Задача № 59

Больной З., 58 лет поступил по скорой помощи. Рвота с примесью крови возникла внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в стационаре по поводу цирроза печени. Ранее перенес вирусный гепатит. Алкоголь не употреблял. Больному определены группа крови и резус-фактор, катетеризирована центральная вена, начата гемостатическая терапия.

Вопросы к задаче

1. Ваше мнение относительно источника кровотечения. Какие исследования следует выполнить больному для диагностики причины кровотечения?

2. Какой патогенетический механизм лежит в основе желудочно-кишечного кровотечения у больных с циррозом печени?

3. Какие показатели определяют риск высокой летальности при кровотечениях ЖКТ?

4. Какое значение имеет определение шокового индекса у больного с острым кровотечением?

5. Какую лечебную тактику следует применить в данном случае? Какова тактика при неэффективности гемостатической терапии?

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков

Ответы на вопросы задачи № 59

1. Наиболее вероятной причиной является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) или кардиального отдела желудка. Первичное обследование: клинический анализ крови, ПТИ, электролиты, группа крови, газы крови, ЭКГ, Рентгенография. Основной метод обследования для уточнения источника кровотечения - верхняя эндоскопия

2. Ключевым механизмом развития кровотечения при циррозе печени является портальная гипертензия из-за уменьшения оттока портальной крови по системе печеночных вен (внутрипеченочный блок) и ее сброса через нижнюю и верхнюю полые вены в порто-системные коллатерали, наибольшую значимость из которых имеют пищеводные. Варикозные вены формируются, когда градиент давления V. portae/V. hepatica> 5 мм рт. ст.

3. Высокий риск смертности (от 50 до 70%) связан со случаями рецидивирующего кровотечения из ВРВП и желудка, возрастом старше 60 лет, сопутствующей тяжелой соматической патологией

4. Показатель шокового индекса - индекс Альговера (частота пульса/ уровнь САД) позволяет определить ОЦК. Показатель 0, 5 соответсвует15% дефицита ОЦК. При значении 1, 0 дефицит возрастает до 30%, а 2, 0соответсвуетдефициту в 40-70%

5. Для остановки кровотечения из ВРВП применяют баллонную тампонаду зондом Блекмора (не более 12-24 час). Медикаментозная терапия: соматостатин– (Октреотид) 20-25 мкг/час в виде продолжительных инфузий в течение 5 дней. Вазопрессин 20ЕД на 100 мл 5% глюкозы (в теч. 20 мин), затем в/в кап. 24 час до полной остановки кровотечения. Показано комбинированное применение метоклопрамида и в/в нитроглицерин. Введение солевых р-ров не показано. Вводят глюкозу и коллоидные растворы. С целью коррекции коагулопатии вводят криоплазму, аминокапроновую кислоту, викасол, дицинон. При неэффективности гемостатической терапии и/или угрозе повторного кровотечения- паравазальное и интравазальное введение склерозантов, эндоскопическое лигирование, прошивание вен

Заместитель председателя ГАК

по специальности 060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков