Клиническая картина. ХОБ развивается медленно и прогрессирует постепенно

ХОБ развивается медленно и прогрессирует постепенно. Появлению первых клинических симптомов обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в течении 20 лет и более. Первыми признаками с которыми пациент обращается к врачу является кашель и одышка, сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40 -50 годам жизни является кашель. К этому времени в холодные сезоны возникают симптомы респираторной инфекции, которые сначала не связывают в одно заболевание. Одышка, ощущаемая сначала при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.

Мокрота выделяется в небольшом количестве (< 60ml) утром, имеет слизистый характер и становится гнойной при присоединении инфекции, которое расценивается как обострение.

Существует два вида обострения ХОБ:

· Инфекционной природы (характеризуется синдромом интоксикации и усугублением одышки, кашля с гнойной мокротой);

· Обострение вследствие воздействия факторов риска или неадекватной физической нагрузкой (при этом синдром интоксикации отсутствует, на первый план выходят кашель и одышка).

По мере прогрессирования к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Одышка может быть выражена от ощущения нехватки воздуха при физической нагрузке до тяжелой дыхательной недостаточности. При аускультации сухие разнокалиберные хрипы. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции переднезадний размер грудной клетки увеличивается. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина меняется: уменьшаются выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Диагностика ХОБ:

ОАК: во время инфекционного обострения лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ, при обострение вследствие факторов риска – ускоренная СОЭ.

ОАМ: без патологии

Спирометрия: снижение ОФВ1.- это общепризнанный показатель для оценки степени обструкции при ХОБ. На основе ОФВ1 определяется степень тяжести ХОБ:

· Легкая – ОФВ1< 70% от должных величин

· Средняя- 50-69%

· Тяжелая < 50%

В домашних условиях применяется пикфлуометрия, которая позволяет легко определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%.

Тест с бета2- адреномиметиком или селективным М-холинолитиком: ОФВ1> 15% по сравнению с исходным принято характеризовать как обратимую обструкцию.

Доплрэхокардиография позволяет оценить степень легочной гипертензии, которая имеет прогностическое значение.

Рентгенографию ОГК необходимо проводить при первичном обследовании больного, обычно на рентгенограмме определяются признаки эмфиземы легких: низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернальное вздутие легких.

Рентген- исследование проводится для исключения других заболевания легких, например туберкулеза легких или рака легких

ДиффDs: проводится фиброзирующим альвеолитом, который исключается при рентгенологическом исследовании и с бронхиальной астмой:

1. Для БА характерна обратимость бронхиальной обструкции в тесте с бронходилататорами более 15 %, для ХОБ < 15%;

2. Для БА характерно изменчивость ОФВ1 в течение суток, даже при стабильном состоянии> 15%. Для ХОБ суточные колебания< 10-15%;

3. Для БА характерна приступообразность симптомов аллергический анамнез (аллергический ринит, коньюктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия, атопия). Для ХОБ – маломеняющаяся постоянная симптоматика.

4. Ежегодное снижение ОФВ1 для ХОБ, без изменений для БА.

Тактика лечения:

1. Прекращение курения и ограничение внешних факторов риска.

2. Обучение пациентов;

3. Бронходилатирующая терапия

4. Противоинфекционная терапия

5. Мукорегуляторная терапия;

6. Коррекция Дыхательной недостаточности.

7. Реабилитационная терапия

Бронходилатирующая терапия:

Базисная терапия ХОБ- это бронхорасширяющая терапия. Препараты первого ряда- это М-холинолитики.

Ипратропия бромид - атровент: -аэрозоль 20мкг (1-2 дозы 2-3 раза/сут, в начале лечения до 4 доз одномоментно; детям до 6 лет – 1 доза 2-3 раза/сут);

Раствор для небулайзера 0, 25мг/мл во флаконах по 20мл (по 0, 5мг 3-4 раза/сут, возможно в сочетании с b₂-агонистами).

Механизм действия: угнетение М-холинергических рецепторов, снижение секреции бронхиальных желез, уменьшение влияние вагуса на дыхательные пути, блокада рефлекторной бронхоконстрикции в ответ на неспецифические раздражения дыхательных путей. Бронхолитический эффект наступает через 30-40 минут после ингаляции и сохраняется длительно, однако по выраженности выступает адреномиметикам. Используется для лечения пожилых, чтобы избежать аритмогенного эффекта, свойственного адреномиметикам.

Обладают низкой всасываемость через слизистую оболочку бронхов, не вызывает системных побочных эффектов, отсутствует кардиотоксический эффект. Недостаток- медленное развитие лечебного эффекта. Побочные эффекты: сухость во рту, нечеткость зрения. Категорически противопоказаны при глаукоме, хорошо сочетаются с другими препаратами.

Показана монотерапия м-холонилитиками в течении 3 недель при легкой степени тяжести ХОБ. При средней и тяжелой степени тяжести ХОБ М-холинолитики комбинирую с бета2- адреномиметиками.

Тиотропия бромид (спирива)– холинолитик длительного действия: ХандиХалер (порошок) 18 мкг: по 1 инг. 1 р/д

b₂ адреностимуляторы применяются преимущественно в виде ингаляций.

Препараты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин и др.) Препараты длительного действия (сальметерол, формотерол) применяются 2 раза/сут

Механизм действия:

-Активация аденилатциклазы с накоплением цАМФ в клетках и выходом Ca⁺⁺ из них, ведущих к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов.

-Стимуляция адренорецепторов тучных, эпителиальных и секреторных клеток бронхов - подавление секреции медиаторов тучных клеток, уменьшение отека и секреции слизи слизистой бронхов, активация мукоцилиарного клиренса, повышение сократимости диафрагмы, подавление обструкции бронхов, вызываемой аллергенами, физической нагрузкой и холодом.

Побочные действия чаще отмечаются при превышении доз препаратов (чрезмерно частое применение дозированных ингаляторов и т.д.) и проявляются тахикардией, АГ, аритмиями, мышечным тремором, гипергликемией, гипокалиемией, бессонницей, головными болями, снижением клинической эффективности. При значительном превышении доз возможно развитие синдрома рикошета – усиление бронхоспазма вследствие накопления продуктов метаболизма с адреноблокирующими свойствами.

b₂ адреностимуляторы короткого действия

Препараты сальбутамола:

ДИ-аэрозоли: сальбутамол, вентолин100, 200мкг, салмо100мкг(1-2дозы до 3-4раз/сут);

порошок для ингаляций: вентодиск200, 400мкг (порошок в ротадисках с дискхалером); сальбен200мкг(пудра в циклохалере) - по1-2 дозы до 3-4раза/сут;

небулайзерный раствор: вентолин-небулы-2, 5мг в 2, 5мл (по 2.5мг до 4раз/сут при хроническом бронхоспазме и обострении тяжелой астмы);

таблетки обычной продолжительности действия: сальбутамол, вентолин, салмо, сальгим по 2 и 4мг (до 3-4 раз/сут);

таблетки-ретард: сальбутамол, вентолин по 8мг, вольмакс 4 и 8мг, сальтос 7, 23мг (1т 2раза/сут);

ампулы сальбутамола по 0, 25 и 5мг в 5 мл (по 0, 5 мг п/к, в/м; в/в инфузии 5-20мкг/мин под контролем ЧСС).

Препараты тербуталина сульфата:

Бриканил: табл по 2, 5мг; ампулы по 0, 5 мг/мл (по 0, 25-0, 5мг п/к, в/м до 4раз/сут; в/в инфузия со скоростью 1, 5-5 мл/мин в течение 8-10 часов);

Бриканил турбухалер: порошок для ингаляций500мкг (1-2 дозы 3-4раза/сут)

Препараты фенотерола гидробромида:

Беротек: ДИ-аэрозоль100, 200мкг (по 100-400мкг до 3-4 раз/сут); раствор для ингаляций 1мг/мл во флаконах емкостью 20мл.

b₂ адреностимуляторы пролонгированного действия

Сальметерол(серевент): ДИ-аэрозоль25мкг (1-4 дозы 2 раз/сут); порошок для ингаляций в ротадисках по 50мкг с дискхалером (1-2 ячейки блистера 2 раза/сут); детям до 4 лет не рекомендован.

Формотерол фумарат:

Форадил: пудра для ингаляций12мкг, (1-2 дозы 2раза/сут больным старше18 лет).

Оксис турбухалер: порошок для ингаляций по 4, 5 и 9мкг (по 1-2 дозы 2раза/сут); детям до 6 лет не рекомендован.

Комбинированный препарат беродуал (беротек + атровент) характеризуется быстрым и продолжительным действием, отсутствием побочных эффектов. Комбинированный препарат Комбивент (атровент + сальбутамол).

Ингибиторы фосфодиэстеразы (метилксантины, теофиллины)

Эуфиллин(аминофиллин ) представляет растворимую смесь теофиллина с этилендиамином; выпускается ампулах по 240мг в 10мл и таблеток по 0, 15г.

Теофиллин: таблетки короткого действия по 175, 250, 300мг; таблетки и капсулы пролонгированного действия: теопэк (табл.100, 200, 300мг), неотеопэк (табл.300мг), тео-дур (табл.200мг), ретафил (табл.200, 300мг), теотард (капс.200, 350, 500мг), эуфилонг(капс.375мг).

Механизм действия: ингибируя фосфодиэстеразу, способствуют накоплению в тканях цАМФ, чем и определяют бронхолитическое действие. Наряду с этим оказывают иммуностимулирующее и противовоспалительное действие, усиливают мукоцилиарный клиренс, сократимость диафрагмы, секрецию адреналина и кортизола надпочечниками, снижают давление в легочной артерии, оказывают диуретический эффект.

Препараты метаболизируются печенью, поэтому время их полураспада (а значит и концентрация в крови) существенно зависят от скорости протекания в ней ферментативных и других биохимических процессов. Хронические заболевания печени, ХСН, прием циметидина, ципрофлоксацина, эритромицина, оральных контрацептивов увеличивают время полураспада теофиллинов (опасность передозировки!); курение, прием алкоголя, карбамазепина, барбитуратов, рифампицина - уменьшают (требуют увеличения кратности приема теофиллинов, из-за отсутствия необходимой терапевтической концентрации препаратов в крови).

Показания: комбинированная терапия ХОБ в дополнении к М-холинолитикам и бета2 – адреномиметикам при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБ

Побочные эффекты развиваются обычно при концентрации теофиллина в крови более 20мкг% (тахикардия, тошнота и рвота, бессонница, головная боль, судороги, гипергликемия, снижение АД, расстройства желудка (изжога, обострение хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни, понос), затруднение мочеиспускания у мужчин. Аритмогенный эффект усиливается при одновременном применении адреномиметиков.

Противопоказания: резкая гипотония, тяжелая ИБС, тахиаритмии и экстрасистолия, сердечная недостаточность.