Туберкулома

Это клиническая форма вторичного ТБ, которая развивается в сенсибилизированных легких как прогрессирующая или инволютивная форма и проявляется образованием инкапсулированного некроза легочных и других тканей. В зависимости от патологоанатомической строения туберкулемы делят на гомогенные, инфильтративно-пневмонические, послойные, конгломератные и псевдотуберкульомы (каверны, заполненные гноем). По количеству туберкулемы бывают одиночные или множественные.

По течению различают:

Стационарные - клинических проявлений нет, гемограмме нормальная. На рентгенограмме тень туберкулемы с четкими контурами, без распада, размеры ее не меняются при длительном наблюдении.

Прогрессирующие - отмечается ухудшение самочувствия, субфебрильная температура, кровохарканье, бактериовыделения, изменения в гемограмме. На рентгенограмме выявляют увеличение размеров туберкулемы, появляется распад, свежие очаги вокруг нее.

Регрессирующую - при хорошем самочувствии больного происходит уменьшение размеров туберкулемы. Может происходить ее фрагментация на отдельные очаги, которые уплотняются, петрифицируются. Такая динамика бывает при сравнительно свежих туберкулема.

Патогенез: Склонность к формированию туберкулем связывают с высокой естественной резистентностью и выраженным противотуберкулезным иммунитетом. Это способствует осумкуванню ограничению распространения специфического воспаления.
Туберкулемы развиваются как инволютивная форма с инфильтративного, очагового или диссеминированного ТБ. При этом вокруг казеоза рассасывается перифокальное воспаление и формируется капсула из соединительной ткани, изолируя казеоз от здоровых тканей, особенно, если лечение начато своевременно - гомогенная туберкулема. Когда в результате инволюции ТБ инфильтрата инкапсулируется фокус специфической пневмонии с ограниченными участками казеоза и склонностью к продуктивной реакции формируется туберкулема инфильтративно-пневмонического типа. Туберкулемы могут формироваться при прогрессировании очагового или ограниченного инфильтративного ТБ, когда вокруг капсулы возникает свежие заполнения с некротизацией ткани и последующей инкапсуляцией некроза. Иногда такие периоды обострения повторяются несколько раз, в результате чего туберкулема приобретает послойную структуру. Если инкапсуляция охватывает группу очагов, то туберкулема приобретает конгломератную структуру. Существенную роль в патогенезе развития туберкулемы играет сенсибилизация перифокальной легочной ткани и относительное сохранение общей иммунологической резистентности организма. Образования, похожие на туберкулом могут формироваться из каверны, когда происходит обтурация дренирующего бронха и полость заполняется гнойными массами - псевдотуберкульома. При восстановлении проходимости бронха такая туберкулема может опорожняться и на ее месте снова остается каверна. По морфологическом строении туберкулемы представляют собой участок некроза легочных тканей, остатки которой в виде эластичных волокон, стенок бронхов, сосудов, находящихся в казеоз. Казеоз может иметь разнообразную консистенцию от сухого творожистого к тягучему гнойному. В казеозе находятся МБТ. Вокруг казеоза формируется однослойная капсула из соединительной ткани, внутреннюю поверхность которой выстилают эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.

Клиника. Выделяют активную фазу (инфильтрация, распад, обсеменение) и фазу стабилизации (не активная). Клинические симптомы в фазе стабилизации отсутствуют и появляются только в фазе обострения (активации) процесса. Активация туберкулем часто начинается с формирования деструкции в зоне дренирующего бронха и сопровождается кровотечением или кровохарканьем. Часто происходит аспирация казеоза в нижние участки легких - бронхогенное обсеменения легких. При этом появляются симптомы активного ТБ: интоксикация, повышение температуры тела до субфибрильных или фибрильных цифр, признаки поражения бронхов - кашель с выделением мокроты, кровохарканье. Могут появиться боли в груди вследствие распространения воспаления на плевру, на фоне симптомов интоксикации, небольшой общей слабости, ухудшения аппетита, сна. Процесс часто протекает бессимптомно поскольку казеоз отграничен соединительнотканной капсулой и всасывания токсичных веществ минимальное или отсутствует. Обнаруживают их только при Х-лучевом обследовании. При физикальном обследовании больного туберкулемы не выявляются, хотя можно найти укорочение перкуторного звука, мелко и среднепузырчастые хрипы в начале обострения. Поэтому большое значение в диагностике туберкулемы имеет нахождения МБТ в мокроте, частота выявления которых значительно повышается в фазу распада туберкулемы.
Кожная чувствительность к туберкулину часто имеет нормергичний характер (5-20мм), иногда гиперергическая. В гемограмме изменения часто отсутствуют или проявляются незначительным лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Важное значение в диагностике туберкулем имеет Х-лучевое обследования больного. В неактивной фазе, когда туберкулема находится в латентном периоде, который может продолжаться годами, обнаруживают только при профилактическом рентгенологическом обследовании. Поскольку в неактивной фазе туберкулезную природу таких тинеутворень установить трудно, поэтому в рентгенодиагностике туберкулемы учитывают следующее:

1) локализуются туберкулемы в I, II и VI сегментах в 96% случаев;
2) расположение Кортикальная, вблизи плевральных листков;
3) имеют округлую или овальную форму.

На рентгенограмме в легких находят округлые или овальные затмение в I, II или VI сегментах, с четкими контурами, средней интенсивности, гомогенной или негомогенной структуры. Характерно наличие специфического фона в виде апикального пневмофиброзу, плевральных наслоений, старых очагов или кальцинатов. Появление размытости контуров, увеличение размеров тени, образования серпообразного просветления с эксцентричным расположением в зоне дренирующего бронха является свидетельством активности туберкулемы. По размерам туберкулем выделяют мелкие - до 2 см в диаметре (~ 20%), средние - 2-4 см в диаметре (~ 63%) и большие - более 4 см в диаметре (~ 17%). Структура тени туберкулемы может быть однородной или неоднородной. Неоднородность тени туберкулемы обусловлена ​ ​ вкраплением в казеоз солей кальция при его обызвествления. Неоднородность тени туберкулемы также может быть обусловлена ​ ​ наличием участка деструкции, которая возникает в результате отторжения казеоза. Участок просветления имеет серпообразную форму и расположена эксцентрично, в зоне дренирующего бронха. При прогрессировании деструкция может принимать бухтоподобную форму. При полном отторжении казеоза на месте туберкулемы образуется замкнутая кольцевидная тень, обусловлена ​ ​ капсулой каверны. Она может спадаться и рубцеваться, а при прогрессировании может перейти в фиброзную кавернозную. Деструктивные изменения в туберкулема является признаком активности.

В диагностике туберкулем часто решающее значение имеет Х-лучевая динамика, которая может быть единственным признаком активности ТБ. Увеличение размеров тени туберкулемы, исчезновение четкости контуров, вследствии перифокального воспаления и появление просветления являются признаками прогрессирования туберкулемы. Уменьшение размера тени, увеличение ее интенсивности и четкость контуров свидетельствуют о ее инволюции, что можно наблюдать в процессе лечения. Рассасывания туберкулемы никогда не наступает. Заживление туберкулемы путем рубцевания возможно только в случае распада туберкулемы и полного освобождения ее от казеоза.

Лечение больных без бактериовыделения проводят по категории 3. В условиях признаков активности туберкулеза и бактериовыделения лечения проводят по категории 1. Интенсивную терапию основными ПТП проводят в течение 4-6 месяцев с использованием ультразвука для облегчения эвакуации казеоза, и патогенетических средств. Если туберкулема НЕ зарубцевалась, возможно хирургическое удаление ее с последующим продолжением лечения химиопрепаратами в условиях санатория и амбулаторно.

Показания к операции:
-Распад и бактериовыделения;
-Большие размеры туберкулемы (3 см и более);
-Неуверенность в диагнозе, когда не исключено опухоль.

Больным, которые не могут продолжать свою профессиональную деятельность в связи с активным ТБ процессом (учителя, работники детских учреждений, пищевой промышленности и др.), Также рекомендуют хирургическое лечение. Пациенты с остаточными изменениями в виде туберкулемы более 4 см в диаметре находятся на диспансерном учете в течение всей жизни.

Последствия. Благоприятный - рубцевание, которое возможно только при отторжения казеоза через бронх. Относительно благоприятный (стабилизация процесса) - уплотнение с нарастанием в капсуле фиброза и частичным замещением казеозных масс соединительной тканью.
Неблагоприятный - прогрессирование процесса с переходом в хроническую форму.