Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 11 страница

Перед вестибулярным отклонением резцов верхней челюсти решают вопрос о возможности устранения этой аномалии без удаления отдельных зубов. С целью ортодонтического лечения на верхней челюсти чаще удаляют первые премоляры, реже — резко отклоненные вестибулярно боковые резцы, места для которых в зубной дуге недостаточно до половины ширины их коронок и больше. Иногда используют пространство, образовавшееся в результате ранней потери отдельных зубов.

С целью отклонения резцов верхней челюсти применяют пластинку с про-тракционными пружинами или винтом, установленными горизонтально и вплот­ную к перемещаемым зубам, накусочной площадкой для нижних резцов с круг­лыми кламмерами на верхние клыки загнутыми назад, и кламмерами Адамса на боковые зубы. Могут быть применены описанные выше несъемные дуговые аппа­раты с замковыми приспособлениями, которые приклеивают к вестибулярной стороне перемещаемых зубов. После отклонения передних зубов верхней че­люсти с помощью межчелюстной тяги исправляют положение передних зубов нижней челюсти и уменьшают глубину резцового перекрытия в среднем до 4 мм. Однако при чрезмерной глубине резцового перекрытия режуще-бугорковый контакт между резцами достигается не всегда.

Каждая из перечисленных разновидностей зубоальвеолярной формы ди­стального прикуса может наблюдаться как при интактных зубных рядах на верх­ней, нижней или на обеих челюстях, так и при частичной потере зубов и различ­ных сопутствующих нарушениях: множественном кариозном разрушении зубов и изменениях в периапикальных тканях; патологической стертости и ретенции отдельных зубов, функциональной перегрузке и подвижности групп зубов; за­болеваниях слизистой оболочки и пародонта, травматических повреждениях, врожденных пороках развития, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и нейромышечных заболеваниях. Наибольшие трудности возникают при орто-донтическом лечении сочетанных нарушений.

При определении целесообразности ортодонтического лечения при зубо-

альвеолярной форме дистального прикуса учитывают углы наклона осей резцов верхней и нижней челюстей, наличие или отсутствие трем между передними зу­бами, плотность их расположения; глубину резцового перекрытия и возмож­ность ее нормализации за счет изменения наклона передних зубов, наличие и величину сагиттальной щели между центральными резцами, развитость апи­кального базиса зубных дуг в антеропостериальном и трансверсальном направ­лениях.

Дистальный прикус гнатической формы. Гнатические нару­шения разнообразны: переднее расположение апикального базиса верхней че­люсти в лицевом черепе (угол SeNA больше средней нормы); верхнечелюстная макрогнатия (размер A'—PNS больше индивидуальной нормы); резкая ретро-инклинация челюстей (угол 1 значительно меньше средней нормы); недоразви­тие нижней челюсти ее тела и ветвей (размеры mt|, MT2 меньше индивидуаль­ной нормы); небольшие углы нижней челюсти (углы Go меньше нормы); высокое и постериальное расположение височно-нижнечелюстных суставов (угол РпН и расстояние по перпендикуляру NS — Со меньше нормы, а угол NSeAr больше нормы). Нередко наблюдается комбинация перечисленных аномалий, а также аномалий развития других костей лицевого черепа, что усугубляет нарушения при дистальном прикусе и приводит к значительному изменению формы лица. Такие гнатические разновидности дистального прикуса могут быть устранены в основном с помощью хирургических реконструктивных операций.

При лечении дистального прикуса (класс Hi по Энглю) гнатической формы первой разновидности, т. е. с протрузией резцов верхней челюсти, применяют те же ортодонтические и хирургические мероприятия, что при лечении второй раз­новидности зубоальвеолярной формы дистального прикуса. Однако завершить лечение этими методами не всегда возможно. Для закрепления результатов лечения широко применяют зубочелюстное протезирование. При наличии сагит­тальной щели между резцами шириной 5—9 мм пытаются уменьшить последнюю путем ортодонтического перемещения резцов верхней и нижней челюстей.

После рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суста­вов и изучения боковых ТРГ головы определяют показания к выдвижению ниж­ней челюсти и ее закреплению в новом положении с помощью зубочелюстного протезирования. При этом в процессе клинического обследования и изучения боковых ТРГ головы измеряют зубоальвеолярную высоту на переднем и боковых участках зубных рядов верхней и нижней челюстей, определяют в состоянии физиологического покоя величину межокклюзионного пространства, особое внимание уделяют высоте нижней части лица и лицевого черепа—определяют ее соотношение со средней и верхней частями; устанавливают пространственное расположение нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлениях в покое. Выдвижение челюсти показано в тех случаях, когда челюсть в покое смещается вперед, а при центральном смыкании — назад, вследствие нарушения соотношения зубных дуг, например при зубоальвеолярном удлинении в области отдельных боковых зубов, после ранней потери противостоящих, резком суже­нии верхнего зубного ряда, изменении положения нижней челюсти в результате расшатывания зубов или их множественной потери.

Вначале следует устранить нарушения положения отдельных выдвинув­шихся зубов за счет ортодонтического лечения или сошлифовывания их бугор­ков и режущих краев (в отдельных случаях после их депульпирования и пломби­рования). Уточняют расположение суставных головок в височно-нижнечелюст­ных суставах, выявляют нарушения их движений путем пальпаторного и аускультативного исследований, оценивают томограммы суставов. Пальпаторно определяют состояние жевательных и височных мышц в покое и при максималь­ном сжатии зубов.

Ортопедическое лечение, направленное на перемещение нижней челюсти,

не должно нарушать гармонии лица, следовательно, его проводят только у тех пациентов, у которых отмечается укорочение его нижней трети. При определении конструктивного прикуса необходимо выдвинуть нижнюю челюсть до правиль­ного установления суставных головок в височно-нижнечелюстных суставах и закрепить ее с помощью окклюзионных валиков. Не следует устанавливать су­ставные головки на переднем скате или на вершине суставных бугорков. Чрез­мерное выдвижение челюсти приводит к нарушениям в суставах и образованию «двойной окклюзии». Показано выдвижение нижней челюсти в среднем на 2—3 мм и разобщение зубных рядов до 5 мм.

Применение для выдвижения нижней челюсти пластинки для верхней че­люсти с наклонной плоскостью недостаточно эффективно. При перестройке миотатического рефлекса и одновременном исправлении положения зубов лучших результатов достигают с помощью открытого активатора Кламмта, активатора Крозата с дополнительными элементами и внеротовой тягой, кото­рыми больные пользуются круглосуточно, что способствует ускорению лечения. Закрепление нижней челюсти в новом положении с помощью зубочелюстных протезов проводят по строгим показаниям с последующим рентгенологическим контролем за расположением суставных головок.

При лечении дистального прикуса гнатической формы второй разновид­ности, т. е. с ретрузией резцов верхней челюсти (класс Ib по Энглю), применяют те же ортодонтические и хирургические мероприятия, что и при лечении третьей разновидности зубоальвеолярной формы дистального прикуса. Гнатическая форма аномалии прикуса нередко является наследственной особенностью раз­вития челюстей. В этих случаях ортодонтическое лечение взрослых малоэффек­тивно. Сужение верхнего зубного ряда наблюдается редко. В связи с этим его расширение с целью создания места в зубной дуге для вестибулярно отклонен­ных боковых резцов верхней челюсти является ошибкой. Место в зубной дуге для установления резцов в зубной ряд обычно создают за счет удаления отдель­ных зубов.

Повышенная стертость коронок передних зубов или их разрушение ка­риесом затрудняют фиксацию ортодонтических колец. В этих случаях исполь­зуют композитные материалы для приклеивания замковых приспособлений к эмали зубов и применения Эджуайз- и Бегг-техники.

Мезиальный прикус. Для определения показаний к ортодонтиче-скому лечению взрослых с мезиальным прикусом следует суммировать резуль­таты клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы. Уделяют также внимание нарушениям расположения языка по отношению к зубным рядам в покое, во время речи и глотания с учетом его величины, формы, подвижности, напряжения мышц (на переднем, среднем и заднем участках), протяженности и места прикрепления уздечки. Проверяют четкость произнесения звуковых фонем.

При наличии сагиттальной и вертикальной щелей между резцами верхней и нижней челюстей кончик языка обычно располагается между зубами, усугуб­ляя имеющиеся нарушения прикуса. При наличии показаний перед началом лечения проводят пластику укороченной уздечки языка, а также лечебную гим­настику для нормализации его положения. Обучение у логопеда также обеспечи­вает четкость произнесения звуковых фонем за счет поднятия и расположения кончика языка у небной поверхности коронок верхних резцов. Это важно не только для успешного ортодонтического лечения, но и для предупреждения ре­цидива мезиального прикуса. При наличии у больного ротового дыхания необ­ходима помощь оториноларинголога.

Пальпаторное и аускультативное исследование височно-нижнечелюстных суставов позволяет определить имеющиеся нарушения при широком открывании и закрывании рта. Рентгенотомографическое исследование помогает выявить

изменения положения суставных головок при смещениях нижней челюсти впе­ред, в сторону или назад. С этой целью снимки получают при привычной окклю­зии, а также при положении нижней челюсти в покое и широко открытом рте. Определяя показания к ортодонтическому лечению, учитывают степень выраженности приведенных ниже нарушений.

1. Мезиальное соотношение клыков и моляров при центральной окклюзии (I степень — до 2, 5 мм, II — до 5. Ill — до 7, 5 и IV — более 7, 5 мм).

2. Величина сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челю­стей (в мм).

3. Глубина резцового перекрытия (отсутствие перекрытия, на '/;) высоты коронок, на ^/з, на полную высоту, больше высоты коронок, обратное резцовое перекрытие).

4. Наличие, величина и топография дефектов зубов и зубных рядов.

5. Состояние тканей пародонта.

6. Величина нижней части лица.

7. Сагиттальное положение нижней челюсти в покое и центральной ок­клюзии.

8. Величина межокклюзионного расстояния в покое.

9. Взаимоположение передних участков апикальных базисов челюстей и длина базисов, которые определяют по величине углов SeNa, SeNB, ANB и ли­нейных размеров А'—PNS и mt|. При величине угла ANB от 0° до —2^е воз­можно ортодонтическое лечение, от —2° до —4° при прочих благоприятных условиях имеются показания к ортодонтическому лечению после компактосте-отомии на переднем участке верхней челюсти; при величине угла ANB от —5° и более чаще показано хирургическое лечение или зубочелюстное протезирование с применением съемных конструкций протезов с двойным рядом зубов.

10. Углы наклона осей резцов по отношению к плоскости основания соот­ветствующей челюсти (l_SpP, Т~МР) и величина сагиттальной щели между рез­цами. При ретрузии резцов верхней челюсти их вестибулярное отклонение с по­мощью ортодонтических аппаратов на 1, 5° позволяет уменьшить сагиттальную щель между резцами на 1 мм; то же относится и к углам наклона осей нижних резцов: их ретрузия на 1, 5° способствует уменьшению сагиттальной щели на 1 мм.

После вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти глубина резцо­вого перекрытия уменьшается. Это следует учитывать при лечении больных с минимальным обратным резцовым перекрытием или открытым прикусом. В последнем случае в процессе лечения показано зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов, желательно после компактостеотомии или с помощью несъемных зубных конструкций. При лечении обратного глубокого резцового пе­рекрытия степень его снижается, однако после достижения правильных режу-щебугорковых контактов резцов образуется открытый прикус между боковыми зубами, выраженность которого будет тем больше, чем глубже было перекрытие. Открытый прикус на боковых участках зубных дуг устраняют в молодом воз­расте путем зубоальвеолярного удлинения, но чаще с помощью зубочелюстного протезирования. Применение несъемных протезов показано при разобщении зубов до 4 мм, при большем изготавливают съемный протез с окклюзионными накладками на боковые зубы.

11. Смещение нижней челюсти вперед при привычной окклюзии по сравне­нию с ее положением в покое. Смещение определяют на основании результатов клинического обследования, предлагая пациенту установить передние зубы встык, а также при сравнении боковых ТРГ головы, выполненных при привыч­ной окклюзии и в положении покоя нижней челюсти на основании различий в ве-линине углов В, MM, APgSpP.

12. Заболевания височно-нижнечелюстных суставов—артриты, артрозы,

Рис. 29. Аппараты для лечения мезиального прикуса.

1—3 — пластинка для нижней челюсти с наклонной плоскостью, вестибулярной дугой крючками для наложения межчелюстной тяги и кламмерами Адамса; 4-6--аппараты Башаровой для нижней (4, 5) и верхней (6) челюсти; 7—9-— аппараты Энгля с межчелюстной тягой.

сопровождающиеся болью, хрустом, щелканьем в одном или обоих суставах, увеличением или уменьшением объема движений нижней челюсти, а также более выраженные нарушения в области суставных головок и ветвей, при которых наблюдается смещение челюсти в сторону при широком открывании рта.

13. Состояние зубов и пародонта, степень кариозного и некариозного по­ражения их коронок, наличие пломб и их величина, стертость бугорков и режу­щих краев зубов; количество отсутствующих зубов, локализация и протяжен­ность дефектов зубных рядов; заболевания пародонта — состояние слизистой оболочки (индекс ПМА, ГПР), степень расшатанности зубов, состояние пери-апикальных тканей.

Зубоальвеолярные и гнатические формы мезиального прикуса могут соче­таться со смещением нижней челюсти вперед, в сторону, вперед и в сторону.

Ортодонтическое лечение мезиального прикуса со смещением нижней челюсти (суставная зубоальвеолярная форма). Если отмечаются обратное резцовое перекрытие не более чем на Уз высоты коронок резцов, множественная потеря боковых зубов, повышенная стертость бугорков и снижение высоты нижней части лица, при которой пациент может устанавливать передние зубы встык, а боковые зубы в нейтральном соот­ношении, то считается показанным ортодонтическое лечение. Применяют пла­стинку для нижней челюсти с вестибулярной дугой, кламмерами Адамса и на­клонной плоскостью (аппарат Брюкля) (рис. 29). Следят за плотным прилега­нием нижней четверти небной поверхности коронок резцов верхней челюсти к наклонной плоскости, за беспрепятственным скольжением перемещаемых зубов по ней, за отсутствием контактов дентальных бугорков резцов верхней челюсти с вершиной наклонной плоскости. При наличии показаний к ретрузии нижних резцов выпиливают пластмассу, прилегающую к их язычной поверх­ности, и сжимают V-образные изгибы вестибулярной назубной дуги, что способствует усилению давления на резцы в язычном направлении и их ретрузии. С целью ускорения лечения и обеспечения устойчивых результатов рекомен­дуют наложение аппарата Брюкля утром в субботу или в воскресенье, т. е. в не­рабочее время, и пользование последним одновременно с шапочкой, подбородоч­ной пращей и внеротовой горизонтально и косо вверх направленной резиновой тягой, что предотвращает привычное выдвижение нижней челюсти, усиливает смыкание зубных рядов, а следовательно, создает необходимое давление на перемещаемые резцы верхней челюсти. Через 2—3 дня после начала пользова­ния ортодонтическим аппаратом проводят коррекцию, а далее 1 раз в 5— 7 дней — контрольные осмотры. После вестибулярного отклонения резцов верх­ней челюсти, при наличии показаний к их зубоальвеолярному укорочению на наклонной плоскости из самотвердеющей пластмассы моделируют накусочную площадку и капюшон, охватывающий нижнюю треть коронок резцов. Важно также обеспечить упор пластмассы в небные дентальные зубные бугорки резцов. Аппаратом пациенты должны пользоваться круглосуточно, в том числе и во время приема пищи. В домашних условиях как днем, так и во время сна не сле­дует снимать шапочку с пращей и вертикально направленной внеротовой рези­новой тягой, что ускоряет выравнивание окклюзии. Аналогично действие аппа­рата Башаровой (рис. 29, 4—5).

Кроме съемного аппарата для нижней челюсти, можно применять съемный аппарат для верхней челюсти с протрагирующими пружинами для вестибуляр­ного отклонения резцов. Однако он показан лишь при малом обратном резцовом перекрытии. Более универсальными являются несъемные дуговые конструкции ортодонтических аппаратов (аппарата Энгля, Эджуайз- и Бегг-техника и др.) в сочетании с нижнечелюстной пластинкой с наклонной плоскостью для перед­них зубов верхней челюсти и межчелюстной тягой. На отдельных зубах (чаще на верхних первых постоянных молярах и боковых резцах) укрепляют кольца с пришеечно расположенными крючками на оральной стороне. На них надевают резиновые кольца и подтягивают зубы к дуге, что ускоряет вестибулярное перемещение резцов.

Следует учесть, что после вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти между ними образуются тремы, что может влиять на четкость речи.

Длительность активного ортодонтического лечения зубоальвеолярной формы мезиального прикуса составляет в среднем от 2 нед до 4 мес. После до­стижения нормального резцового перекрытия готовят ретенционный аппарат для верхней челюсти — пластинку, покрывающую небную поверхность переме­щенных зубов до нижней поверхности из бугорков, с накусочной площадкой для нижних резцов, опорной вестибулярной дугой на перемещенные нижние резцы или без нее (если резцы не были перемещены) и четырьмя кламмерами Адамса или другими кламмерами на боковые зубы верхней челюсти. Больной должен пользоваться этим аппаратом до завершения зубопротезирования и создания множественных контактов между зубными рядами.

После окончания ортодонтического лечения избирательно пришлифовы­вают режущие края резцов и бугорки остальных зубов. По показаниям укорачи­вают резцы нижней челюсти, восстанавливают форму коронок разрушенных и стертых зубов, замещают отсутствующие зубы. Конструкцию зубных протезов выбирают в зависимости от вида дефектов зубов и зубных рядов, а также от их протяженности и локализации.

После повышения прикуса функции зубочелюстной системы обычно норма­лизуются, исчезают боли и неприятные ощущения в области височно-нижнече-люстных суставов. Если прикус был повышен с помощью съемных протезов, то рекомендуют пользоваться последними (для закрепления достигнутых резуль­татов) круглосуточно в течение 4—6 мес, тщательно соблюдая гигиену полости рта.

-Ж. ______________________________,.„...._._„.„..„....................

Ортодонтическое лечение не показано взрослым при глубоком резцовом перекрытии на высоту коронок резцов и более, так как после ортодонтического лечения и достижения нормального резцового перекрытия между боковыми зу­бами обычно остается вертикальная щель размером до 8 мм. С целью закрепле­ния достигнутых результатов и создания контактов между зубными рядами при­меняют съемный, чаще бюгельный протез для верхней челюсти с окклюзион-ными накладками на боковые зубы.

Ортодонтическое лечение мезиального прикуса (класс III п о Э н г л ю) при сужении и укорочении зубных дуг, тесном расположении передних зубов, небном наклоне зубов верхней челюсти (зубоальвеолярная форма аномалии прикуса).'Если индивидуальная макродентия не выявлена, то Ортодонтическое лечение начи­нают с расширения верхней зубной дуги, для чего чаще всего используют рас­ширяющую пластинку с винтом, продольным распилом, кламмерами^ окклю-зионными накладками на боковые зубы без отпечатков жевательных поверх­ностей зубов нижней челюсти. К такой пластинке могут быть присоединены ве­стибулярная дуга для язычного наклона передних зубов нижней челюсти и оральные или вестибулярные протрагирующие пружины для вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти.

Пределом расширения верхнего зубного ряда служит появление возмож­ности вестибулярного перемещения передних зубов. При прямом прикусе или обратном резцовом перекрытии (до 3 мм) можно применить пластинку для верхней челюсти с винтом, поперечным (секторальным) распилом, круглыми кламмерами, загнутыми кпереди на верхние боковые резцы, каппами на боковые зубы для разобщения резцов верхней и нижней челюстей (до 0, 5 мм) и вестибу­лярной опорной или ретракционной дугой на передние зубы нижней челюсти.

В тех случаях когда в зубной дуге недостаточно места для отдельных клы­ков или резцов (на половину ширины их коронок и более), что чаще всего обус­ловлено индивидуальной макродентией или значительным мезиальным смеще­нием зубов, то показано удаление отдельных зубов (обычно первых премоля-ров) или использование дефектов зубных дуг для размещения неправильно рас­положенных зубов. Компактостеотомия в области передних зубов облегчает и ускоряет лечение.

Для дистального перемещения зубов применяют съемные пластинки с пру­жинами различных конструкций, в том числе двойной тяги, аппараты Энгля, Бегг- и Эджуайз-технику с дополнительными кольцами на перемещаемые зубы.

Ортодонтическое лечение мезиального прикуса гнати-ческои формы (к ласе III п о Э н гл ю). Гнатические нарушения нередко сочетаются с зубоальвеолярными, устранение которых обычно осуществляют ортодонтическим путем. Планом лечения предусматривается изменение наклона передних зубов, достижение контакта с антагонистами, желательно с перекры­тием зубами верхней челюсти зубов нижней челюсти; перемещение ни-жних зубов на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых премоляров, боковых резцов или других зубов, устранение привычного смещения нижней челюсти, замещение дефектов зубного ряда, возникших в результате ранней потери отдельных зубов, и повышение зубоальвеолярной высоты.

В случаях привычного смещения вперед нижней челюсти может быть до­стигнут дистальный сдвиг ее суставных головок и уменьшение до 2, 5 мм сагит­тальной щели между резцами. Если после ортодонтического лечения нижняя челюсть в состоянии покоя занимает переднее положение, а при центральной окклюзии смещается дистально, то, несмотря на длительность ретенции, возмо­жен рецидив, который приводит к обратному резцовому перекрытию.

расширять верхний зубной ряд до его соответствия нижнему и устранять перекрестный прикус в области боковых зубов нецелесообразно. Это приводит

к уплощению верхней зубной дуги, увеличению сагиттальной щели между рез­цами, вестибулярному отклонению боковых зубов верхней челюсти, уменьшению апикального базиса, функциональной перегрузке и как следствие — рецидиву аномалии.

Попытка вытяжения верхней челюсти с помощью ортодонтических аппара­тов с целью устранения мезиального прикуса не приводит к желаемым резуль­татам. В связи с этим после завершения вестибулярного перемещения передних зубов верхней челюсти показано зубочелюстное протезирование.

Нижнечелюстная макрогнатия нередко сочетается с макроглоссией. Сле­дует определить величину небно-глоточных миндалин, при их значительном увеличении можно рекомендовать тонзиллэктомию или оперативное вмешатель­ство с целью уменьшения размера языка.

Ранняя потеря отдельных зубов или их групп на верхней челюсти затруд­няет лечение мезиального прикуса, а на нижней в ряде случаев облегчает его, так как появляется место для перемещения зубов нижней челюсти. Однако зубоальвеолярное удлинение со стороны антагонистов и наклоны зубов в сто­рону имеющихся дефектов осложняют ортодонтическое лечение и последующее зубочелюстное протезирование.

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов, не сопровождающиеся смещением нижней челюсти в результате неправильных межокклюзионных кон­тактов между зубными рядами, являются противопоказанием кортодонтической коррекции прикуса. При заболеваниях пародонта, явлениях воспаления и под­вижности зубов III степени ортодонтическое лечение не показано.

С целью устранения гнатических форм мезиального прикуса применяют те же ортодонтические аппараты, что и для лечения зубоальвеолярных форм, но после предварительного хирургического вмешательства — компактостеото-мии, чаще в области передних зубов, как с вестибулярной, так и с оральной по­верхности альвеолярного отростка или вибровакуумной терапии. По ортодонти-ческим показаниям удаляют отдельные зубы, чаще первые премоляры на ниж­ней челюсти или используют для размещения зубов промежутки, оставшиеся после ранней потери отдельных зубов.

В комплекс лечебных мероприятий включают пластику укороченной уздечки языка, удаление небно-глоточных миндалин, лечебную гимнастику, обучение у логопеда и зубочелюстное протезирование. Его целью является замещение дефектов зубов и зубных рядов, а также закрепление результатов ортодонтического лечения.

Ортопедическое лечение при различных формах мези­ального прикуса. Задачи зубочелюстного протезирования преследуют ряд целей: 1) восстановление разрушенных кариесом и стершихся зубов; 2) ликви­дация или уменьшение сагиттальной и вертикальной щелей между резцами;

3) повышение прикуса; 4) устранение функциональной перегрузки отдельных зубов и их групп, а также смещения нижней челюсти; 5) улучшение функций зубочелюстной сисТемы (жевания, откусывания пищи, глотания); 6) устране­ние эстетических нарушений — западения верхней губы, выступания подбо­родка и др.

При непрерывном верхнем зубном ряде и сагиттальной щели между рез­цами до 5 мм показано использование несъемных протезов, металлических ко­ронок с утолщенными облицовками из пластмассы, цельнолитые комбинирован­ные коронки, металлокерамические коронки, коронки из пластмассы или каппы. В случаях отсутствия отдельных передних зубов применяют мостовидные протезы. При наличии сагиттальной щели между резцами более 5 мм несъемные конструкции протезов не показаны, поскольку выдвижение режущих краев рез­цов верхней челюсти приводит к перегрузке пародонта опорных зубов, не устра­няется также западение мягких тканей в подносовой области. Изготовление в

-Ж________ ' ___________,, _,,, „__

области передних зубов несъемных протезов с искусственной десной способству­ет вбразованию пролежней. В связи с этим должны быть установлены показания к Изготовлению съемных протезов: с двойным рядом искусственных зубов, а ^акже пластиночные или бюгельные с непрерывными и онорно-удерживаю-ЩИйи кламмерами [Величко Л. С., Ужумецкене И. И.. 1965; Абалмасов Н. Г., 1980; Щербаков А. С..! 987; Гранучук Г. Н., 1987]. С помощью съемных протезов достигается выдвижение мягких тканей и восстановление овала в подносовой области, что позволяет улучшить форму лица.

; Показания к хирургическому лечению м е з и а л ь н о г о п р и к у •-' а при гнатических формах. Хирургическое лечение мезиаль­ного прикуса показано при резко выраженных нарушениях прикуса и формы лица, обусловленных верхнечелюстной ретро- и микрогнатией, ннжнечелюстной про- и макрогнатией, низким расположением височно-нижнечелюстных суста­вов. Эти нарушения могут быть определены на основании изучения боковых ТРГ головы путем анализа индивидуальных линейных и угловых размеров. Сочетание недоразвития тела верхней челюсти (A' —PNS) с ее ретроположе-нием (< y.SNA) и чрезмерным развитием нижней челюсти (< ^SNPg) —ее тела (MTi) и ветвей (МТа), увеличением углов (-< Go) приводит к резкому несоответ­ствию в соотношении зубных рядов не только в сагиттальном, но также в транс-версальном и вертикальном направлениях и, следовательно, к морфологическим, эстетическим и функциональным нарушениям. Глубокое резцовое перекрытие (более ²/:! высоты коронок), наличие сагиттальной щели между резцами более 7 мм, значительное удлинение переднего нижнего участка лицевого черепа уси­ливают имеющиеся нарушения.

План хирургического лечения составляют индивидуально с учетом локали­зации нарушений и степени их выраженности [Рудько В. Ф., 1982; Богац-кий Б. А., Безруков В. М., 1986; Щербаков А. С., 1987, и др.]. При сочетании гна­тических форм мезиального прикуса с макроглоссией уменьшают размеры языка и проводят реконструктивную операцию на челюстях, в основном на теле нижней челюсти и ее ветвях, реже — перемещают вперед верхнюю челюсть. По данным R. Bocher (1981), частота рецидивов после хирургического лечения мезиального прикуса составляет около 40%.

Аномалии прикуса в трансверсальном направлении. Перекрестный прикус (эндо- и экзоокклюзия). Эта аномалия обусловлена изменением размеров верхнего или нижнего зубного ряда (сужение, расширение), а также смещением нижней челюсти в сторону, что сопровождается нарушениями смыкания зубных рядов различной степени выраженности. Перекрестный прикус может быть одно- и двусторонним, симметричным и асимметричным. Его определяют по расположению зубов нижней челюсти по отношению к зубам верхней.

При перекрестном прикусе может наблюдаться асимметрия лица вследствие смещения нижней челюсти. Трансверсальные движения нижней челюсти за­труднены. Жалобы пациентов связаны с прикусыванием щек, языка и непра­вильным произнесением звуков. Нередко нарушается функция височно-нижне­челюстных суставов.

Различают три разновидности перекрестного прикуса: зубоальвеоляр-ную — сужение или расширение зубоальвеолярной дуги на одной челюсти или обеих челюстях; гнатическую — сужение или расширение базиса челюсти (не­доразвитие, чрезмерное развитие одной челюсти или обеих челюстей); сустав­ную — смещение нижней челюсти в сторону (параллельно срединно-сагитталь-ной плоскости или диагонально). При боковых смещениях нижней челюсти суставные головки изменяют свое положение в суставных ямках, что отража­ется на мезиодистальном соотношении боковых зубов. Так, на стороне смещения возникает дистальное соотношение зубных дуг, на противоположной стороне —