Формирование и организация работы Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (центр СПИД) в санкт-петербурге

К середине 2000-х годов СПб Центр СПИД имел амбулаторно-поликлиническое отделение на 60 тысяч посещений в год, оснащенную лабораторию, стационар с тремя инфекционными отделениями, хирургическое отделение с гинекологией, отделение матери и ребенка, реанимационное и диагностическое отделения, отделение функциональной диагностики, приемное и другие. Стационар был рассчитан на обслуживание 4-5 тысяч больных с ВИЧ-инфекцией, а увеличение числа пациентов привело к значительной перегрузке Центра и потребовало расширения объема работы с вовлечением в процесс диспансеризации и лечения районного звена здравоохранения города. Организация службы СПИДа в СПб, тем не менее, требует и дальнейшего развития по ряду причин: постоянно увеличивается число жителей города с ВИЧ; возрастает число больных, требующих назначения ВААРТ; назрела поэтапная реорганизация службы с передачей части функций Центра СПИД в районное звено; существует неудовлетворенность больных доступностью и качеством медико-социальной помощи, особенно в районах города, удаленных от Центра СПИД; объективно регистрируется низкая приверженность больных к ВААРТ; растет число больных, погибших от СПИДа.

СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее – Центр) является головным учреждением в оказании помощи больным с ВИЧ-инфекцией. В Центре открыты уникальные отделения паллиативной медицины (хоспис), материнства и детства, а также клинический учебно-методологический центр, в котором проводится регистрация больных с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) и ВИЧ-инфекцией. Центр осуществляет следующие основные функции:

1. организационно-методическое руководство ЛПУ Санкт-Петербурга по вопросам проведения профилактических, лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции, вторичным и сочетанным заболеваниям;

2. разработка проектов законодательных и нормативных документов, целевых программ по вопросам ВИЧ/СПИДа и других инфекционных заболеваний для органов законодательной и исполнительной власти и управления здравоохранением;

3. координация мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции с другими ведомствами, общественными организациями, религиозными конфессиями и средствами массовой информации;

4. проведение научно-исследовательской работы;

5. организация и проведение добровольного обследования населения на ВИЧ-инфекцию с до- и послетестовым консультированием;

6. эпидемиологический мониторинг, анализ и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции;

7. организация и проведение комплекса мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

8. диспансеризация, диагностика и лечение больных с ВИЧ-инфекцией, вторичными и сочетанными с ВИЧ заболеваниями, в том числе и проведение ВААРТ, оказание паллиативной помощи.

9. организация и проведение диспансеризации лиц, имеющих эпидемически значимые, в том числе аварийные, контакты с больными ВИЧ-инфекцией или их биологическими жидкостями;

10. подготовка и представление заявок на лекарственные препараты, диагностические тест-системы, необходимые для организации и проведения лечения больных с ВИЧ-инфекцией;

11. контроль качества диагностических тест-систем на ВИЧ-инфекцию, применяемых на территории СПб;

12. оказание психологической, социальной, реабилитационной и правовой помощи больным с ВИЧ-инфекцией, членам их семей и другим диспансерным группам по ВИЧ-инфекции;

13. обучение медицинских работников ЛПУ диагностике, лечению и профилактике ВИЧ-инфекции, включая консультирование до и после проведения теста на ВИЧ;

14. образовательная и просветительская деятельность по проблеме ВИЧ/СПИДа среди медицинских работников, педагогов, работников правоохранительных органов, журналистов, волонтеров и других;

15. организация и проведение симпозиумов, конференций, семинаров, выставок и прочего по проблемам, входящим в компетенцию Центра, издание специальной литературы.

Поликлиническое инфекционное и соматическое отделения выполняют основную функцию по диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией. В задачи инфекционного отделения входит подтверждение диагноза, назначение лабораторного обследования, выявление вторичных и сопутствующих заболеваний, назначение и корректировка ВААРТ. В штат входят 18 врачей-инфекционистов, каждый из которых курирует определенные районы города по вопросам ВИЧ-инфекции. В состав соматического отделения Центра входят невролог, дерматовенеролог, психиатры-наркологи, оториноларинголог, офтальмолог, фтизиатры, гематолог, эндокринолог, терапевт и другие специалисты.

Отделение материнства и детства осуществляет функции по оказанию семьям больных с ВИЧ-инфекцией комплексной медицинской, психологической, социальной помощи, направленной на снижение риска перинатальной передачи ВИЧ, профилактику отказов от детей вследствие прогрессирующего течения ВИЧ у родителей, а также для назначения ВААРТ родителям и детям. В состав отделения материнства и детства входят гинекологи и педиатры, а также другие сотрудники Центра. В Центре открыто стоматологическое отделение для оказания всех видов стоматологических услуг. Ведущие клиницисты и специалисты по проблемам ВИЧ-инфекции указывают на необходимость совершенствования стоматологической помощи, в том числе на обязательную специфическую, профессиональную осведомленность данных специалистов. Амбулаторно-поликлиническая служба дает возможность пациенту пройти полное первичное и диспансерное обследование.

В Центре также происходит выдача медикаментов пациентам для проведения ВААРТ в амбулаторных условиях. Отделение хирургии и гинекологии имеет в своем составе операционный блок, но оперативная деятельность осуществляется только лишь в плановом порядке. У врачей отделения имеется возможность привлечения специалистов-консультантов из других учреждений, по мере необходимости, оперативные вмешательства осуществляются урологами, ортопедами-травматологами, онкологами, ЛОР-специалистами и другими врачами по своим разделам в заранее оговариваемых и допустимых для Центра объемах и в заранее согласованные сроки. Отделение паллиативной медицины размещается на 25 койках и входит в состав инфекционного отделения. Показания к госпитализации в отделение паллиативной медицины являются такие заболевание как ХВГ в цирротической форме, ЦМВ-инфекция с нарушением зрения, нарушения опорно-двигательной системы, опухоли, терминальные состояния. Отделение выполняет ряд задач: обеспечение этиотропного и симптоматического лечения некурабельных ВИЧ-инфицированных пациентов; подбор обезболивающей терапии для некурабельных пациентов; оказание медико-социальной помощи больному и его семье; уход за тяжелобольными; психологическая поддержка родственников. Отделение медико-психологического сопровождения создано для предоставления комплексной медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным больным. В штат отделения входят врач-нарколог, психотерапевт, медицинский психолог и специалист по социальной работе. Организация новых клинических подразделений позволила поднять качество оказываемой помощи пациентам в Центре на более высокий современный уровень.

В данный момент существуют два подхода к организации специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным (сюда можно отнести и кардиологию, и хирургию, и эндокринологию, и стоматологию, и вопросы планирования семьи и деторождения): децентрализированный, который преобладает в странах Европы и централизованный, к которому сегодня стремится система Центра СПИД в Санкт-Петербурге. В основном, специалисты связывают такие различия с уровнем стигматизации и дискриминации по отношению к ЛЖВС. Все же европейцы более лояльны в этом вопросе, и поэтому большинство узкопрофильных услуг ВИЧ-инфицированным гражданам оказывается наравне со всеми остальными. Исключение составляет трансплантация органов и тканей. Санкт-Петербургский Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и другими инфекционными заболеваниями сосредотачивает в своих стенах максимально возможный спектр медицинских услуг.

Хочется отметить, что, несмотря на возникающие трудности, связанные, в первую очередь, с зависимостью в сфере финансирования, законодательства, Центр стремится отслеживать тенденции в меняющейся ситуации эпидемии, удовлетворять нужды своих пациентов. Подобный подход позволит пациентам получать в пределах одного учреждения максимальную лечебную помощь, не испытывая при этом психологического дискомфорта. По-видимому, формирующаяся на данный момент в России служба ВИЧ-инфекции является оптимальной для страны с учетом особенностей здравоохранения и объемов денежных вложений. Размышления на эту тему приводят к заключению о том, что, вероятно, спустя некоторое время по аналогии с западными странами, вступившими в эпидемию ранее, медико-социальная помощь ЛЖВС будет все больше приобретать децентрализованный характер и встраиваться в систему здравоохранения. Ретроспективный анализ работы Центра на протяжении прошедших двадцати лет говорит о том, что вероятнее всего был избран правильный путь с учетом неготовности к этой эпидемии общего здравоохранения и, быть может, самое главное - высокой стигматизации населения по отношению к больным ВИЧ-инфекцией. Таким образом, можно заключить, что российская служба ВИЧ/СПИДа находится на этапе эволюции.

2.2. Современные подходы организации работы в Доме ребенка с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами (на базе СПб ГБУЗ «Специализированный Дом ребенка №16 (психоневрологический)»

Рассмотрев систему оказываемой помощи взрослому населению, зараженному ВИЧ-инфекцией, стоит уделить внимание реализуемым мерам в отношении детей. Среди учреждений государственной системы органы материнства и детства Дом ребенка является особым учреждением, где воспитываются дети раннего возраста, лишенные попечения родителей. Дома ребенка, так же как и Центр СПИД, находятся в ведении органов здравоохранения. Основная задача домов ребенка - обеспечение своевременного и полноценного физического и психического развития, оптимального состояния здоровья детей, подготовка их к жизни в обществе, облегчение социальной адаптации. Если первоначально в нашей стране ВИЧ-инфекция у детей была обусловлена внутрибольничными вспышками в ряде регионов, то в настоящее время неосведомленность населения о проблеме ВИЧ-инфекции, вовлечение в наркоманию женщин фертильного возраста, рост частоты полового пути передачи ВИЧ, а также низкий уровень сексуального воспитания приводят к тому, что в последние годы ВИЧ-инфекция у детей преимущественно реализуется путем вертикальной трансмиссии. У каждого второго ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, отмечаются серьезные отклонения в состоянии здоровья.

Сохраняется высокий уровень перинатальной, ранней неонатальной смертности и мертворождаемости. Дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции часто рождаются недоношенными, имеют различные неврологические нарушения. Основными задачами медицинского наблюдения и сопровождения детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции являются: ранее выявление ВИЧ-инфекции, профилактика вторичных инфекций, своевременная диспансеризация, оптимальная вакцинация, психологическая и социальная поддержка направленные на улучшение качества жизни ребенка. Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно: во время беременности, особенно на поздних сроках (более 30 недель); во время родов; при грудном вскармливании. Химиопрофилактика передачи вируса от матери ребенку проводится во время беременности, в родах и новорожденному. Показанием к назначению данной химиопрофилактики в период беременности является наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины. Наблюдение осуществляется акушером-гинекологом женской консультации, на учете в которой состоит женщина, а также врачами, психологами и социальными работниками Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (отделение материнства и детства). Тем не менее, около 27% ВИЧ-инфицированных беременных женщин оставляют своих детей еще в родильных домах сразу же после рождения. В Санкт-Петербурге дети с перинатальным контактом по ВИЧ, оставшиеся без попечения родителей, переводятся в дома ребенка. Дети, оставшиеся без попечения родителей и с положительным результатом на ВИЧ-инфекцию, переводятся в Специализированный Дом ребенка (СДР) №16 с дальнейшим наблюдением педиатра СДР и педиатра Центра СПИД. В процессе медицинского наблюдения осуществляется диагностика ВИЧ-инфекции (подтверждение диагноза или снятие с диспансерного учета), проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований, профилактика пневмоцистной пневмонии (ПЦП), оценка физического и психомоторного развития, составляется индивидуальный план вакцинации.

Учитывая то, что дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции зачастую рождаются недоношенными, незрелыми, для раннего выявления патологии и немедленного начала лечебных и реабилитационных мероприятий целесообразно проводить оценку физического и нервно-психического развития ребенка в период новорожденности в следующие сроки:

1) при поступлении в Дом ребенка дети осматриваются такими специалистами как: педиатр, невролог, психиатр, дефектолог, психолог, реабилитолог (на основе заключений всех специалистов он составляет план индивидуальных рекомендаций по реабилитации ребенка).

2) в течение первого месяца жизни ребенка: педиатр (ежедневный осмотр, который дает возможность пристального наблюдения и раннего выявления осложнений, а также контроль проведения химиопрофилактики), невролог (ежедневный осмотр для оценки неврологического статуса ребенка и подбора, возможно, необходимой медикаментозной терапии).

3) осмотр ребенка в возрасте одного месяца: педиатр (оценка динамики состояния ребенка), невролог (оценка эффективности реабилитации), педиатр Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (осмотр с целью выявления ранних клинических признаков заболевания, назначение лабораторных тестов), дефектолог (рекомендации по педагогической коррекции ребенка), психолог (рекомендации по психологической коррекции поведения), ЛОР, офтальмолог (болезни глаз занимают одно из первых мест по частоте выявления у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции), хирург (часты пупочные и паховые грыжи, соответственно решается вопрос о в сроках и необходимых объемах оперативного лечения), ортопед (у 3, 2% детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, выявляются патологии опорно-двигательного аппарата), инфекционист (обследование на носительство антител к гепатиту С), дерматовенеролог (обследование на наличие антител к сифилису), фтизиатр (наблюдение за контактными по туберкулезу детьми, назначение вакцинации), реабилитолог (эффективность реабилитационных мероприятий, коррекция с учетом рекомендаций всех специалистов).

В дальнейшем профилактические осмотры детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции специалистами осуществляются в эпикризные сроки: до года - один раз в месяц; с года до двух лет - один раз в три месяца; с двух лет до трех - один раз в полгода; с трех лет - один раз в год. Два раза в год профилактические осмотры детей специалисты СДР №16 проводятся совместно со специалистами детского поликлинического отделения №46: ЛОР, офтальмолог, хирург, ортопед, кардиолог, инфекционист, эндокринолог, детский гинеколог, стоматолог. Все дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в возрасте до года осматриваются генетиком, при необходимости наблюдаются у онколога и гематолога.

Вакцинация обязательна для детей и проводится согласно Национальному календарю профилактических прививок. Начинается она еще в родильном доме, а продолжается в доме ребенка. Индивидуальный график прививок составляет иммунологическая комиссия на основании диагноза ВИЧ-инфекция и с учетом сопутствующих патологий. Живые вакцины детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции вводятся после получения двух отрицательных результатов исследований на вирус методом ПЦР (полимеразная цепная реакция), а детям с положительными результатами обследования на ВИЧ после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния (при наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано). Используются: профилактика гепатита B, профилактика полиомиелита, профилактика коклюша, дифтерии, столбняка, профилактика туберкулеза, профилактика кори, паротита, краснухи; дополнительная вакцинация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, как с положительным, так и с отрицательным ВИЧ-статусом: против гриппа, против гемофильной палочки типа В, против пневмококковой инфекции, против менингококковой инфекции, против гепатита А.

Деятельность СПб ГБУЗ «Специализированный Дом ребенка №16 (психоневрологический)», в первую очередь, направлена на организацию комплексной реабилитации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, ориентирована на обеспечение потребностей, адекватных возрасту детей, и на решение проблем, связанных со своевременным выявлением, воспитанием, обучением, социальной адаптацией и интеграцией детей с различными отклонениями в развитии, исходя из индивидуальных особенностей каждого конкретного ребенка. Известны следующие принципы реабилитации детей в условиях специализированных домов ребенка:

1. Все дети, находящиеся в специализированных домах ребенка, нуждаются в реабилитации. Она должна проводиться поэтапно, на каждом этапе должны быть сформулированы ближайшая цель и пути ее достижения.

2. Реабилитация должна начинаться на самых ранних этапах развития ребенка, дополняя и обогащая комплексное лечение, осуществляться непрерывно с выделением отдельных этапов и соответствующих целей реабилитации на каждом этапе, иметь индивидуальную направленность, учитывающую особенности личности ребенка и своеобразие патологических, морфологических и функциональных изменений.

3. Специализированный дом ребенка должен располагать возможностями для восстановительного лечения, высококвалифицированными кадрами, имеющими в достаточном объеме средства эффективного контроля, а также хорошо налаженную связь с другими лечебными и реабилитационными учреждениями.

4. Процесс восстановительного лечения должен быть комплексным, поскольку конечной целью реабилитации в домах ребенка является улучшение не только показателей физического здоровья детей, но и психологическая адаптация ребенка.

Комплексный подход включает в себя тесное взаимодействие всех специалистов в ходе обследования ребенка для составления целостного представления о его соматическом и психическом состоянии, в том числе: исследование отдельных сторон физической и психической организации ребенка, а также их взаимосвязи и взаимозависимости; определение причин выявленных нарушений и их дифференцирование; учет возрастных и индивидуальных особенностей развития каждого ребенка. Комплексный подход также предусматривает обеспечение реабилитации по всем направлениям: набор лечебно-оздоровительных мероприятий; набор психолого-педагогических мероприятий и вовлечение воспитателей в процесс реабилитации.

Можно выделить 4 этапа в проведении реабилитационных мероприятий:

1) Комплексное обследование ребенка, включая соматическое.

2) Составление программы восстановительного лечения, коррекции и реабилитации.

3) Реализация реабилитационно-восстановительных программ.

4) Оценка результатов, реабилитационный прогноз, рекомендации.

Первый этап включает в себя: первичное обследование ребенка специалистами СДР №16 совместно со специалистами лечебно-профилактических учреждений различного уровня. Результаты обследования, а также рекомендации по реабилитации отражаются в реабилитационной карте воспитанника дома ребенка. Учитывая данные профилактических осмотров детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, в каждом конкретном случае выделяется объем реабилитационных мероприятий, составляются индивидуальные заключения всех специалистов. На втором этапе осуществляется коллегиальное обсуждения результатов обследования. Это совместное обсуждение позволяет выработать единое представление о характере и особенностях отклонения ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, определить комплекс конкретных реабилитационных мероприятий, как оздоровительного, так и развивающе-коррекционного характера. К третьему этапу относятся: непосредственная реализация лечебных мер и содействие проведению реабилитации по другим направлениям. Лечебные мероприятия проводятся в индивидуальном или групповом режиме, в соответствии с особенностями развития ребенка и состоянием его здоровья. Контроль за проведением реабилитационных мероприятий осуществляет врач-реабилитолог. В реабилитационной карте отмечаются выполнение назначенных лечебных мероприятий и основные показатели динамики изменений состояния ребенка. Завершением этого этапа является оценка состояния ребенка после окончания цикла реабилитационных мероприятий. Результаты каждого из обследований отражаются в соответствующем заключении специалиста (реабилитолог, невролог, педиатр, психиатр, педагог-дефектолог, педагог-психолог, воспитатель). Четвертый этап - это коллегиальное обсуждение конечного результата, а также составление плана дальнейшего ведения ребенка.

Оценка эффективности мероприятий по реабилитации ребенка основывается на сравнении данных первичных и итоговых заключений, отражающих как динамику объективных показателей здоровья, так и субъективную «качественную» оценку всеми специалистами:

1. Оценку состояния здоровья детей и выявление отклонений в его здоровье.

2. Неврологическое обследование, которое позволяет оценить отклонения со стороны нервной системы и определить их характер: органический или функциональный, динамику неврологического статуса на фоне реабилитации.

3. Анализ психологического статуса при поступлении ребенка в учреждение, в процессе пребывания и в итоге, позволяющей определить уровень социальной адаптации ребенка в окружающем мире, особенности поведения.

4. Оценка образовательных возможностей и логопедическое обследование, так как речь почти всегда является показателем того или иного отклонения в общей картине нервно-психического состояния.

5. Оценка состояния ребенка непосредственно воспитателями, постоянно наблюдающими ребенка в группе.

В СДР №16 открыто современное реабилитационное отделение, которое включает в себя: зал ЛФК, бассейн, инфракрасную сауну, кабинет биологической обратной связи (БОС), галокамеру, сенсорную комнату, комнату сказок, класс с элементами Монтессори-педагогики, оборудованные кабинеты дефектологов, кабинеты оксигенотерапии и аэрофитотерапии, комнаты социальной адаптации, кабинет физиотерапии, кабинеты для массажа, ванны для гидромассажа. В процессе реабилитации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, возможно использование следующих методов:

- Дифференцированная кинезотерапия, которую можно разделить на активную - лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика, игры, ходьба, ритмопластика, упражнения с преодолением сопротивления, и на пассивную - массаж. Целью кинезотерапии является приобретение двигательных навыков.

- Лечебная физическая культура (ЛФК) - метод лечения, состоящий в применении физических упражнений с лечебно-профилактическими целями. Ее широко используют в комплексной терапии заболеваний раннего детского возраста (рахит, гипотрофия) для обеспечения улучшения и нормализации нарушенных обменных процессов, предупреждения деформации опорно-двигательного аппарата, отставания в психомоторном развитии.

- Массаж. На первом этапе физического воспитания малыша эффективно использование массажа. В зависимости от применяемых методов он действует на поверхностные или более глубоко расположенные ткани и органы. Он вызывает бодрое настроение, побуждает ребенка к активности, способствует его полноценному развитию.

- Гимнастика для младенцев. Представляет собой специально подобранные движения, выполняемые с помощью взрослого. Ее основная задача - развитие у детей раннего возраста правильных движений.

- Гидромассаж. Водный массаж благоприятно влияет на периферическую нервную систему и укрепляет кожный покров тела, благоприятно воздействует на кровеносные сосуды.

- Плавание способствует оздоровлению, физическому развитию и закаливанию детей, укрепляет нервную систему.

- Инфракрасная сауна. Посещение сауны оказывает закаливающий эффект, приводит к снижению заболеваемости ОРЗ, тяжести их течения и частоты осложнения.

- БОС- терапия позволяет проводить функциональную коррекцию моторики ребенка, помогает предотвратить распространенные сегодня среди детей таких хронических состояний, как плоскостопие, искривление позвоночника, проблемы со зрением.

- Галотерапия оказывает выраженное оздоравливающее действие: первичная профилактика хронических заболеваний органов дыхания, вторичная профилактика хронических патологий в период ремиссии. Сезонные профилактические курсы (весна, осень) у детей проводятся с целью предотвращения ОРВИ. Выявляются также положительные изменения в вегетативном статусе, в частности избавление от бледности и мраморности кожных покровов, отмечается улучшение эмоционального состояния.

- Аэрофитотерапия показана детям с повторными респираторными заболеваниями, невротическими е ОРЗ.

- Сенсорная комната - немедикаментозный метод релаксации, снятия нервного и мышечного напряжения. Занятия направлены на нормализацию эмоциональной сферы у детей с различными формами девиантного поведения и на коррекцию психоречевой сферы.

- Занятия с психологом: известно, что дети, находящиеся с раннего возраста в государственных учреждениях, отстают в развитии по ряду существенных психологических характеристик не только от своих сверстников, но и от более младших. Определенные зоны отставания выявляются рано, и при отсутствии работы над ними не только не исчезают, но и усугубляются. Поэтому психологическую коррекцию детей необходимо начинать с самого раннего возраста.

- Монтессори-педагогика. Проходит индивидуально со специально обученным воспитателем, сочетая в себе медицинское и педагогическое воздействия. Главная задача педагога - помочь ребенку организовать свою деятельность, пойти своим уникальным путем, реализовать свой потенциал в наиболее полной мере.

- Занятия с дефектологом направлены на определение структуры речевых нарушений, выбор оптимальных методов коррекции, обучение и воспитание ребенка и предупреждение аномального развития личности.

- Сказкотерапия. Психотерапевтический эффект достигается за счет проигрывания переживаний и конфликтов с помощью заместителей - персонажей и через построение сюжета.

- Музыкотерапия. Основной целью является интеграция ребенка в социальную группу, так как в музыкальном сотворчестве хорошо отрабатываются различные коммуникативные навыки, устраняется повышенная застенчивость, формируется выдержка и самоконтроль.

Так же широко для социальной адаптации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, применяются познавательные программы, проводятся экскурсии по городу, с детьми посещаются магазины, дети бывают в зоологическом парке, дельфинарии, океанариуме, цирке, театрах города.

Для оценки эффективности проведения комплексной реабилитации воспитанников СДР №16, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, были выделены две группы наблюдения: первую группу составили дети в возрасте от полутора до четырех лет, у которых достоверно была исключена ВИЧ-инфекция (42 ребенка), вторую - дети того же возраста, но с достоверно установленным диагнозом ВИЧ (29 детей). Причем и та, и другая группа были сформированы таким образом, чтобы дети по полу, возрасту, по частоте заболеваний острыми респираторными заболеваниями и по характеристикам недостаточности развития высших психических функций, сопутствующим соматическим патологиям, не отличались друг от друга. Все дети находились в СДР №16 в период с 2009 по 2012 год. Большинство детей и в первой, и во второй группе можно отнести к часто болеющим (ОРЗ), у всех воспитанников выявлены специфические расстройства психологического развития, отмечена задержка психомоторного развития. Такие патологии как хирургическая, лор-патология, патология зрения выявлена примерно в равных долях. Таким образом, основная направленность реабилитационных мероприятий составила профилактику ОРЗ, психолого-педагогическую коррекцию, а также коррекцию физического развития детей. Всем детям групп наблюдения проводилась комплексная реабилитация, которая соответствовала материально-техническим возможностям учреждения. При назначении того или иного метода применялся индивидуальный подход с учетом психосоматического состояния ребенка. По отдельным параметрам развития наилучший результат получен у детей из первой группы (с достоверно подтвержденным отсутствием ВИЧ-инфекции). Снижение эффективности реабилитационных мероприятий в группе детей с установленным диагнозом по ВИЧ объясняется течением основного заболевания - воздействием ВИЧ, в том числе на центральную нервную систему ребенка. Результаты исследования показали положительную динамику не только показателей нервно-психического развития детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, изменилась и структура заболеваний: отмечалось снижение доли детей с заболеваниями органов дыхания, в связи с иммуномодулирующим эффектом реабилитационного комплекса, а также уменьшение проявлений болезни нервной системы на фоне суммарного воздействия медицинской и психолого-педагогической реабилитации.

Подводя итог, можно сказать, что представленная комплексная, многоэтапная система медицинского наблюдения и сопровождения детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, заключающаяся в совместной работе специалистов дома ребенка и специалистов ЛПУ различного уровня, направленная на раннее выявление своевременную коррекцию выявленной патологии, а также проводимая работа по вакцинопрофилактике, комплексный подход с использованием своевременных медико-организационных технологий по реабилитации, привели к улучшению основных показателей здоровья детей данной группы.

В результате проводимой комплексной реабилитации детей значительно увеличилось число воспитанников дома ребенка, переданных в семью. Положительная динамика в состоянии здоровья и нервно-психическом развитии детей с перинатальным контактом по ВИЧ, воспитывающихся в доме ребенка, свидетельствует о необходимости продолжения совместного медицинского наблюдения за детьми специалистами СДР, специалистами территориальных и профильных ЛПУ. А также о необходимости проведения комплексной реабилитационной работы, в которой основными принципами должны быть непрерывность, достаточная продолжительность, совместное применение медицинских и психолого-педагогических методик.

2.3. Помощь и поддержка, реализуемая негосударственными организациями, в отношении людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (на примере реабилитационного центра для несовершеннолетних МОБФ «За здоровое поколение на пороге XXI века»)

Несмотря на наличие достаточно развитой государственной медицинской службы по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, нельзя сказать о достаточно существенном влиянии принимаемых мер на сдерживание эпидемии. Это касается не только Российской Федерации, но и всего мира. Учитывая огромное количество ВИЧ-инфицированных людей и их постоянный прирост, только лишь государственные учреждения не в силах справиться, поэтому определенное место здесь может занять создание некоммерческих организаций, а также взаимодействие между общественными организациями и государственными, работающими в сфере ВИЧ-медицины и оказания социальной помощи.

Первые некоммерческие организации начали работать в сфере ВИЧ в нашей стране чуть более 15 лет назад. К середине 90-х годов у органов власти могло сложиться мнение о том, что ситуация по ВИЧ/СПИДу в России полностью находится под государственным контролем. Появившиеся при поддержке международных фондов первые общественные организации, были ориентированы на профилактику ВИЧ/СПИДа, работу среди групп рискованного поведения, молодежи и разработку информационных материалов. В борьбе с распространением ВИЧ/СПИДа в России пригодился успешный опыт зарубежных стран, где эпидемия набирала обороты намного раньше. Особенно следует отметить партнерство с Американским международным союзом здравоохранения, создавшим в сотрудничестве с Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом имени акад. И. П. Павлова и Балтийским образовательным центром центр подготовки и обучения по проблемам ВИЧ/СПИДа, уделяющий пристальное внимание внедрению модели социального сопровождения. А также Фонду Элизабет Глейзер, который в сотрудничестве с Центрами по контролю и профилактике заболеваний и Университетом Северной Каролины, сосредоточился на проблеме профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Коллективное участие этих организаций и комитета по здравоохранению города позволило обеспечить все родовспомогательные учреждения экспресс-тестами на ВИЧ, антиретровирусными препаратами для перинатальной профилактики и обучить персонал их применению. Что позволило снизить риск инфицирования среди детей, родившихся от ВИЧ-положительных матерей, до 2, 5-3%. Одним из представителей системы НКО, работающих с проблемой ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге, является реабилитационный центр для ВИЧ-инфицированных несовершеннолетних МОБФ «За здоровое поколение на пороге XXI века». Эта организация была создана врачами-педиатрами г. Санкт-Петербурга при поддержке немецких коллег. Официально Фонд был зарегистрирован в августе 1997 года.

Реабилитационный центр МОБФ «За здоровое поколение на пороге XXI века» ведет работу по организации системы социально-психологической помощи и реабилитации подростков и молодежи с 1997 года. С 2002 года Фондом проводится специализированная программа комплексной стационарной и амбулаторной реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами. Идея создания программы родилась на основе практического опыта работы с уличными детьми, имеющими опыт злоупотребления психоактивными веществами, в том числе ВИЧ-инфицированными.

Основные целевые группы, на которые ориентирована деятельность реабилитационного центра:

- несовершеннолетние в возрасте от 4 до 18 лет, безнадзорные и беспризорные, с опытом злоупотребления психоактивными веществами.

- подростки группы повышенного социального риска, в том числе из тех, кто по различным причинам и в различной степени утратил социальные и эмоциональные связи с семьей, находятся в этой связи в непосредственной опасности развития заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, заражением ВИЧ-инфекцией, гепатитами, ЗППП.

- семьи группы риска, в частности, семьи с родителями, злоупотребляющими алкоголем или наркотиками, семьи, находящиеся за чертой бедности, неполные семьи и т. д.

- специалисты социозащитных учреждений Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона, ориентированных на оказание помощи несовершеннолетним и их семьям.

Работа с несовершеннолетним, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, в социально-реабилитационном центре реализуется по нескольким этапам.

1. Получение предварительной информации

Прием несовершеннолетних в Центр регламентируется Положением о социально-реабилитационном центре. Прием несовершеннолетних производится по инициативе детей, их родителей (или законных представителей), или по направлению учреждений или организаций системы профилактики безнадзорности несовершеннолетних в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При получении предварительного обращения о приеме ребенка в социально-реабилитационный центр дежурный специалист обязан собрать максимальную информацию о ребенке и его семье. Характер предварительной информации будет определять первые действия по разрешению трудной жизненной ситуации.

Задача специалиста – выяснить по возможности все жизненные обстоятельства семьи, характеристики трудной жизненной ситуации в семье и объем социальной помощи, полученной ранее. Информация собирается, как правило, по телефону. Очень важно знать, какие меры были предприняты ранее, какие решения приняты, что удалось исполнить, а что – нет и почему. Задача специалиста – выяснить, действительно ли характер трудной жизненной ситуации ребенка согласуется с критериями приема несовершеннолетних, определенных Уставом организации.

Во внутренних документах, регламентирующих работу учреждения, должны быть четко определены полномочия и ответственность в принятии решений дежурного специалиста. Умение выяснить ситуацию, предложить первые шаги по ее разрешению, согласовать план приема, успокоить клиента, не нарушая при этом доброжелательного стиля ведения разговора, терпение в прояснении ситуации, квалифицированность, знание работы служб социальной защиты, здравоохранения, органов внутренних дел – это требования, предъявляемые к специалисту для успешного осуществления такой деятельности. В случаях экстренной необходимости дежурный специалист обязан сам немедленно связаться с другими органами и учреждениями системы профилактики безнадзорности для принятия экстренных решений или подключить других специалистов центра для консультирования при обращении.

Вся собранная информация, а также рекомендации, специалист заносит в журнал приема обращений. Эта информация в дальнейшем будет очень полезна для анализа поступивших обращений и оценки эффективности работы организации по удовлетворению обращений физических и юридических лиц.

2. Прием ребенка в учреждение

Осуществляет прием ребенка в социально-реабилитационный центр социальный педагог. Как правило, в момент поступления дети не представляют, что их ждет, не готовы к принятию изменений, травмированы, глубоко переживают разрыв с близкими, испытывают страх за свое будущее.

Этап приема несовершеннолетнего – это этап установления контакта с ребенком и его семьей. Задачи первого контакта – установление отношений доверия, снятие страха, напряжения, выявление наиболее острых проблем ребенка и его семьи. На этом этапе производится проверка и уточнение предварительной информации, полученной в ходе телефонного разговора, составляется более детальная картина трудной жизненной ситуации.

При поступлении производится медицинский осмотр ребенка. Специалист по медико-социальной работе заполняет документы, касающиеся первичного осмотра несовершеннолетнего. При необходимости оказывается первая медицинская помощь, проводится санитарная обработка, при наличии признаков инфекционного заболевания – госпитализация.

Специалист, принимающий ребенка, оформляет Акт поступления несовершеннолетнего в Центр и вносит запись о его приеме в Журнал учета воспитанников. В течение суток директор Центра подписывает приказ о зачислении ребенка, определяющий характер и форму социального обслуживания.

Дежурный специалист открывает личное дело воспитанника, в которое помещаются документы, предоставленные при приеме. Дальнейший сбор недостающих документов для личного дела осуществляется специалистами по социальной работе, социальным педагогом после поступления ребенка.

О приеме несовершеннолетнего необходимо сообщить в орган опеки и попечительства и в органы внутренних дел по месту прописки несовершеннолетнего или по месту нахождения приюта в течение суток с момента поступления несовершеннолетнего.

3. Первичная адаптация и диагностика социальной ситуации

В зависимости от характера трудной жизненной ситуации этап диагностики и первичной адаптации продолжается от 1 до 3 недель.

В день приема несовершеннолетнего в Центр директор или его заместитель по воспитательной работе назначает специалистов, ответственных за проведение диагностики и реабилитацию ребенка в период карантина (7-10 дней): специалиста по социальной работе, воспитателя, психолога.

Цель работы на данном этапе – определение психологического статуса несовершеннолетнего, установление формы и степени дезадаптации; выявление и анализ причин, обусловивших безнадзорность и социальную дезадаптацию ребенка.

На этапе диагностики и первичном уровне реабилитации несовершеннолетнего группа специалистов, закрепленных за ребенком, решает следующие задачи:

- изучение состояния физического и нервно-психического здоровья, особенностей развития личности и поведения ребенка;

- снятие психического стресса;

- оказание необходимой медицинской помощи;

- выяснение ранее неизвестных данных о несовершеннолетнем;

- определение психического статуса несовершеннолетнего, установление формы и степени дезадаптации;

- выявление и анализ причин, обусловивших безнадзорность и социальную адаптацию несовершеннолетнего;

- уведомление лиц, отвечающих за воспитание несовершеннолетнего, о месте его пребывания;

- сбор и восстановление необходимых документов несовершеннолетнего;

- проведение обследования социальных условий жизни семьи несовершеннолетнего;

- знакомство ребенка с правилами и традициями учреждения.

4. Разработка плана индивидуальной социальной реабилитации, постановка целей и задач, определение методов

План индивидуальной реабилитации разрабатывается группой специалистов, состоящей из специалиста по социальной работе, социального педагога, воспитателя, психолога, врача. Один из специалистов выполняет функции координатора и обеспечивает согласованную работу всех сотрудников, организацию коллективных обсуждений семейных ситуаций, получение достоверных сведений, объективную оценку доступных ресурсов, а также определение стратегии работы с конкретным случаем и функциональных обязанностей каждого специалиста.

Как указывалось выше, приоритетным направлением деятельности на этапе диагностики является выявление потенциала биологической семьи несовершеннолетнего. Если такой потенциал у кровных родителей обнаружен, то план индивидуальной реабилитации ребенка включаются мероприятия, направленные на его возвращение в биологическую семью. Родители включаются в индивидуальную работу с психологом, под руководством специалистов Центра намечают план действий по преодолению вредных привычек, в том числе лечению от алкогольной и других видов зависимостей, трудоустройству, улучшению жилищных условий, установлению контакта с ребенком, организации лечения ребенка, его досуговой и учебной деятельности. В ходе этой совместной работы родительский потенциал либо подтверждается и укрепляется, либо родители демонстрируют свою неспособность исполнять родительские обязанности по воспитанию ребенка.

Второй по значимости путь – определение ребенка в замещающую семью. Третий – помещение ребенка в интернатное учреждение.

План индивидуальной реабилитации включает комплекс целей, задач и мероприятий по реабилитации ребенка с учетом его возрастных и личностных особенностей, степени дезадаптации, направленных на решение трудной жизненной ситуации, по следующим направлениям:

- защита прав ребенка и оказание социальной помощи (оказание содействия органам опеки и попечительства в дальнейшем устройстве несовершеннолетнего; решение правовых, в том числе, жилищных проблем, осуществление социального патронажа несовершеннолетнего и т.д.);

- бытовая реабилитация;

- медицинская реабилитация (организация планового медицинского обследования и лечения);

- социализация и интеграция ребенка в социум (восстановление утраченных и завязывание новых социальных связей, содействие подросткам в профессиональной ориентации, получении образования и в трудоустройстве);

- психологическая реабилитация и коррекция, восстановление личности ребенка (развитие ребенка в соответствии с возрастными нормами, преодоление нарушений поведения, формирование позитивной установки на учебу и труд, на разрешение конфликтов со сверстниками и взрослыми);

- реабилитация в сфере учебной деятельности (мероприятия по включению дезадаптированного ребенка или подростка в систему обучения в массовой или специализированной школе; оказание репетиторской помощи в подготовке домашних заданий; обучение по индивидуальным программам);

- нравственное становление личности. Нравственный компонент плана нацелен на формирование целостного ядра, воспитание таких положительных качеств, как уважительное отношение к взрослым, любовь к родителям, неприязнь к порокам, умение общаться и взаимодействовать со сверстниками, любовь к чистоте и порядку, трудолюбие, желание учиться, воспитание семейных ценностей, умение прощать и т.д. Все эти качества необходимы для формирования личностного нравственного ядра ребенка, создание условий для переосмысления своей ситуации и построение им самим дальнейшей жизненной перспективы;

- восстановление связей ребенка с семьей (осуществление розыска его родителей или лиц, их заменяющих, розыска братьев, сестер, иных близких родственников; помощь в восстановлении внутрисемейных связей, подготовка ребенка к возвращению в семью или устройству в приемную семью);

- мероприятия по реабилитации семьи.

Социальная реабилитация семьи представляет собой систему профессиональных, педагогических, психологических и др. мероприятий, направленных на возвращение дисфункциональных семей к социально приемлемому, т.е. соответствующему общественным нормам образу жизни, способствующему восстановлению социального статуса семьи.

По каждой намеченной цели определяются сроки и ожидаемые результаты, а также индикаторы, позволяющие определить достижение данного результата. Разрабатываются и закрепляются в плане способы включения детей и подростков в разнообразные виды деятельности, а также формы сотрудничества со специалистами других организаций для решения наиболее сложных проблем.

При постановке целей используется метод переформулирования проблем – трансформирования проблемного поля в целевое пространство.

Требования к целям:

- они должны быть реалистичными;

- они должны быть согласованы (не противоречивы);

- они должны быть достижимыми;

- они должны учитывать социальное окружение ребенка (семьи);

- они должны соответствовать интересам ребенка, чтобы ребенок готов был исполнить намеченное.

План взаимоотношений целесообразно закрепить письменным договором о сотрудничестве и о наделении сторон определенными правами и обязанностями или полномочиями в отношении друг друга. В договоре оговариваются организационная и содержательная стороны работы с ребенком и другими членами семьи. Цель договора – разъяснение различных аспектов и условий работы с семьей, формирование представления у родителей о специфике этой работы и своей роли в процессе реабилитации.

5. Реализация плана индивидуальной реабилитации

В социально-реабилитационном центре организуются мастерские для обучения детей необходимым трудовым навыкам. Работа мастерских, проведение праздников, посещение музеев и театров – не только форма занятости детей и взрослых, но и необходимое условие создания атмосферы творческого сотрудничества детей и взрослых, формирование единого реабилитационного пространства.

Групповая работа в Центре строится из индивидуальных особенностей воспитанников и должна учитывать:

- периодическую смену контингента детей;

- разновозрастный состав группы;

- различия по уровню интеллектуального развития;

- различия в степени социальной дезадаптации;

- причины различных проблем детей;

- состояние соматического здоровья каждого ребенка;

- динамику изменения состояния каждого ребенка;

- срок пребывания в социально-реабилитационном центре.

Предварительно налаженный быт используется для привития новых навыков, привычек, стереотипов. Обязательный компонент – наличие ранее сложившегося коллектива детей и взрослых, с которым новичку приходится взаимодействовать. В коллективе происходит дополнительная социализация и восстанавливаются навыки социальных контактов. В целом, формируется воспитывающая среда, происходит лечение обстановкой.

Выбор методов и форм воздействия на ребенка и семью зависит от конкретной жизненной ситуации, ресурсов семьи, специфики учреждения, опыта работы и профессионализма персонала.

Как правило, реализация поставленных целей позволяет сформулировать новые цели. Поэтому после выполнения плана реабилитации необходимо оценить итоги проделанной работы, провести диагностику состояния ребенка и определить, возможно ли продолжение реабилитационной работы в рамках данного конкретного учреждения/ программы или необходимо завершить реабилитационный процесс и продолжить реабилитацию в рамках других программ.

Все данные о ребенке заносятся в реабилитационную карту.

6. Подготовка ребенка к жизнеустройству

На этом этапе проводятся мероприятия, подготавливающие ребенка и его семью к завершению совместной работы. Производится закрепление позитивных изменений в развитии ребенка. Подготавливаются необходимые заключения, характеристики, рекомендации службам последующего сопровождения ребенка, другие документы. Производится оценка эффективности реабилитационного процесса. Выбор той или иной форм устройства ребенка определяется, исходя из интересов ребенка с учетом конкретных обстоятельств утраты родительского попечения.

Приоритетное право на воспитание ребенка в семье закреплено в ст.54, 55, 123 Семейного Кодекса РФ. В Комментарии к Семейному Кодексу подчеркивается: «Только в случаях, когда устройство ребенка в семью не представляется возможным, дети помещаются в соответствующие учреждения (в зависимости от возраста и здоровья) на полное государственное обеспечение. Выбор той или иной формы устройства ребенка определяется, исходя из интересов ребенка с учетом конкретных обстоятельств утраты родительского попечения…»

Поэтому, в первую очередь, определяется возможность и перспективы возвращения ребенка в родную семью, затем воспитание ребенка родственниками, после этого изучается возможность воспитания его в опекунской или приемной семье. И только в случае невозможности устройства ребенка в семью, ему подбирается сиротское учреждение.

Если возвращение в родную семью не представляется возможным, проводится работа по устройству ребенка под опеку или в приемную семью. При подготовке ребенка к переводу в сиротское учреждение особое внимание уделяется возможностям дальнейшей поддержки подростка. Желательно, чтобы к моменту перевода из приюта, у ребенка появились надежные друзья – люди, которые могли бы навещать его, доверительно общаться, поддерживать в трудные моменты жизни.

На стадии подготовки к последующему устройству ребенка чрезвычайно важно понять ресурсы его будущего окружения, оценить полноту исполнения родительских функций в семье, прогнозировать возможные трудности, разработать желаемую тактику по разрешению проблем. Пусть и не с такими катастрофическими цифрами по уровню распространенности, как в африканских странах, но все же в Российской Федерации остро стоит проблема развивающейся эпидемии ВИЧ/СПИДа. Подводя итог, можно заключить, что проблема профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией в России заявлена, но не является приоритетной, и часто финансируется по остаточному принципу, о чем свидетельствует государственный бюджет и его распределение. Оказываемую помощь можно условно разделить на государственную и негосударственную. Городским Центрам по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, которые в большинстве городов представляют собой основное медицинское учреждение, предоставляющее услуги и помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, более присуща работа в сфере диагностики и выявления заболеваний, назначения препаратов, АРВ-терапии и другого - в общем, оказание перечня услуг медицинского характера.

В то время как социально-психологическая помощь ВИЧ-инфицированным людям, их семьям и так называемым лицам группы риска находится преимущественно в руках негосударственных организаций, число которых продолжает увеличиваться. Основные виды деятельности негосударственных организаций в сфере профилактики ВИЧ/СПИДа связаны с информацией, профилактикой ВИЧ-инфекции в группах рискованного поведения, первичной профилактикой среди молодежи, оказанием медико-социальных услуг представителям групп рискованного поведения (прежде всего, потребителям инъекционных наркотиков, работникам коммерческого секса), оказанием помощи людям, живущим с ВИЧ, и их близким, юридическое консультирование.

На мой взгляд, объединение этих двух основных сторон оказываемой помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, чрезвычайно проблематично в рамках одной структуры. Рациональнее было бы предположить, что ею могла бы стать система государственной медицинской помощи, но характер работы персонала накладывает отпечаток - часто услуги формальны: они качественны, но не глубинны с точки зрения человеческих отношений. Некоммерческие организации, работающие в сфере поддержки ВИЧ-инфицированных, четче ориентированы на построение именно доверительных и эффективных межперсональных взаимоотношений, которые выступают залогом оказания психологической поддержки необходимой глубины. Поэтому логичным было бы структурирование и налаживание конкретной и действенной системы взаимодействия и взаимопомощи между государственными и негосударственными организациями.

Глава 3. Прикладное социологическое исследование на тему: « Медико-социальная помощь ВИЧ-инфицированным в Санкт-Петербурге»