Задача № 53

Больной 27 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкую желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно: печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная. Клинический анализ крови и общий анализ мочи без из-менений. Билирубин 35, 4 ммоль/ л, АсАТ– 0, 8 ммоль/л, АлАТ– 80 ед/л

Вопросы к задаче

1. Каков вероятный диагноз? Что необходимо для его уточнения?

2. Какие лабораторные показатели характеризуют активность иммунно-воспалительного процесса, и какие синтетическую функцию печени? Оцените изменения лабораторных данных у больного.

3. Какие показатели вирусной маркерограммы следует исследовать в крови

больного для уточнения активности вирусного процесса?

4. Какие морфологические изменения наиболее типичны для хронического

вирусного гепатита?

5. Предполагаемая лечебная тактика в отношении данного больного. Назовите показания к противовирусной терапии (ПВТ) хронических вирусных гепатитов.

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков

Ответы на вопросы задачи № 53

1. Можно предположить хронический вирусный гепатит (ХВГ): желтуха, волнообразное течение, астенизация, увеличение и уплотнение печени, болевой синдром, связь с перенесенным 5 лет назад острым вирусным гепатитом. Для уточнения диагноза необходимы исследования маркеров вирусных гепатитов В и С, протеинограммы, фракций билирубина, тимоловой пробы, САСС, маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП), УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия.

2. Иммунно-воспалительную активность отражают повышение общего белка, g-глобулинов, тимоловой пробы, Ig. Недостаточность синтетической функции определяют по снижению альбумина, факторов свертывания, холинэстеразы. У больного повышен билирубин до 35, 4 (при верхней N 20, 5ммоль/л) и АлАТ до 80 ед/л (при N до 36), что характерно для цитолиза.

3. Для выявления формы и стадии хронической вирусного процесса следует исследовать маркеры вирусного гепатита В и С: НBsAg, HBeAg, ab-HBcIg G и IgM, HBV DNA, и ab-HCV, HCV RNA, пункционную биопсию печени.

4. При ХВГ в биоптатах печени обнаруживают дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах.

5. Больному рекомендуется полное исключение алкоголя, диета №5, назначение гепатопротекторов (эссенциале, силимар, гепатобене), в случае подтверждения вирусной этиологии заболевания- проведение ПВТ. Показания к ПВТ: ХВГВ в стадии репликации. ХАГС: сроки начала ПВТ в зависят от степени морфологических изменений (стадии фиброза): пациентам с выраженным фиброзом (METAVIR F3-F4) показано незамедлительное начало ПВТ, пациентам с умеренным фиброзом (METAVIR F2) начало лечения весьма желательно.

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков