Приложение 1. (использовалась при анкетировании в СПб ГУЗ «Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями)

1. Как давно вы узнали о своем диагнозе «ВИЧ-инфекция»?

Укажите год ________

1. Где Вам был поставлен диагноз ВИЧ-инфекция?

Назовите учреждение: _____________________________________________

1. Когда и где Вы получили консультацию о том, что такое ВИЧ? (подчеркните Ваш ответ и допишите, когда и где)

a) нигде еще не получал (-а) такой консультации

b) там же, где мне поставили диагноз, и сразу, т.е. __________________________

c) там же, где мне поставили диагноз, но позже, т.е. _________________________

d) в другом месте (после того как я узнала), т.е.: ____________________________

1. Где Вы наблюдаетесь по поводу ВИЧ?

a) нигде

b) в Центре СПИД

c) в клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина

d) у инфекциониста в районной поликлинике

e) другое _____________________________________

1. Достаточным ли количеством информации о ВИЧ-инфекции Вы

владеете?

a) да

b) нет

c) затрудняюсь ответить

1. Достаточным ли количеством информации о лечении ВИЧ-инфекции, на Ваш

взгляд, Вы владеете?

a) да

b) нет

c) затрудняюсь ответить

1. Из каких источников Вы, в основном, получаете необходимую Вам информацию о заболевании и помощи (укажите все источники)?

a) из средств массовой информации

b) у специалистов

c) от равных консультантов

d) в группе самопомощи

e) из буклетов и специализированных изданий (газет, журналов)

f) из интернет-источников

g) от друзей и знакомых

h) другое (укажите) ____________________________

1. Каким способом Вам было бы удобнее всего получать новые сведения?

____________________________________________________________________

1. Как часто вы посещаете СПИД-центр?

a) 1 - 2 раза в год

b) Чаще, чем 1-2 раза в год

c) Реже, чем 1-2 раза в год

d) Практически не наблюдаюсь

1. Посещаете ли вы районные поликлиники?

a) нет, так как в этом нет необходимости;

b) нет, так как наблюдаюсь в специализированном учреждении (Центр СПИД, больница им. Боткина, туберкулезный диспансер или др.);

c) да, но только если болею (простуда и другие болезни, не связанные с ВИЧ)

d) да, но в основном для оформления санитарной книжки

e) да, для установления инвалидности

f) другое ______________________________

1. Сталкивались ли Вы с предвзятым к Вам в связи с ВИЧ отношением во время посещения районной поликлиники?

a) да

b) нет

c) затрудняюсь точно сказать

1. Если сталкивались с предвзятым к Вам отношением, то кратко опишите ситуацию

______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

1. Отказывали ли Вам в оказании медицинской помощи из-за того, что вы больны ВИЧ-инфекцией?

a) Да

b) Нет

1. Если Вам отказывали в оказании медицинской помощи на основании ВИЧ, опишите где и как это происходило: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Где Вы получаете необходимую Вам психологическую помощь и поддержку? (укажите все службы, где получали помощь)

a) в Центре СПИД

b) в больнице им. Боткина

c) в женской консультации

d) в районной поликлинике

e) в общественной организации

f) в группах самопомощи ЛЖВ

g) у частного психолога

h) в кругу родственников

i) в кругу друзей

j) другое (укажите)

1. В достаточном ли объеме Вы ее получаете?

а) да

б) нет

1. Назначена ли Вам антиретровирусная терапия?

a) да, я принимаю назначенные АРВ-препараты

b) да, но я не принимаю АРВ-препараты

c) нет, так как я не нуждаюсь в лечение

d) нет, так как я не посещаю Центр СПИД

e) другое _______________________________________

1. Возникают ли у Вас проблемы с получением назначенных препаратов (укажите все варианты ответов)?

a) нет, не возникали

b) да, из-за отсутствия препаратов

c) да, так как не было возможности приехать в Центр СПИД за лекарствами

d) да, из-за неудобного графика выдачи препаратов

e) возникали по другой причине (укажите) ____________________________

1. Нужна ли Вам помощь социального работника, чтобы:

a) напоминать о визите к врачу Центра СПИД

b) контролировать прием и получение АРВ-препаратов

c) получить поддержку в период кризиса

d) чтобы помог найти работу

e) чтобы остался с ребенком, на время Вашего посещения Центра СПИД

f) чтобы вовремя сообщал о новых медицинских услугах

g) другое

1. Укажите Ваш пол:  женский  мужской
2. Укажите Ваш возраст:

a) 18-25

b) 26-30

c) 31-35

d) 36-45

e) старше 45

1. Укажите Ваше образование:

a) неполное среднее

b) общее среднее

c) среднее специальное

d) неоконченное высшее

e) высшее

1. Укажите Ваш род деятельности:

a) учусь

b) работаю

c) нахожусь в отпуске по уходу за ребенком

d) нигде не занят(а)

e) другое _____________________