Психотерапия. Проблемно-ориентированная терапия

Проблемно-ориентированная терапия

Проблемно-ориентированная терапия (ПОТ) является методом выбора при реакциях деза-
даптации. Основные принципы ПОТ: опора только на позитивное в жизни пациента, его ресур-
сы; использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими,
позитивистское мировоззрение. Проблемные ситуации условно делятся на 3 типа: 1) окружение, '
2) жизнь в целом, 3) человек. Первый раздел включает межличностные конфликты, второй - отно-
шение к жизни, практические проблемы, третий раздел отражает проблемы здоровья. Чаще
всего выявляются следующие проблемы: выбора, ответственности, внешнего и внутреннего кон-
троля, тупика, отсутствия перспективы, потери цели, доверия к себе или другим.

Для успеха ПОТ важно учитывать терапевтическую установку пациента. Различают дело-
вую, рентную и игровую ориентации. Деловая ориентация может быть двух видов: адекватная
и неадекватная, с преувеличением возможностей терапевта. Рентную ориентацию также мож-
но разделить на два варианта: «обаятельный рантье» («Я вам открытость и доверие, вы мне -
результат») и «требовательный рантье». Игровая ориентация проявляется в том, что клиент
фактически заинтересован не столько в решении проблемы, сколько в символическом выиг-
рыше («даже вы не знаете решения проблемы»). Цели и задачи ПОТ разнообразны: измене-
ние поведения, развитие недостающих навыков (преодоление жизненных трудностей, вынос-
ливость к стрессу и лишениям, самостоятельность, распределение времени и сил, оценка
последствия риска и т. п.), повышение коммуникативной компетентности, стремление к мак-
симальной независимости (контроль за реакциями, вызванными окружающими, повышение
потенциала личности). Процесс ПОТ распадается на ряд стадий:

1. Установление контакта;

2. Сбор информации и осознание желаемого результата;

3. Перебор гипотез (выработка альтернативных решений);

4. Обобщение результатов взаимодействия с клиентом;

5. Выход из контакта.

Для развития терапевтического контакта терапевт должен выполнить следующие усло-
вия: быть активным, безусловно уважать клиента, принять (хотя бы для начала) его точку зре-
ния на проблему, эмпатически пережить ее и выразить клиенту свои чувства. Эффективность
ПОТ во многом зависит от точной локализации актуальной проблемы. С этой целью приме-

няется метод кристаллизации проблем В. В. Макарова, который использует основные приемы
диагностического интервью: слушание, молчание, постановка вопросов, отражение чувств,
присоединение, интерпретация, обобщение, структурирование. Кроме того, автором предло-
жены следующие приемы: упрощение проблемы, отделение ее от личности, доведение до
абсурда, проигрывание различных вариантов ситуации в воображении до ее завершения, а
также приемы сведения проблем к внутриличностным, разрушения апперцепции, активация
противоположных тенденций. Данная стадия заканчивается формированием запроса и, если
решение проблемы требует нескольких встреч, заключением терапевтического договора.

Под запросом понимают конкретизацию формы терапевтической помощи. Можно выде-
лить следующие виды запросов: просьба об эмоциональной и моральной поддержке, о содей-
ствии в анализе ситуации, об информации, об обучении навыкам, о помощи в выработке по-
зиции, об оказании влияния на значимых других лиц.

На стадии выработки решения перебираются альтернативные гипотезы, происходит их
оценка и сравнение с точки зрения приемлемости для пациента. Ему предлагают найти новое,
позитивное название для проблемы, перейти от конфронтации с ней к ее диалектическому при-
нятию (переформулирование проблемы), его внимание переключают с негативных проявлений
проблемы на ее значение для личностного роста. Актуализируются способы, которые помогали
при решении подобных проблем в прошлом. Наконец, разрабатывается реалистический план
решения актуальной проблемы. Заключительная стадия ПОТ посвящается подведению итогов и
установлению важнейших результатов терапии. Терапевт должен помочь клиенту точнее и кон-
кретнее обозначить изменения, которые произошли в процессе лечения. Если терапия была
эффективной, у клиента не должно оставаться потребности в новых встречах.

Важной формой неотложной проблемно-ориентированной терапии является Телефон
Доверия. Эту форму ПОТ отличают такие дополнительные терапевтические факторы, как
быстрая доступность, максимальная анонимность, возможность легко прервать контакт, неяв-
ность терапевтического характера воздействия. Важно, что общение ограничивается акусти-
ческим каналом, что усиливает вербализацию переживаемой ситуации. Способствует ее аф-
фективному отреагированию, снижает чувство тревоги и увеличивает возможность рациональ-
ного анализа ситуации и планирования действий. Кроме того, отсутствие зрительного воспри-
ятия облегчает идеализацию терапевта, а звучащие в непосредственной близости голоса
терапевта и абонента повышают доверительность диалога.

В первой телефонной беседе выделяют ряд этапов:

1. Установление контакта, эмоциональное принятие абонента;

2. Интеллектуальное овладение ситуацией: структурирование ее, раскрытие связи данной
ситуации со всем контекстом жизненного пути, «снятие остроты», терапия успехами и
достижениями;

3. Планирование действий, необходимых для преодоления ситуации;
" 4. Активная психологическая поддержка.

Если необходимо, телефонный терапевт может сообщить абоненту свой график дежурств
на телефоне, а в случае суицидоопасного кризиса - направить его на прием к суицидологу.

Группы тренинга умений

Социально-психологический тренинг широко применяется для повышения уровня соци-
ально-психологической адаптации. Ориентация групп тренинга умений и их структурирован-

ность основаны на когнитивно-поведенческой модели психотерапии. Основатель данного
раздела терапии А. Сэлтер в своей книге «Условно-рефлекторная терапия» использовал уче-
ние И. П. Павлова для разработки программы работы с пациентами, испытывающими чув-
ство неполноценности из-за дефицита спонтанности в выражении чувств. Его программа экс-
прессивного тренинга (ассертивного тренинга, тренинга самоутверждения) включает несколько
последовательно реализуемых задач:

1. обучение внешнему выражению коммуникативных чувств;

2. обучение согласованности внешне выражаемых и внутренне переживаемых чувств;

3. закрепление новых стереотипов поведения с помощью групповой дифференцированной
групповой обратной связи;

4. обучение использованию местоимения «Я»;

5. тренинг спонтанности и гибкости в группе и вне нее; обучение самоодобрению и само-
похвале.

На ранних этапах развития группы проводится оценка навыка уверенности. Наибольшее
распространение получили опросник уверенности Вольпе и Лазаруса, шкала оценки диском-
форта СОД С. Котлера и Дж. Луэрры, опросник С. Рейтаса и тест П. Якубовски. Пациенту пред-
лагают составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций, определить жизненные
поведенческие реакции, разработать совместно с терапевтом поэтапную программу упражне-
ний (заключается индивидуальный договор). Он должен выполнять эти упражнения вначале
мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях, закрепить навык и перенести его
в критическую ситуацию, моделируя «по обстоятельствам». Ему следует научиться снимать чрез-
мерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной свя-
зи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального пове-
дения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном справлении (копинге) с
прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение.

По Келли в основе уверенного поведения лежат неотъемлемые права человека: на оди-
ночество, независимость, успех, выслушивание его и принятие всерьез, на получение того,
что заработано (оплачено), на отказ выполнить просьбу без чувства вины и эгоизма, самому
обращаться с любыми просьбами, делать ошибки и самому отвечать за них, не быть напори-
стым. Большое распространение получило обучение уверенности в себе - ассершный тре-
нинг особенно полезный для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать
гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть инте-
ресы других. Обучение начинается с оценки степени уверенности в себе. Применяется метод
самоконтроля, когда ежедневно заполняется журнал домашней работы. Навыки уверенного
общения вырабатываются по методу репетиции поведения, с помощью структурных ролевых
игр (Лазарус, 1971). А. Ланге и П. Якубовски выделяют 4 типа современных ассертивных
групп: центрированные на ролевых играх, темоцентрические, комбинированные (с тренингом
самосознания и коммуникативных навыков, с трансактным анализом), а также неструктуриро-
ванные группы, ориентированные на текущие индивидуальные проблемы участников. Авторы
выделяют 5 способов выражения уверенности:

1. базовый - прямое сообщение;

2. эмпатический - говорится и о предполагаемых чувствах партнера;

3. выражение уверенности по нарастающей, если продемонстрированная уверенность не
приносит результатов;

4. конфронтация - напоминание оппоненту о его невыполненных обещаниях и конкретные
пожелания, требования;

5. монолог - описание неприемлемых действий партнера, собственных чувств и пожела-
ний в связи с этим.

Одна из наиболее распространенных методик группового социально-психологического
тренинга - репетиция поведения, которая представляет собой ролевое проигрывание жиз-
ненных ситуаций от легких для участников к все более трудным. Ключевые компоненты мето-
дики - моделирование, инструктаж, подкрепление. Этапы проведения:

1. определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2. инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3. разыгрывание ситуации;

4. моделирование желательного поведения;

5. отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6. получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается
«аквариумом» - наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

В группах рационально-эмотивной терапии (РЭТ-группах) А. Эллиса ведущее значение
придается выделению и когнитивному реструктурированию иррациональных мыслей. Наибо-
лее важные из них - это убеждения в том, что человеку необходимы всеобщее одобрение и
любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Коттлер и Гуэрра предлагают участникам группы вести дневник, в котором они обсужда-
ют проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий и затем предлагают
группе вместе поработать над ними. Домашние задание необходимо тщательно индивидуали-
зировать с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Независи-
мо от целей тренинговой группы она включает такие компоненты, как учебная модель, поста-
новка цели, измерение и оценка.

Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а
как кучащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения руководитель предлагает
упражнения по тренировке недостающих навыков. Постановка цели происходит совместно с
руководителем группы, который активно руководит ею, планируя каждое задание в связи с
намеченной целью, и ориентирует участников на ее достижение. Измерение и оценка с помо-
щью различных тестов и приборов производится на протяжении всей работы, что позволяет
ставить адекватные задачи и объективировать достижения.

В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы, не анали-
зируют сопротивление. При отказе участника делать упражнение или включиться в обсужде-
ние руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет.
Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его заверше-
ния. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей не-
сколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и т. п. негативных
чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.