствие фиброзных изменений, снижение пневматизации легких и утолщение плевры, над большими кавернами и в нижних участках, где формируется викарная эмфизема – коробочный звук. Аускультативная картина определяется активностью процесса и выраженностью патологических изменений в бронхах. Фиброторакс и пневмофиброз обусловливают значительное ослабление везикулярного дыхания, на фоне которого выслушивают грубый шум бронхиального дыхания. Для старой каверны характерны разнообразные (скрипучие и свистящие) хрипы на фоне бронхиального дыхания. Активация ТБ с возникновением эндобронхита и неспецифического бронхита обусловливают появление более интенсивных влажных хрипов. При затихании активного процесса, когда каверна подвергается санации, в ней исчезает пиогенный слой и перестает выделяться гнойное мокроты, влажные хрипы исчезают. Аускультативные изменения отсутствуют над небольшими кавернами, расположенными глубоко от поверхности грудной клетки, при закрытии дренирующего бронха или при размещении каверны в толще грубого фиброза и под массивными плевральными наслоениями. В таких случаях полость определяется при рентгенологическом исследовании, иногда лишь на томограмме.

Различают варианты течения фиброзно-кавернозного ТБ:
• Ограниченный фиброзно-кавернозный ТБ легких со стабильным течением - процесс относительно небольшой распространенности со старой стабильной каверной. На фоне лечения относительно быстро ликвидируется перифокальное воспаление и частично рассасываются и уплотняются очаги бронхогенного отсева. Каверна очищается от казеоза. Период ремиссии длительный, до нескольких лет. Самочувствие больных удовлетворительное, долго сохраняется работоспособность. Это состояние сохраняется при соблюдении соответствующего режима жизни и регулярном специфическом лечении.
• Прогрессирующее течение чаще у больных, нарушающих режим лечения, злоупотребляют алкоголем и другими вредными привычками. Формируются перифокальное воспаление, множественные полости, нередко гигантские каверны. Прогрессирующее течение может закончиться развитием казеозной пневмонии. Почти 100% больных выделяют МБТ устойчивы к ПТП, в результате чего лечение малоэффективно.

• Ход с осложнениями, которые разделяют на специфические и неспецифические.

Неспецифические: хроническое легочное сердце, амилоидоз внутренних органов, кровохарканье, кровотечение, спонтанный пневмоторакс, кандидомикоз, аспергиллез.

Специфические: ТБ бронха, бронхогенная диссеминация
ТБ, гортани ТБ кишок.

Диагностика. Важным признаком фиброзно-кавернозного ТБ легких является длительное (хроническое) течение болезни и постоянное выделение МБТ в мокроте. МБТ становятся резистентными к 3-5 ПТП, что является одной из причин неэффективности лечения. У больных развивается плохая переносимость или непереносимость ПТП, что требует от врача соответствующей коррекции как препаратов, так и их доз. В период обострения в крови наблюдается повышение СОЭ до 20-50 мм/ч, часто лимфопения и умеренный лейкоцитоз (12-15х109/л), может развиваться гипохромная анемия. Туберкулиновые пробы при фиброзно-кавернозном ТБ легких положительные или отрицательные (анергия) при прогрессировании процесса. Рентгенологическая картина фиброзно-кавернозного ТБ легких характеризуется наличием " старой" толстостенной фиброзной каверны, с четкими внутренним и внешним контурами. Каверна часто имеет неправильную форму. Деформация ее обусловлена ​ ​ фиброзно-рубцовыми изменениями в легких и потерей эластичности стенок каверны.
Важным рентгенологическим признаком давности болезни является пневмофиброз с уменьшением объема нескольких сегментов, доли или всего легкого. Пораженное легкое уменьшено в объеме, органы средостения смещены в сторону поражения. Рентгенологическое обследование позволяет выявить признаки хронического течения болезни с периодическими обострениями.

Лечение. В период обострения фиброзно-кавернозного ТБ легких, больного госпитализируют и в условиях стационара проводят интенсивную терапию ПТП с учетом резистентности МБТ к химиопрепаратам и переносимости лекарств больным. Антибактериальные препараты - изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол рассчитывают на 1 кг массы тела больного. Включают десенсибилизирующее, рассасывающее, симптоматическую терапию. В период ремиссии проводят профилактический курс лечения с целью предупреждения обострения. Больные фиброзно-кавернозным ТБ легких до конца своей жизни находятся на диспансерном учете по 4 категории. С целью предотвращения осложнений при ограниченных формах фиброзно-кавернозного ТБ легких показано хирургическое лечение с радикальным удалением пораженного участка. При невозможности радикальной операции проводят корректирующую торакопластику.

Последствия. Благоприятное: рассасывание перифокального воспаления, очистки каверны от пиогенного слоя, рубцевание тонкостенных «дочерних» каверн. Относительно благоприятное: образование псевдотуберкульомы, санируемой каверны. Неблагоприятное: прогрессирование процесса, присоединение осложнений.