Стационар

Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного в стационар, – обеспечить его дополнительной кислородотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим (см. табл. 5-4-3). Если оно является таковым, то больного немедленно госпитализируют в ОИТ. В других случаях пациент может получать терапию в отделении, как указано в табл. 5-4-4.

Контролируемая кислородотерапия. Кислородотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ. Дополнительное поступление кислорода следует титровать для коррекции гипоксемии пациента. Достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО2 > 8 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO2 > 90%, легко при неосложненном обострении, однако незаметно может возникнуть накопление СO2 при минимальных изменениях симптомов. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30–60 мин после начала кислородотерапии для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления СO2 (возникновения ацидоза).

Бронхолитическая терапия. Короткодействующие ингаляционные β 2-агонисты обычно более предпочтительны для бронхолитического лечения обострений ХОБЛ. Если желаемого эффекта при их применении не наблюдается, рекомендуется добавление антихолинергических препаратов, несмотря на то, что данные об эффективности такой комбинации противоречивы. Несмотря на широкое клиническое применение, роль метилксантинов в лечении обострений ХОБЛ остается неуточненной. В натоящее время метилксантины (теофиллин или аминофиллин) считают препаратами второго ряда для внутривенного введения и используют в случае неадекватного или недостаточного ответа на применение короткодей ствующих бронхолитиков.

Глюкокортикостероиды. Как добавление к бронхолитической терапии рекомендуется назначать таблетированные или внутривенные ГКС при лечении обострения ХОБЛ в условиях стационара. Точная доза, которая должна быть рекомендована при этом, неизвестна, однако высокие дозы связаны со значимыми побочными эффектами. Эффективно и безопасно применение доз преднизолона перорально от 30 до 40 мг в день в течение 7–10 дней

Антибиотики. В рандомизированном контролируемом исследовании был показан выраженный положительный эффект антибиотиков у больных ХОБЛ, имеющих все три главных симптома обострения – увеличение одышки, объема и гнойности мокроты. Определенный положительный эффект антибиотиков был также отмечен у больных с двумя из трех этих главных симптомов.

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, антибиотики следует назначать:

• пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим три главных симптома – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты

• пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим два главных симптома обострения, если один из этих двух симптомов – усиление гнойного характера мокроты;

• пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.

Инфекционными возбудителями обострения ХОБЛ могут быть вирусы и бактерии. Чаще всего из нижних дыхательных путей больных с обострением ХОБЛ выделяют H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis. Также при обострении ХОБЛ выявляли так называемые атипичные возбудители, в частности Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae; однако из-за трудностей диагностики их точная распространенность неизвестна.

Исследования, включавшие больных с исходной тяжелой ХОБЛ, нуждавшихся в вентиляционном пособии, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные бактерии кишечной группы и P. aeruginosa. Результаты других исследований свидетельствовали о том, что степень тяжести ХОБЛ во многом определяет тип микроорганизма. У больных с обострениями легкой ХОБЛ чаще всего высевается S. pneumoniae. По мере того как снижается ОФВ1 и у больных отмечаются более частые обострения и сопутствующие заболевания, чаще выявляют H. influenzae и M. catarrhalis, а при тяжелом ограничении скорости воздушного потока возможна инфекция, вызванная P. aeruginosa. Факторами риска инфицирования P. aeruginosa являются недавняя госпитализация, частое назначение антибиотиков (4 курса за последний год), тяжелые обострения ХОБЛ и выделение P. aeruginosa в период предшествующего обострения или колонизация микроорганизмом в стабильную фазу заболевания.

В табл. 5-4-6 представлены антибиотики, рекомендованные для лечения ХОБЛ; тем не менее следует отметить, что большинство опубликованных работ, посвященных применению антибиотиков, проводилось у больных хроническим бронхитом. Путь введения (пероральный или внутривенный) зависит от способности пациента принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием препаратов; в случае необходимости внутривенного введения рекомендуется перейти на пероральный прием антибиотика сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Учитывая результаты исследований длительности антибиотикотерапии при хроническом бронхите, при обострении ХОБЛ следует применять антибиотик в течение 3–7 дней.

Таблица 5-4-6. Лечение антибиотиками при обострениях ХОБЛ

* Факторы риска неблагоприятного исхода у пациентов с обострением ХОБЛ: наличие сопутствующих заболеваний, тяжелая форма ХОБЛ, частые обострения (> 3 в год), применение антибактериальных препаратов в последние 3 мес

Дыхательные стимуляторы не рекомендуются при острой дыхательной недостаточности.

Вентиляционное пособие. Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ являются снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни. Вентиляционное пособие включает как неинвазивную интермиттирующую вентиляцию (НИВ) с помощью приборов, создающих либо отрицательное, либо положительное давление, так и традиционную (инвазивную) искусственную вентиляцию легких с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому.

Неинвазивная вентиляция легких изучалась в нескольких контролируемых рандомизированных исследованиях у больных с острой дыхательной недостаточностью, причем неизменно демонстрировался положительный результат со степенью успеха 80–85%. Эти исследования доказывают, что НИВ корректирует респираторный ацидоз (повышает рН и уменьшает РаСO2), снижает частоту дыхательных движений, интенсивность одышки, а также сокращает срок госпитализации. Более важным является то, что летальность (или частота интубации, если нет данных о летальности) снижается с помощью данного метода лечения. Однако НИВ можно применять не для всех больных.

Искусственная вентиляция легких. Во время обострения ХОБЛ патологические процессы в легких, включая бронхоспазм, воспаление в дыхательных путях, повышенную секрецию слизи и потерю эластической тяги, мешают достижению пассивной остаточной емкости легких в конце выдоха, увеличивая динамическую гиперинфляцию и работу дыхательных мышц. По мере того как накапливается опыт повсеместного клинического применения НИВ при ХОБЛ, некоторые клинические ситуации с показаниями к искусственной вентиляции легких успешно разрешаются с помощью НИВ.

Прекращение искусственной вентиляции легких (отлучение от аппарата) может быть особенно трудной и опасной задачей у больных ХОБЛ. Наиболее значимым обстоятельством, обусловливающим зависимость от вентиляции, является баланс между респираторной нагрузкой и возможностью респираторных мышц справляться с этой нагрузкой. В отличие от этого легочный газообмен сам по себе не является основной проблемой у больных ХОБЛ.

Другие мероприятия. В стационаре должно также проводиться следующее лечение: введение жидкости (необходимо тщательное мониторирование водного баланса); питание (дополнительное, если необходимо); профилактика тромбоза глубоких вен (механические устройства, гепарины и т.д.) при обездвиженности, полицитемии или дегидратации пациентов как при наличии, так и при отсутствии тромбоэмболий в анамнезе; дренаж бронхиального дерева (путем стимуляции кашля и малообъемного форсированного выдоха, как при лечении в домашних условиях). У больных, выделяющих более 25 мл мокроты в сутки, или у больных с долевым ателектазом может быть полезной ручная или механическая перкуссия грудной клетки. Отсутствуют данные в поддержку рутинного применения ингаляций N-ацетилцистеина или любых других мер, увеличивающих клиренс слизи. Легочная реабилитация сама по себе не показана при обострениях ХОБЛ, но может быть полезна у пациентов после выхода из состояния обострения.