Инфильтративный туберкулез

Это клиническая форма вторичного ТБ, которая характеризуется наличием в легких фокуса специфического воспаления размерами более 1 см в диаметре (инфильтративная тень) с выраженным экссудативным типом тканевых реакций и склонностью к распаду.

Морфология. Патоморфологически инфильтративный ТБ характеризуется поражением частиц, сегмента или всей доли с развитием в них казеозно-некротических изменений, перифокальным экссудативным воспалением, буллезным вздутием легких, бронхо-лобулярными ателектазами. Инфильтраты формируются как вокруг свежих так и старых туберкулезных очагов, чему способствует гипирергичний характер реактивности организма. Вследствие этого происходит гнойная трансформация казеоза, его отторжение и образование полостей распада.

Патогенез. Инфильтративный ТБ развивается, как вторичный, вследствие реактивации старых ТБ остаточных изменений или повторного инфицирования. Инфильтрат представляет собой комплекс из специфического очага и перифокального воспаления. Он может возникнуть в здоровом легком, но чаще образуется вокруг старых ТБ очагов. При реактивации с бронхо-пульмональных или других групп внутригрудных лимфатических узлов ретроградным током МБТ достигают респираторных бронхиол, где формируется специфический эндобронхит. Для инфильтративного ТБ характерна гиперергическая реакция. МБТ бронхо- или лимфогенными путями распространяются на соседние участки легких. В зависимости от распространенности поражения легких, инфильтраты делят на несколько типов по их клинико-рентгенологическим особенностям.

Классификация инфильтратов:
1. Бронхо-лобулярный.
2. Круглый.
3. облакоподобный.
4. Перисциссурит.
5. лобарной инфильтрат (лобит).

Клиника. Начало инфильтративного ТБ легких может быть острым, подострым или малосимптомным. В большинстве случаев начинается и протекает по типу острой респираторной инфекции или пневмонии. Острый период заболевания с повышением температуры до фибрильной может тянуться от нескольких дней до нескольких недель. При отторжении казеоза может наступить снижение температуры и некоторое улучшение самочувствия больного, связанное с уменьшением интоксикации. На фоне клинических проявлений интоксикации у больных при инфильтративном ТБ возникают тупые ноющие боли в области лопаток, боль и напряжение мышц плечевого пояса (симптом Потенджера-Воробьева). Кашель с выделением небольшого количества мокроты, иногда с кровохарканьем.
Возможно малосимптомное начало инфильтративного ТБ. При объективном обследовании больного с начальной формой инфильтративного ТБ клинические проявления могут отсутствовать. К начальным признакам следует отнести отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, напряжение и боль в грудных и спинных мышцах, усиление голосового дрожания, бронхофония. Степень изменения перкуторного тона зависит от величины инфильтрата и глубины его расположения. При больших инфильтратах дыхание чаще ослаблено или с бронхиальным оттенком. Во время покашливание на глубине выдоха можно выслушать мелко-пузырчатые влажные хрипы. Более выражены физикальные данные бывают при распаде инфильтрата и образовании каверны, тогда выслушиваются влажные хрипы разного калибра.

Бронхолобулярный инфильтративный ТБ рентгенологически характеризуется затемнением в легких, размерами до 2 см в диаметре, овальной формы, малой или средней интенсивности с четкими контурами, гомогенный или с деструкцией в области дренирующего бронха. Ограниченность патологического процесса обусловливает отсутствие клинико-лабораторных проявлений болезни. Обнаруживают при Х-лучевом обследовании.

Округлый инфильтрат. Клиника мало или бессимптомна. При расположении на глубине 4 см и больше стенки грудной клетки, круглые инфильтраты при перкуссии и аускультации не выявляются. Обнаруживают округлые инфильтраты преимущественно при Х-лучевом обследовании: округлая тень размерами более 2-х см в диаметре, средней или высокой интенсивности, с четкими контурами, однородная или неоднородная при наличии деструкции, которая чаще имеет эксцентричную локализацию, возможна " дорожка" к корню. Локализуется преимущественно в 1, 2 или 6 сегментах.

Облакоподобный инфильтрат. Морфологической основой облакоподобный инфильтрата является ограниченный участок Бронхолобулярный казеозной пневмонии с широким неспецифическим перифокальных воспалением. Процесс развивается на фоне гиперсенсибилизации, что обусловливает развитие выраженной экссудативной реакции в легких и плевре. Это приводит и особенности клинического течения этой формы ТБ, боль в боку, подострое начало с повышением температуры до 38-39 связи с поражением плевры. Экссудативный характер воспаления быстро обусловливает гнойную трансформацию казеоза и его откашливание в виде гнойной мокроты, часто сопровождается кровохарканьем и кровотечением. В легких формируется деструкция. Все это развивается на фоне выраженного интоксикационного синдрома. Клинически облакоподобный ТБ похож на пневмонию. При пальпации находят участки рефлекторного напряжения мышц и болевые зоны. Перкуторный звук часто укороченный над участком воспаления, где выслушиваются мелко-, средне- и крупно-пузырчатые хрипы. Как правило, больные являются бактериовыделителями, что значительно облегчает диагностику. При своевременном выявлении ТБ, эта клиническая форма хорошо поддается химиотерапии с рубцеванием деструкции.
При Х-лучевом обследовании облакоподобный инфильтрат проявляют как тень слабой интенсивности, с размытыми неровными контурами, негомогенная. Могут быть очаговые тени. От инфильтративной тени к корню тянется тень лимфангоит. Часто наблюдается быстрый распад легочной ткани и образование каверны. Наиболее часто локализуется в 1, 2 и 6-м сегментах.

Перисциссурит - это инфильтративный ТБ, для которого характерно поражение легочных тканей с распространением воспалительного процесса по плевре. Начинается остро с повышением температуры тела до 38-39оС, слабость, потерю аппетита. Больные жалуются на сильные боли в боку на стороне поражения, что затрудняет дыхание. Боль обусловлена ​ ​ поражением плевры. При осмотре больного будет отставание грудной клетки в акте дыхания, что обусловлено плеврогенными болями. Над участком специфического процесса определяют укорочение перкуторного звука, при аускультации - на фоне жесткого дыхания, выслушивают разнокалиберные влажные хрипы, а в период рассасывания появляется шум трения плевры.
Х-лучевая картина перисциссурита характеризуется инфильтративным затемнением 1-2 сегментов верхней доли легкого, с четкими тенями.

Лобарный инфильтративный ТБ (лобит) - это одна из тяжелых форм инфильтративного ТБ, которая развивается в результате несерьезног отношения больного к своему здоровью. Частой причиной является алкоголизм или грубые диагностические ошибки, обусловливает постепенное лимфо- и бронхогенное распространения инфекции на всю долю легкого. Патогенетической особенностью является сенсибилизация легочных тканей и сосудов.

Клиника лобарной инфильтративного ТБ легких характеризуется острым началом, лихорадкой ночными профузными потами, повышением температуры тела до 39С, кашлем с гнойным мокротой, иногда кровохарканьем, проявлениями синдрома интоксикации, похуданием, плохим аппетитом. При объективном обследовании: выраженное укорочение перкуторного звука. Выслушивают сухие и разнокалибирные влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. В крови наблюдается повышение СОЭ до 25-35 мм/ч, лимфопения, лейкоцитоз 9-12 тыс/мл.
В мокроте почти всегда находят МБТ, причем бактериовыделения может быть устойчивым, массивным и длительным. Туберкулиновая проба Манту может быть слабо положительной или отрицательной, что свидетельствует об истощении иммунологической реактивности. Рентгенологически лобит характеризуется затемнением всей доли (чаще верхней) высокой или средней интенсивности, с наличием очаговых поражений и участков сохраненной легочной прозрачности. Тень негомогенная с наличием единичных или многочисленных полостей распада. Иногда возможно образование полости больших или гигантских размеров. Инфильтративная тень связана с корнем легких, который обладает выраженными реактивные изменения. Легочный рисунок в других участках легких может быть без изменений. Может переходить в казеозную пневмонию. Часто переходит в хронический фиброзно-кавернозный ТБ.

Диагностика. Изменения периферической крови зависят от распространенности инфильтративного процесса, наличие распада и степени интоксикации. В гемограмме больных ограничен туберкулез изменений может не быть, но при распространенных формах отмечается лейкоцитоз 12, 0-14, 0х109/л, смещение лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ до 20-30 мм/ч. В мокроте, промывных водах бронхов и желудка больных обнаруживают МБТ, свидетельствуют о наличии распада. Кожная чувствительность к туберкулину при пробе Манту с 2 ТЕ ППД в начале развития болезни характеризуется положительной или резко положительной реакцией, что является свидетельством компенсированного иммунодефицита или неадекватной реакции на туберкулин. При тяжелых формах инфильтративного ТБ может развиваться анергия.
Х-лучевая обследование является основным методом диагностики инфильтративного ТБ легких.

Характерными особенностями его являются:

-локализация в 1, 2 и 6 сегментах;
-негомогенна структура за счет полостей деструкции;

-очаговые тени с нечеткими контурами вокруг инфильтрата и в других участках легких вследствие лимфо- или бронхогенной диссеминации;

-наличие сосудистой " тропы", которая соединяет инфильтративную тень с корнем легких и имеет вид тяжисти продолговатой тени, которая идет от инфильтрата в направлении корня. Морфологическим субстратом этой тяжистость является лимфангит, эндо или панбронхит, перибронхит