Глюкокортикостероиды

Терапия глюкокортикостероидами (ГКС) применяется при неэффективности максимальных доз базисных препаратов и при положительном результате от применения ГКС в анамнезе или от пробного курса таблетированных кортикостероидов (преднизолон из расчета 0, 4–0, 6 мг/кг в течение 2–4 нед). Эффективность пробного курса ГКС оценивается по приросту ОФВ1 более чем на 10% от должных величин или 200 мл. При положительном эффекте ГКС необходимо их включение в базисную терапию у таких пациентов.

Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных ГКС и лишь при их неэффективности перевод пациента на прием таблетированных ГКС. Следует помнить о риске развития тяжелых побочных эффектов при приеме системных ГКС (стероидная миопатия, стероидные язвы ЖКТ, стероидный диабет, гипокалиемия, остеопороз и др.), в связи с чем надо проводить профилактику возможных побочных эффектов и постоянно стараться минимизировать поддерживающую дозу.

Противоинфекционная терапия:

В холодное время года у больных ХОБ возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее частой причиной такого обострения являются пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис и вирусы. Антибиотики назначаются при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементах в мокроте. Обычно лечение назначается эмпирически на 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности проводится лишь при неэффективности первичной антибиотикотерапии.

Следует отметить, что одним из критериев качественной работы с больным ХОБ является ограничение антибиотиков.

Показания к назначению антибактериальных средств при обострении ХОБ:

1. Больные с тяжелым обострением хронического бронхита;

2. Больные с среднетяжелым обострением хронического бронхита

· При обострении ХОБ с тремя признаками (увеличение одышки, количества мокроты и ее гнойный характер), проходящих с появлением гнойной мокроты;

· При наличии тяжелой интеркуррентной патологии, пожилые, ослабленные пациенты;

· При наличии в анамнезе тяжелой или часто рецидивирующей бактериальной инфекции (например, с сезонными обострениями в течении нескольких лет)

3. Больные с признаками снижения иммунитета; пациенты, постоянно принимающие стероиды (особенно при системно применении ГКС).

4. Больные с дополнительными (помимо ХОБ) факторами нарушениями дренажной функции дыхательных путей (например бронхоэктатическая болезнь).

Антибактериальная терапия при простом неосложненном обострении ХОБЛ:

Показания: усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты, возраст моложе 65 лет, ОФВ1> 50% от должной величины.

Основные возбудители: гемофильная палочка, пневмококк, моракселла катаралис. Возможна резистентность к бета-лактамам

Препарат выбора: внутрь, 7-10 суток амоксициллин 0, 5-1, 0 3 раза в сутки

Альтернативные препараты(один из нижеперечисленных:

- Азитромицин 500мг 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток или 500 мг в 1 день, затем по 250 мг 5 дней.

Или внутрь 7-10 дней:

- Амоксциллин/клавуланат (625мг) 3 раза в сутки;

- Амоксициллин/клавуланат (1000мг) 2 раза в сутки:

- Цефуроксим аксетил (500мг)2 раза в сутки;

- Кларитромицин (500мг)2 раза в сутки.

Антибактериальная терапия при осложненном обострении ХОБЛ:

Показания: усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты, частые обострения (4 и более раз в год), возраст старше 65 лет, ОФВ1 < 50% от должной величины или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний печени, почек с функциональными нарушениями, госпитализация по поводу ХОБЛ в предшествующие 12 месяцев и/или применение системных ГКС или антибиотиков в предшествующие 3 месяца.

Основные возбудители: гемофильная палочка, пневмококк, моракселла катаралис. Вероятна резистентность к бета- лактамам, возможно наличие клебсиелы, энтеробактерий или синегнойной палочки

Антибактериальная терапия (один из нижеперечисленных препаратов)внутривенно 2-4 суток:

- Амоксициллин/клавуланат (1, 2 г) 3 раза в сутки

- Левофлоксацин (500мг) 1-2 раза в сутки;

- Моксифлоксацин (400мг) 1 раз в сутки.

После внутривенной антибактериальной терапии назначают внутрь (возможна стартовая терапия внутрь) в течение 7-14 суток один из следующих препаратов:

- Амоксициллин/клавуланат (625мг) 3 раза в сутки;

- Амоксициллин/клавуланат (1000мг) 2 раза в сутки;

- Левофлоксацин (500мг) 1-2 раза в сутки;

- Моксифлоксацин (400мг) 1 раз в сутки;

- Гемифлоксацин 320 мг в сутки.

Антибактериальная терапия при осложненном обострении ХОБЛ с риском развития синегнойной палочки:

Показания: бронхоэктазы, постоянная терапия системными ГКС и частые курсы (более 4 раз в год)антибиотиков, ОФВ1< 35%

Антибактериальная терапия в течение 10-14 суток одним из следующих препаратов:

- Цефтазидим (2, 0) 2-3 раза в сутки:

- Ципрофлоксацин 500мг 2-3 раза в сутки;

- Левофлоксацин (750 мг)1 раз в сутки.