Терапия застойной сердечной недостаточности.

Подходы к терапии сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ХРБС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что чаще бывает у детей) при­менение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих слу­чаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использова­нии высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень). В то же время больным ХРБС при застойной сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначе­ние ГК совершенно не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии.

У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне пороков при выборе ЛС, приме­няемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противо­воспалительными препаратами.

Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недоста­точности у больных ОРЛ и ХРБС:

· Диуретики: петлевые - фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные - гид-рохлортиазид, индапамид; калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен.

· Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длитель­ного действия (амлодипин).

· Бета-адреиоблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол).

· Сердечные гликозиды (дигоксин).

Дозы и схемы применения вышеуказан­ных ЛС аналогичны таковым при лече­нии застойной сердечной недостаточно­сти иной этиологии. Применение нитратов в комплексном лечении застойной сердечной недо­статочности у больных ХРБС в после­днее время значительно снизилось из-за развития толерантности и ухудшении прогноза заболе­вания у данной категории пациентов.

Вопрос о целесообразности приме­нения ингибиторов АПФ боль­ным ревмокардитом на фоне ревматических пороков требует дальнейшего изучения. Из­вестно, что ряд эффектов ингибито­ров АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширя­ющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП (в частности, диклофенака), являю­щегося препаратом выбора при по­вторных атаках ОРЛ, связан с подав­лением синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначе­ние НПВП и ингибиторов АПФ мо­жет привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.

Следует подчеркнуть, что специфического сред­ства в борьбе с ревматизмом до настоящего време­ни не существует. Широко применяемые антирев­матические препараты должны рассматриваться лишь как патогенетические.

Одним из важных компонентов терапии в усло­виях стационара, особенно в детском возрасте, явля­ется санация очагов стрептококковой инфекции. Чаще всего выявляется хронический тонзил­лит. Консервативное лечение при воспалении мин­далин далеко не всегда приводит к желаемому резуль­тату. При декомпенсированном хроническом тонзил­лите приходится прибегать к тонзилэктомии, кото­рая осуществляется в подостром периоде заболева­ния в среднем через 2—2, 5 мес от начала атаки.

Вторым важным звеном комплексного восста­новительного лечения больных ревматизмом явля­ется ревматологический и кардиологический санаторий. Задача санатория заключается в том, чтобы путем приме­нения соответствующего лечебно-двигательного режима, ряда терапевтических и профилактических мероприятий добиться окончательного стихания активности и полной компенсации ревматическо­го процесса, а также восстановления функциональ­ной способности сердечно-сосудистой системы.

Больным, поступающим в санаторий непосред­ственно из стационара, рекомендуется продолжить применение противоревматических средств в тече­ние одного месяца, а по показаниям - более дли­тельный срок. Пациентам, имеющим хронические очаги инфекции, проводится их санация.

Третьим этапом комплексной реабилитацион­ной терапии является диспансерное наблюдение за больными, перенесшими ревмокардит, включающее регулярный периодический осмотр, назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливаю­щих процедур, дозированных физических упраж­нений, осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания.

На этапе диспансеризации решаются вопросы трудоспособности и трудоустройства больных; сов­местно с кардиохирургами обсуждаются вопросы хирургической коррекции пороков.

Хирургическое лечение. Основные показания к хирургическому лече­нию больных ХРБС - выраженные кли­нические проявления порока сердца или его осложнения (застойная сердеч­ная недостаточность III - IV функцио­нальных классов, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и т.д.). В целом характер опе­ративного вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного.

Прогноз. Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсут­ствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз опреде­ляется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сер­дечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при по­здно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования пороков резко увеличивается.