Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock

Клиническое руководство " Пережить сепсис" по ведению больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M. Levy, MD; for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee

Sponsoring Organizations: American Association of Critical-Care Nurses, American College of Chest Physicians, American

College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Australian and New Zealand Intensive Care Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine, European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, Surgical Infection Society.

Copyright © 2004 by the Society of Critical Care Medicine

DOI: 10.1097/01.CCM.0000117317.18092.E4

858 Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

Классификация степеней надежности рекомендаций.

А. Поддержка минимум двумя исследованиями 1-го уровня.

В. Поддержка одним исследованием 1-го уровня.

С. Поддержка только исследованиями 2-го уровня.

Д. Поддержка минимум одним исследованием 3-го уровня.

Е. Поддержка данными 4-5 уровня.

Классификация уровня надежности данных (evidence):

1. Большие рандомизированные испытания с четкими результатами; низкий риск ложно-положительных результатов (ошибка альфа) и ложно-отрицательных (ошибка бета).

2. Маленькие, рандомизированные испытания с неопределенными результатами; риск ошибок альфа и бета от умеренного до высокого.

3. Нерандомизированные одновременные группы контроля.

4. Нерандомизированные исторические группы контроля, мнения экспертов.

5. Серии случаев, неконтролируемые испытания и мнения экспертов.

А. ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

1. Реанимация пациента с тяжелым сепсисом или обусловленной сепсисом гипоперфузией тканей (гипотензия или лактоацидоз) должна начинаться немедленно после постановки диагноза не должна откладываться до поступления в ОРИТ. Повышенная концентрация лактата плазмы указывает на тканевую гипоперфузию, у пациентов группы риска с отсутствием снижения давлением крови. Во время первых шести часов реанимации цели лечения должны быть следующими:

Центральное венозное давление: 8-12 мм рт ст

Среднее артериальное давление: 65 мм рт ст

Диурез: 0.5мл/кг.ч

Сатурация центральной венозной (верхняя полая вена) или смешанной крови 70%.

Степень В.

Обоснование: ранняя целенаправленная терапия улучшала выживание пациентов с септическим шоком в отделениях неотложной помощи по данным рандомизированного контролированного одноцентрового исследования (РКИ) (5).

Интенсивная терапия направленная на достижение упомянутых целей за первые шесть часов может снизить 28-дневную летальность. Комиссия по консенсусу посчитала сатурацию центральной венозной и смешанной венозной крови эквивалентной.

Периодическое или постоянное измерение сатурации кислородом считаются одинаково приемлемыми. Хотя измерение лактата может быть полезным, ему, для определения состояния тканевого метаболизма, не хватает точности. У пациентов на вентиляции рекомендуется высокое центральное венозное давление в качестве цели, 12-15 мм рт ст, что учитывает повышенное давление внутри грудной клетки. Точно также следует рассуждать и о повышенном внутрибрюшном давлении. Хотя тахикардия при сепсисе может быть по многим причинам, понижение частоты пульса при проведении жидкостной реанимации часто является полезным маркером улучшения наполнения сосудов.

2. Если в первые шесть часов интенсивной терапии септического шока/тяжелого сепсиса, сатурация центральной (смешанной) венозной крови при жидкостной реанимации не достигает 70%, при ЦВД в 8-12 мм рт ст, следует провести переливание эр массы для достижения гематокрита 30% минимум и/или назначить добутамин, максимум до 20 мк/кг.мин для достижения этой цели.

Степень В.

Обоснование. Протокол, использованный в исследовании, что цитировано выше, был направлен на повышение смешанной венозной сатурации не менее 70%. Это достигалось последовательным применением жидкостной реанимации, потом эр массы, потом добутамина. Выживание при лечении по этому протоколу улучшалось. (5).

В. ДИАГНОСТИКА.

1. Обязательно сделать соответствующие посевы до начала антимикробной терапии. Для лучшего результата следует получить минимум два посева, хотя бы один через венепункцию, и один через сосудистую канюлю, если только канюля стоит менее 48 часов. Другие посевы, моча, спинно-мозговая жидкость, раны, респираторные секреты или из других биологических жидкостей, следует делать до начала антибактериальной терапии, по клинической ситуации.

Степень Д.

Обоснование. Рекомендуются два и более посевов (6). В идеале, минимум один посев должен быть через прокол всех слоев до просвета сосуда. Важно проводить отбор крови на посев и через периферию и через внутрисосудистую канюлю. Если из обоих посевов рост одного и того же микроба, повышается вероятность того, что именно этот микроб вызвал сепсис. Кроме того, если посев из сосудистой канюли положителен раньше, чем из периферической вены (минимум на 2 часа), это может свидетельствовать в пользу того, что именно канюля является источником инфекции(7). Важен и объем крови(8).

2. Должны быть проведены диагностические исследования, причем скорейшим образом, для выявления источника инфекции и возбудителя. Надо произвести визуализацию и посевы из вероятных источников инфекции; однако некоторые пациенты недостаточно стабильны, чтобы пережить инвазивные процедуры или путешествие за пределы ОРИТ. Исследования у постели больного, ультразвук например, могут быть полезными.

Степень Е.

Обоснование. Диагностические исследования могут идентифицировать источник инфекции, который следует дренировать, чтобы повысить вероятность удовлетворительного исхода лечения. Однако, даже в отделениях, которые хорошо организованы и имеют достаточно персонала, транспортировка пациента является опасной, равно как и помещение пациента в аппараты для визуализации, в которых трудно его наблюдать и контролировать.

С. АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.