Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Назначение антитромбина не рекомендовано для лечения тяжелого сепсиса и септического шока.






Степень В.

Обоснование. Третья фаза клинических испытаний высокодозового антитромбина не показала никакого благотворного эффекта на общую летальность к 28-му дню для взрослых с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Высокодозовый антитромбин ассоциировался с повышенным риском кровотечения, когда назначался вместе с гепарином

5. Пациентам с тяжелым сепсисом тромбоциты следует переливать, когда их станет меньше 5*109/л, не зависимо от явных кровотечений. Переливание тромбоцитов можно принять во внимание, когда их число будет 5-30*109/л, и есть значительный риск кровотечений. Более высокие показатели тромбоцитов (> =50*109/л) обычно требуются при операциях или инвазивных процедурах.

Степень Е.

Обоснование. Клин руководства по переливанию тромбоцитов получены по консенсусу и на основе опыта лечения пациентов, получающих химиотерапию. Рекомендации принимают во внимание этиологию тромбоцитопении, дисфункцию тромбоцитов, риск кровотечения и сопутствующие состояния

К. МЕХАНИЧЕСКАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГКИХ (ОПЛ)/ОРДС, СВЯЗАННОМ С СЕПСИСОМ.

1. Следует избегать высоких дыхательных объемов, вместе с высоким давлением плато при ОПЛ/ОРДС. Следует начинать с уменьшения дыхательного объема на протяжении 1-2 часов до цели в виде " низкого", 6мл/кг предсказанного веса тела вместе с поддержанием плато к концу выдоха менее 30см водного столба. (См Приложение С - формула вычисления предсказанного веса).

Степень В.

Обоснование. В течение последних десяти лет несколько крупных многоцентровых рандомизированных испытаний исследовали эффект ограничения давления на вдохе путем модуляции дыхательного объема. Эти исследования показали разные результаты, что может быть связано с разницей в давлении в дыхательных путях между лечебными и контрольными группами. Самое большое испытание стратегии ограничения объема и давления показало снижение общей летальности на 9% при ДО 6мл на килограмм предсказанного веса тела (по сравнению с 12мл/кг), с целью давления плато менее 30см водного столба.

2. Гиперкапния (разрешение РаСО2 выше номинального, так называемая пермиссивная гиперкапния) может переноситься у пациентов с ОПЛ/ОРДС, если требуется минимизировать давление плато и дыхательный объем.

Степень С.

Обоснование. Острое повышение РаСО2 может иметь физиологические последствия, включая вазодилатацию равно как и повышение частоты сердечных сокращений, артериального давления и сердечного выброса. Умеренная гиперкапния, вместе с ограничением дыхательного объема и минутной вентиляции показала свою безопасность в небольших нерандомизированных сериях (67, 68). Пациенты, которых лечили в больших испытаниях, имевших целью ограничения ДО и давления в дыхательных путях, показали улучшение исходов, однако пермиссивная гиперкапния целью в этих испытаниях не была (66). Применение гиперкарбии ограничено, если у пациентов с предшествующим метаболическим ацидозом и противопоказано при повышенном внутричерепном давлении. Возможна инфузия натрия бикарбоната у некоторых пациентов, чтобы облегчить применение пермиссивной гиперкарбии.

3. ПДКВ устанавливается минимальное, для предотвращения спадения легкого в конце выдоха. Установка ПДКВ на основе тяжести дефицита оксигенации и направляемого по FiO2, требуемого для поддержания адекватной оксигенации является единственным приемлемым подходом (см Приложение С). Некоторые специалисты титруют ПДКВ по измерению торакопульмонального комплайенса (чтобы получить наивысший комплайенс, что отражает участие легкого в дыхании).

Степень Е.

Обоснование. Повышение ПДКВ пациентам с ОПЛ/ОРДС поддерживает альвеолы открытыми, чтобы они участвовали в газообмене. Это повысит РаО2, при создании ПДКВ как при помощи трахеальной трубки, так и лицевой маски.

4. В учреждениях, где есть соответствующий опыт, следует учитывать возможность вентиляции лежа на животе, для пациентов с ОРДС, которым требуются потенциально опасные уровни FiO2 или давления плато, и которые не имеют противопоказаний к перемене положения.

Обоснование. Несколько малых исследований и одно большое, показали, что большинство пациентов с острым повреждением легкого/острым респираторным дистресс-синдромом (ОПЛ/ОРДС) отвечают на положение на животе повышением оксигенации. Большое многоцентровое исследование положения на животе, больше ~7ч в день не показало улучшения летальности у пациентов с ОЛП/ОРДС, однако анализ post hoc предполагает улучшение у пациентов с наиболее тяжелой гипоксемией, по соотношению РаО2/FiO2. Положение на животе может вызывать угрожающие жизни осложнения, включая случайное смещение эндотрахеальной трубки, центрального венозного катетера, однако при соблюдении соответствующих предосторожностей, таких осложнений можно избежать.

Если не противопоказано, пациенты на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении, с поднятием головного конца кровати на 45 градусов, чтобы предотвратить развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Обоснование. Показано, что полусидячее положение понижает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Пациенты лежат горизонтально только во время манипуляций, измерения показателей гемодинамики и при эпизодах гипотензии. Возвращение в полусидячее положение должно рассматриваться для пациентов на механической вентиляции как показатель качества.

6. Должен быть под рукой протокол отлучения, пациент должен пройти пробу на спонтанное дыхание, чтобы определить возможность его отлучения от механической вентиляции, когда он будет соответствовать следующим критериям:

а) реагирует

б) гемодинамически стабилен (без вазопрессоров)

в) нет потенциальных новых осложнений

г) низкие к пиковое давление и ПДКВ

д) уровень FiO2 такой, что легко можно дать при помощи маски или носового катетера.

Если проба на спонтанное дыхание успешна, можно попробовать больного экстубировать. Вариант пробы на спонтанное дыхание это низкий уровень поддержки по давлению при непрерывном положительном давлении в дыхательных путях (" СРАР") 5см водного столба на Т-образном контуре.

 

Обоснование. Последние исследования показывают, что ежедневные пробы на спонтанное дыхание уменьшают длительность механической вентиляции (78-80). Хотя в этих исследованиях участвовали ограниченное число пациентов с подтвержденным ОПЛ/ОРДС, нет причины полагать, что больные с ОПЛ/ОРДС имели бы иные исходы. Успешное выполнение пробы на спонтанное дыхание указывает на высокую вероятность успешной отмены механической вентиляции.






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.