Подход к септическому шоку в педиатрии.

Рисунок 1 показывает алгоритм лечения педиатрического септического шока.

6. Стероиды. Лечение гидрокортизоном следует оставить для детей с резистентностью к катехоламинам, а также с предполагаемой или доказанной недостаточностью надпочечников. Пациенты риска включают детей с тяжелым септическим шоком и пурпурой (122, 123), детей которые ранее получали стероиды от хронических заболеваний, детей с недостаточностью гипофиза или надпочечников. Нет четких определений, однако недостаточность надпочечников в случае катехоламин-резистентного шока предполагается при общей концентрации кортизола < 18мкг/дл (496нМ/л). Нет четкого консенсуса по роли стероидов или наилучшей дозы стероидов детям с шоком. Повышение концентрации кортизола через 30-60 минут после стимуляции АКТГ =< 9мкг/дл (248нМ/л) также позволяет поставить этот диагноз. Два РКИ с детьми использовали " шоковую дозу" гидрокортизона (в 25 раз выше стрессовой дозы), при лихорадке денге. Результаты противоречивы (124, 125). Рекомендации колебались от 1-2мкг/кг для лечения стресса (на основе клинического диагноза недостаточности надпочечников) до 50мг/кг для эмпирической терапии шока, после чего те же дозы в виде непрерывной инфузии на протяжении 24 часов.

7. Протеин С и активированный протеин С. Концентрация протеина С достигает у детей взрослого уровня к 3 годам. Это может указывать на важность добавки протеина С либо в виде его концентрата либо в виде рекомбинантного препарата, даже больше чем для взрослых. Было одно исследование с целью подбора дозы, плацебо-контролируемое, с использованием концентрата протеина С. Это исследование было недостаточно мощным чтобы показать влияние на летальность, но показало положительный эффект на вызванные сепсисом нарушения коагуляции (126, 127). Рандомизированных ислледований с применением рекомбинатного протеина С не проводилось.

8. Гранулоцитарный макрофаг-колоний стимулирующий фактор. Фактор роста или трансфузия лейкоцитов назначаются пациентам с нейтропеническим сепсисом, вторичным к химиотерапии, или при первичном иммунодефиците лейкоцитов. РКИ показало улучшение исходов у новорожденных с сепсисом при абсолютном числе нейтрофилов до 1500 на мкл, которых лечили семидневным курсом гранулоцитарного макрофаг-колоний стимулирующего фактора (128, 129).

9. Профилактика тромбоза глубоких вен. Большинство тромбозов глубоких вен у детей связаны с центральным венозным катетером. Бедренный венозный катетер у детей используется часто, и ТГВ, ассоциированный с ЦВК происходит примерно у 25% детей с бедренным центральным венозным катетером. Нет данных по применению гепарина для профилактики ТГВ у детей.

10. Профилактика стрессовой язвы. Нет исследований по эффективности профилактики стрессовых язв. Исследования показали, что частота клинически значимого гастроинтестинального кровотечения у детей такая же, как у взрослых (130, 131). Как и у взрослых коагулопатия и механическая вентиляция являются факторами риска по клинически значимым кровотечениям из ЖКТ. Стратегия профилактики стрессовых язв обычно используется у детей на механической вентиляции, обычно при помощи Н2 блокаторов. Эффективность ее не известна.

11. Почечная заместительная терапия. Продолжительная вено-венозная фильтрация может быть клинически полезной у детей с анурией/тяжелой олигурией и перегрузкой жидкостью, но ни одного большого РКИ не проводилось.

12. Контроль глюкозы. В общем, маленькие дети имеют повышенный риск развития гипогликэмии, когда они находятся в зависимости от внутривенных вливаний. Это означает что рекомендуются приток глюкозы в 4-6мг/кг.мин или поддержание жидкостного баланса при помощи 10% глюкозы на 0.45% натрии хлориде. Нет исследований по поддержанию жесткого контроля гликэмии с помощью инсулина у детей. Такое можно делать только при частом контроле глюкозы в виду риска гипогликэмии.

13. Седатация/Анальгезия. Соответствующие седатация и анальгезия у детей, которые находятся на механической вентиляции являются стандартом лечения, хотя нет данных в поддержку конкретных лекарств или схемы их применения.

14. Препараты крови. В отсутствие данных, считается разумным поддерживать гемоглобин при тяжелом сепсисе в пределах нормы для соответствующего возраста (> =100г/л).

15. Внутривенный иммуноглобулин. Сообщалось, что поликлональный внутривенный иммуноглобулин понижает летальность и является многообещающим дополнением в лечении детей с сепсисом и септическим шоком. У детей однако все испытания были небольшими и данных в поддержку недостаточно, чтобы сделать ясное заключение. Вспомогательная терапия моноклональными внутривенными иммуноглобулинами остается противоречивой (132).

16. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. ЭКМО применяется при септическом шоке у детей, однако влияние ее не ясно. Выживание от рефрактерного шока или дыхательной недостаточности при сепсисе составляет 80% для новорожденных и 50% для старших детей. Только в одном исследовании анализировали 12 пациентов с менингококковым сепсисом на ЭКМО, восемь из 12 выжили, причем шесть продолжили функционально нормальную жизнь в среднем в течение года (от 4мес до 4 лет) наблюдения. Дети с сепсисом на ЭКМО выздоравливали не хуже по сравнению с детей без сепсиса при долговременном наблюдении.

Заключение и задачи на будущее.

Хотя научно-обоснованные рекомендации публиковались часто, сведения о влиянии их на исход у пациентов недостаточно. Следующая фаза кампании Пережить сепсис это внедрение руководств в больничную среду, где можно контролировать изменение поведения медиков и клинический эффект.

Перевод: Михаил Набатов