Профилактика. Согласно накопленному много­летнему опыту ревматологов, существующим мето­дическим инструкциям, а также рекомендациям ВОЗ (1989)

Согласно накопленному много­летнему опыту ревматологов, существующим мето­дическим инструкциям, а также рекомендациям ВОЗ (1989), программа предупреждения ревматиз­ма и борьбы с рецидивами заболевания включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика включает:

1.Меры, предусматривающие повышение уров­ня естественного иммунитета, в первую очередь де­тей и их адаптационных механизмов. К ним отно­сятся мероприятия, обеспечивающие правильное физическое развитие ребенка: закаливание; полноценное витаминизированное питание; максимальное использование свежего воз­духа; рациональная физкультура и спорт; борьба со скученностью в жилищах, детских учреж­дениях; проведение санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2.Борьба со стреп­тококковой инфекцией. Это ан­тимикробная терапия острой и хрони­ческой рецидивирующей БГСА - ин­фекции верхних дыхательных путей (тон­зиллит и фарингит).

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзилита/фарингита.

Лекарственные средства первого ряда - бета-лактамные антибиотики:

· Бензатина бензилпенициллин в/м однократно:

o взрослым 2, 4 млн ЕД.

o детям с массой тела < 25 кг - 600 000 ЕД.

o детям с массой тела > 25 кг - 1, 2 млн ЕД.

· Бензатина бензилпенициллин в/м целе­сообразно назначать при:

o сомнитель­ной комплаентности пациента в отношении перорального приёма антибиотиков.

o наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников.

o неблагоприятных соци­ально-бытовых условиях.

o вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, учи­лищах, воинских частях и т.п.

· Амоксициллин внутрь в течение 10 дней:

o взрослым по 0, 5 г 3 раза в сут­ки.

o детям по 0, 25 г 3 раза в сутки.

Альтернативные ЛС (при непереноси­мости бета-лактамных антибиотиков).

· Азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 дней:

o взрослым 0, 5 г од­нократно в 1-е сутки, затем по 0, 25 г в сутки в течение последующих 4 дней.

o детям 12 мг/кг/сут в 1 приём.

· Кларитромицин внутрь в течение 10 дней:

o взрослым по 0, 25 г 2 раза в сутки.

o детям 15 мг/кг/сут в 2 приёма.

Препараты резерва (при непереноси­мости бета-лактамов и макролидов).

· Линкомицин внутрь за 1 -2 ч до еды в течение 10 дней:

o взрослым по 0, 5 г 3 раза в день.

o детям 30 мг/кг/сут в 3 приёма.

· Клиндамицин внутрь (запивать ста­каном воды) в течение 10 дней:

o взрос­лым по 0, 15 г 4 раза в день.

o детям 20 мг/кг/сут в 3 приёма.

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/ фарингита.

Лекарственные средства первого ряда.

· Амоксициллин/клавулановая кисло­та внутрь в течение 10 дней:

o взрос­лым 0, 625 г 3 раза в сутки.

o детям 40 мг/кг/сут в 3 приёма.

· Цефуроксим внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней:

o взрос­лым по 0, 25 г 2 раза в сутки.

o детям 20 мг/кг/сут в 2 приёма.

Препараты резерва (при непереноси­мости бета-лактамных антибиотиков).

· Линкомицин внутрь за 1 - 2 ч до еды в течение 10 дней:

o взрослым по 0, 5 г 3 раза в день.

o детям 30 мг/кг/сут в 3 приёма.

· Клиндамицин внутрь (запивать ста­каном воды) в течение 10 дней:

o взрос­лым по 0, 15 г 4 раза в день.

o детям 20 мг/кг/сут в 3 приёма.

Новым направлением первичной профилакти­ки ревматизма является разработка методов про­гнозирования заболевания.

В этой связи чрезвычайно важным следует счи­тать выявление предрасположенных к развитию ревматической лихорадки лиц и проведение у них целенаправленной профилактики.

В последние годы в ревматологии успешно раз­рабатывается концепция факторов риска, что слу­жит основой для осуществления профилактики.

К факторам риска развития ревматизма относятся:

1.Наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной не­полноценности соединительной ткани у родствен­ников первой степени родства;

2.Женский пол;

3.Возраст 7-15 лет;

4.Перенесенная острая стрептококковая инфек­ция и частые носоглоточные инфекции.

Ряд исследователей относят к факторам риска носительство некоторых генетических маркеров. Согласно наблюдениям Н.А.Шостак (1995), вы­явление В-клеточного маркера D8/17 у здоровых лиц и в первую очередь у родственников пробанда является специфическим маркером предрасполо­женности к ревматизму.

Формирование групп риска позволяет макси­мально сузить круг лиц, подлежащих первичной профилактике. Диспансерное наблюдение за ними с осуществлением комплекса мероприятий явится основой снижения первичной заболеваемости рев­матизмом.

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования бо­лезни у детей и взрослых, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина (пени­циллина пролонгированного действия). Вторичную профилактику начинают ещё в стаци­онаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.

Бензатина бензилпенициллин - ос­новное ЛС, применяемое для вторич­ной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед:

- взрослым и подросткам 2, 4 млн ЕД.

- детям при массе тела < 25 кг - 600 000 ЕД.

- детям при мас­се тела > 25 кг - 1, 2 млн ЕД.

Длительность вторичной профилак­тики для каждого пациента устанав­ливается индивидуально. Как пра­вило, она должна составлять:

- для больных, перенесших ОРЛ без карди­та (артрит, хорея), - не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего воз­раста (по принципу «что дольше»).

- для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего воз­раста (по принципу «что дольше»).

- для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперирован­ным) проводится пожизненно.

Наиболее эффективной лекарствен­ной формой бензатина бензилпени­циллина является экстенциллин. Ис­следования, проведённые в Институ­те ревматологии РАМН и Государ­ственном научном центре по антиби­отикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному пара­метру - длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из оте­чественных ЛС рекомендуется би­циллин-1, который назначают в вы­шеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время бициллин-5 (смесь 1, 2 млн ЕД бензатина бензил­пенициллина и 300 тыс. ЕД бензил­пенициллин прокаина) рассматри­вается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным пре­паратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторич­ной профилактики ОРЛ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология - М.: Медицина, 1989. - 591 c

2.Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и ревматические пороки сердца – настоящее и будущее. Вестник РАМН, 2003, № 11, С. 71 - 74.

3.Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунс­кий Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита // Рос. ревматология. - 1999. -№ 4. - С. 20-27.

4.Bisno A.L., Gerber М.А., Gwaltney J.M. et. at. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. - 2002. -Vol. 35, N 2. - P. 113-125.

5.Manyemba J., Mayosi B.M. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002, N 3. CD002227.

6.Белов B.C., Черняк А.В., Сидоренко СВ. и др. Применение бензатин-пеницил-лина для вторичной профилактики рев­матизма: проблемы и подходы к их ре­шению // Науч.-практ. ревматология. -2000. - № 2. - С. 30-36.

7.Dajani A.S., Taubert К.А., Wilson W. et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of American Heart As­sociation // JAMA. - 1997. - Vol. 277. -R 1794-1801.

8.Cilliers A.M., Manyemba J., Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever// Cochrane Database Syst. Rev. - 2003, N 2. CD003176.