Задача № 60

Женщина 48 лет. В течение 14 лет периодически после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующей температурой, тошнотой, рвотой. В последние 3 года присоединилась желтуха, зуд и длительный субфебрилитет, оссалгии, артралгии. В течение последних 2-х месяцев постоянная желтуха, геморрагии, расчесы. Печень на 3 см из подреберья, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена.

Анализ крови: лейкоциты - 9, 5х10⁹/л, СОЭ - 36 мм/час. Связанный билирубин - 88 мкмоль/л, свободный - 30 мкмоль/л. АсАТ - 160 мкмоль/л, АлАТ - 178 мкмоль/л, ЩФ - 124 мкмоль/л, протромбин - 52%. Холестерин - 8, 7 ммоль/л. При УЗИ – обнаружен камень в общем желчном протоке.

Вопросы к задаче:

1. Какой синдром является ведущим в клинической картине заболевания, что послужило причиной его развития?

2. Перечислите все выявленные биохимические синдромы и характеризующие их показатели. Объясните изменения со стороны печени.

3. Через какое время при обтурационной желтухе развиваются необратимые изменения печеночной ткани? При каких заболеваниях возможно развитие внепеченочного холестаза?

4. Назовите симптом, который раньше других появляется при БЦ и

объясните его причину.

5. Объясните эффективность действия препаратов урсодезоксихолевой

кислоты (УДХК) при холестазе? Определите лечебную тактику.

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков

Ответы на вопросы задачи № 60

1. Ведущим в заболевании является синдром холестатической желтухи, дефицита жирорастворимых витаминов. Причиной подобного состояния явилась ЖКБ, частые обострения калькуллезного холецистита, холангит, возможно, стриктура общего желчного протока

2. При лабораторном исследовании выявлены синдромы, свидетельствующие об активном повреждении печени: холестаз (↑ ЩФ, ГГТП прямого билирубина, липидов) цитолиз (↑ АСТ и АЛТ (при верхней N 40 u/l), недостаточности синтетической функции (↓ альбуминов, ПТИ). Подобные изменения можно объяснить развитием вторичного билиарного цирроза. Обтурация желчных путей приводит в к повышению давления в желчных ходах и поступлению желчи в периуктальные пространства, вызывая токсическое поражение паренхимы и последующее развитие цирроза

3. Формирование необратимых цирротических изменений в печени происходит при длительности холестаза не менее 3 месяцев. Причинами внепеченочного холестаза могут быть рак головки ПЖ, большого дуоденального соска, желчного пузыря, холелитиаз, холангиты, лимфогрануломатоз, лимфолейкоз, кисты желчного пузыря, послеоперационное сужение желчных путей

4. Раньше других появляется кожный зуд, обусловленный накоплением в крови желчных кислот и раздражением кожных нервных окончаний

5. Вытеснение урсодезоксихолевой кислотой (УРСО) токсичных гидрофобных кислот из общего пула ЖК. УРСО обладает цитопротекторным, мембраностабилизирующим действием, улучшает реологические свойства желчи, способствует растворению кристаллов холестерина желчи. Больной показано оперативное вмешательство для восстановления оттока желчи с последующим назначением на длительный период препаратов УДХК

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков