Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 9 страница

По мнению Т. И. Коваленко (1985), сочетание ультрафонофореза 10% рас­твора хлорида кальция по методу, разработанному В. В. Мироновой и Т. М. Ткач

^ ______________________________________......__..,.___.,

(1978), с вакуум-терапией приводит к уменьшению или исчезновению воспали­тельных явлений и подвижности зубов у больных с заболеванием краевого паро­донта примерно через месяц после проведения курса физиотерапии и способ­ствует уменьшению периода ретенции после ортодонтического лечения.

Классификация в ортодонтии, как и в любой другой области медицины, отражает определенный уровень знаний, в связи с чем она не может быть неиз­менной. Подвергаются ревизии принципы классификации и терминология.

Для характеристики смыкания зубных рядов в широко известной классифи­кации Энгля Lischer (1926) предложил пользоваться терминами «нейтральный», «дистальный», «мезиальный» прикус. Эти термины целесообразнее применять для обозначения вида прикуса, чем «прогнатия» и «прогения», так как отражают тот или иной вид смыкания боковых зубов. Данные термины не раскрывают, чем обусловлено такое смыкание зубов, но и не дезориентируют врача, поскольку не имеют сходства с другими терминами. Отказываться от терминов «прогнатия» и «прогения» также нецелесообразно, так как это обедняет диагностическую терминологию. Эти понятия отражают конкретные разновидности аномалии — переднее расположение верхней или нижней челюсти; в связи с этим их и следует употреблять для определения таких конкретных нарушений, а не для характе­ристики смыкания зубных рядов.

В номенклатуре, принятой в 1965 г., использованы корни и приставки, преи­мущественно латинские и греческие, которые применяются в медицинской прак­тике. Корень слова отражает позицию (от лат. position), т. е. положение зуба или группы зубов, мягких тканей лица относительно друг друга и относительно черепа. Приставка показывает направление, в котором произошло перемеще­ние, — в сагиттальном: про — вперед, ретро — назад, нейтро — нейтральное по­ложение; в трансверсальном: эндо — внутрь, экзо — кнаружи, латеро — в сто­рону; в вертикальном направлении по отношению к окклюзионной плоскости:

инфра — ниже, супра — выше, по отношению к зубной дуге: вестибуло — вести-булярно, лингво — лингвально, мезио — мезиально, т. е, вперед по зубной дуге, дисто — дистально, т. е. назад по зубной дуге; торто — поворот по оси; для характеристики объема изучаемой ткани: макро — много, микро — мало. При­лагательное к слову гнатия — челюсть (верхняя или нижняя) позволяет уточ­нить особенности локализации нарушений. Терминологическая характеристика диагноза складывается из корня, приставки и прилагательных, например верх­няя макрогнатия — чрезмерное увеличение верхней челюсти; пропозиция верх­ней челюсти может быть следствием как макро-, так и прогнатии, поэтому макро­гнатия — не окончательный диагноз.

Для широкой ортодонтической практики Ф. Я. Хорошилкиной (1986) раз­работана алгоритмическая схема установления ортодонтического диагноза, ориентация на которую позволяет выработать логикодинамический стереотип мышления у врача-ортодонта. Ортодонтический диагноз должен отражать морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области. В диагноз следует также включать данные о влиянии зубо­челюстных аномалий или деформаций на состояние смежных органов и всего организма в целом, а также этиологический фактор в тех случаях, когда он мо­жет быть выявлен.

Аномалии зубов. Данные аномалии характеризуются изменением количест­ва, величины и положения зубов: 1) аномалии количества зубов—врожденная адентия, гипердентия, ретенция зубов (клинические данные уточняют с помо­щью рентгенологического исследования); 2) аномалии величины зубов — макро или микродонтия, их формы, цвета, твердых тканей — гипоплазия эмали и др (с указанием групповой принадлежности каждого зуба), неправильная форма коронки, корня зуба (описывают форму зуба, в том числе слившегося со

сверхкомплектным); 3) аномалии положения (позиции) зубов — экзо- и эндопо-

зиция; дисто- и мезиопозиция; супра- и инфрапозиция (по отношению к окклю-зионной плоскости), тортопозиция (в каком направлении и на сколько граду­сов), транспозиция (перемещение на место рядом расположенного зуба), эту аномалию характеризуют с указанием места расположения, например, правого клыка верхней челюсти между премолярами с вестибулярной стороны альве­олярного отростка.

Аномалии зубных рядов. Эти аномалии характеризуются изменением раз­меров и формы в трех взаимно перпендикулярных направлениях:

1) в сагиттальном — удлиненный или укороченный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и измерения диагностических моделей его челюстей);

2) в вертикальном — деформированный зубной ряд в результате зубоальве-олярного удлинения или укорочения на определенных участках зубных дуг (на­пример, зубоальвеолярное удлинение на боковых участках верхней зубной дуги и зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней зубной дуги), супра-или инфрапозиция группы зубов;

3) в трансверсальном — симметрично или асимметрично суженный или рас­ширенный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и изме­рения диагностических моделей его челюстей).

Аномалии прикуса (окклюзии). 1. Прикус в сагиттальном направлении в области клыков и моляров с обеих сторон может быть охарактеризован следу­ющими соотношениями: нейроокклюзия, дистоокклюзия, мезиоокклюзия (рас­положение зубов нижней челюсти по отношению к зубам верхней челюсти). Степень выраженности сагиттальных аномалий прикуса определяют в милли­метрах (например, дистоокклюзия в области первых постоянных моляров слева равна 5 мм) или по отношению к величине бугорков моляров (например, дистальная ступень в области первых постоянных моляров равна величине бу­горка моляра). Величину сагиттальной щели между резцами выражают в мил­лиметрах.

2. Смыкание зубных рядов в вертикальном направлении может быть при супра- либо инфрапозиции передних или боковых зубов:

1) глубокий прикус с различной степенью резцового перекрытия, измеряе­мого в миллиметрах (например, расстояние по вертикали между режущими краями верхних и нижних резцов равно 8 мм) или по отношению к высоте коро­нок нижних резцов (например, на '/г, ^/з, ³/* или на полную высоту коронок и более). Характеристика вертикальных аномалий прикуса может отражать ди­намику процесса, если режущие края резцов одной челюсти соскальзывают с дентальных бугорков противостоящих зубов, вызывая одновременно отклоне­ние осей резцов («снижающийся прикус»). Ставить диагноз «глубокий, травми­рующий прикус» можно в тех случаях, когда режущие края резцов упираются в слизистую оболочку десневого края или альвеолярного отростка;

2) открытый прикус рассматривают на переднем или боковых участках зуб­ных дуг (односторонний, двусторонний). Выделяют симметричный и асиммет­ричный открытый прикус. Характеризуют его протяженность (например, откры­тый прикус на переднем участке зубных дуг до первых премоляров справа и вто­рых премоляров слева), и величину вертикальной щели между режущими края­ми центральных резцов (открытый прикус, равный 8 мм).

3. Изменение смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении с од­ной или обеих сторон именуют перекрестным прикусом (эндо- или экзоокклю-зия) — положение нижних зубов по отношению к верхним при смыкании зубов. Степень выраженности перекрестного прикуса характеризуют в миллиметрах или по отношению к величине бугорков (например, перекрестный прикус спра­ва в области вторых премоляров, первых и вторых моляров, равный 5 мм или величине бугорков зубов-антагонистов).

Аномалии мягких тканей. Принято различать аномалии прикрепления уз­дечки верхней или нижней губы либо аномалийную ее величину (широкая, короткая и др.):

формы и прикрепления щечных тяжей слизистой оболочки;

длины и прикрепления уздечки языка (один из пяти видов по Хорошил-киной);

величины/формы, плотности и подвижности языка;

величины небно-глоточных миндалин;,.

выраженности подъязычных желез.

Кроме того, определяют наличие и локализацию врожденного несращения губы и мягкого неба.

Аномалии твердых тканей. Различают наличие торуса различной степени выраженности и протяженность; экзостозы разной локализации; врожденное несращение альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба или альвео­лярного отростка и неба;

аномалии величины тела челюстей (макро- и микрогнатия) и расположения челюстей (про- и ретрогнатия),

наклоны (инклинация) гнатической части лицевого черепа по отношению к переднему участку основания мозгового черепа (анте- или ретроинклинация);

аномалии величины ветвей и углов нижней челюсти,

размеров верхнего, среднего и нижнего отделов лица и соотношений этих отделов.

Функциональные нарушения. Могут наблюдаться: 1) нарушенное носовое или ротовое дыхание (степень нарушения и его причины уточняют по заключе­нию оториноларинголога), несмыкание губ;

2) нарушенное произношение звуковых фонем, неправильная артикуляция вследствие изменения положения языка (например, межрезцовое расположение его кончика при произнесении звуков);

3) неправильное глотание (инфантильное) в возрасте старше 3 лет;

4) нарушения функции жевания (быстрое, медленное);

5) вредные привычки: сосание или прикусывание губ, щек, языка, различ­ных предметов;

6) парафункция губ, щек, языка, мышц—бруксизм;

7) смещение нижней челюсти при широком открывании рта или смыкании зубных рядов в центральной окклюзии (направление смещения и его степень);

8) нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов;

9) функциональная перегрузка пародонта в области отдельных зубов или их групп.

Эстетические особенности. Описывают: 1) форму лица анфас—одна из шести разновидностей по Шварцу, размеры верхней, средней и нижней частей лица и их соотношения (укорочение или удлинение нижней части лица), фаци-альный морфологический индекс по Изару — определение лепто-, мезо- или долихопрозопного типа лица, уплощение или выраженность носогубных скла­док, супраментальной борозды, двойной подбородок, асимметрия лица — сторона нарушения и степень выраженности; 2) форму лица в профиль — выпуклое, прямое или вогнутое (по Дрейфусу или Донсу), форма носа, расположение его корня в биометрическом профильном поле Дрейфуса, форма губ, подбородка и др.

Состояние смежных органов и систем. Отмечают состояние носоглотки (по результатам клинического обследования и заключению оториноларинго­лога, а также данным, полученным при рентгенологическом исследовании), нарушения зрения, выясняют наличие или отсутствие синусобронхопневмо-патии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного трак­та, нарушений осанки.

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ /I

- ^; | Но отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают: ч

аномалии сагиттальные — про- и ретропозицию передних зубов, мезио- и дисто- ⁵ позицию—боковых; по отношению к окклюзионной плоскости-—супра- и -' инфрапозицию; в трансверсальном направлении (по отношению к срединной плоскости челюстей) эндо- и экзопозицию зубов (медио- и латеропозиция перед­них зубов). Кроме того, различают тортопозицию—поворот зуба вокруг про­дольной оси, транспозицию—обмен местами рядом.расположенных зубов.

Следует дифференцировать отклонения коронок зубов при относительно правильном (без смещения) расположении верхушек корней и корпусное откло­нение, т. е. смещение как коронки, так и корня зуба. Легче устранить отклонения коронок зубов. При значительном корпусном смещении показания к удалению зубов расширяются. В отсутствие места в зубной дуге для исправления анома-лийно расположенных зубов или их групп предварительно перемещают соседние зубы, а также проводят расширение зубных дуг или удаление отдельных зубов.

Неправильно могут быть расположены зубы при нейтральном прикусе, а также его сагиттальных; трансверсальных и вертикальных аномалиях. При установлении диагноза учитывают результаты клинического обследования боль-., -ного и рентгенологического исследования, а также изучения диагностических s моделей челюстей. Виды ортодонтических аппаратов выбирают с учетом основ­ной нозологической формы зубочелюстной аномалии.:; *

Аномалии положения зубов в сагиттальном направлении. Пропозиция ^ или смещение передних зубов кнаружи от зубного ряда приводит., '; ^ к удлинению переднего отрезка зубной дуги, появлению трем между зубами, '^, несмыканию губ, функциональным и эстетическим нарушениям. ^

С целью устранения протрузии отдельных передних зубов применяют съем­ные и несъемные ортодонтические аппараты. Съемные аппараты — пластинки с вестибулярной ретрузионной дугой (различных конструкций), крючками в области первых премоляров и резиновыми кольцами. Если протрузия передних зубов сочетается с сагиттальными или вертикальными аномалиями прикуса, то выбирают двухчелюстные съемные ортодонтические аппараты с различными приспособлениями для ретракции зубов. Из несъемных аппаратов чаще приме- г;.' няют аппараты Энгля с одночелюстной, межчелюстной или внеротовой тягой ^ и др. При применении скользящей дуги с одночелюстной резиновой тягой неред- ^! , ^ ко происходит мезиальное смещение опорных моляров и расположенных впереди |й них зубов. Для того чтобы предотвратить мезиальный сдвиг опорных зубов ис­пользуют скользящую дугу в сочетании с лицевой, внеротовой опорой и тягой (головная шапочка или шейная повязка). С целью фиксации назубной скользя­щей дуги используют первые или вторые постоянные моляры. На последних укрепляют тонкие ортодонтические кольца с горизонтальными трубками, при­паянными с вестибулярной стороны. Стандартную дугу Энгля (без гаек) или отрезок ортодонтической проволоки диаметром 1 мм изгибают по форме верхне­го зубного ряда и к ней припаивают крючки или их изгибают из стальной про­волоки. Под воздействием внеротовой тяги верхние передние зубы наклоняются орально, благодаря чему устраняются тремы. Аппарат не должен перегружать пародонт опорных зубов, вызывать мезиальное перемещение боковых зубов и ущемление десневых сосочков при наклоне резцов.

Пропозиция передних зубов нижней челюсти наблюдается при протрузии резцов обеих челюстей, мезиальном прикусе и обратном резцовом перекрытии. В последнем случае проводят лечение мезиального прикуса как основной анома­лии и одновременно устраняют пропозицию передних зубов нижней челюсти.

Дистальное перемещение первых постоянных моляров и премоляров пока­зано при следующих аномалиях зубного ряда: 1) мезиальном смещении отдель-

Рис. 21. Аппараты для вестибулярного перемещения зубов. 1—3 - пластинки с пружинами разных конструкций; 4, 5 — пластинки с винтом и секторальным распилом; 6 •—шапочка с подбородочной пращей и внеротовой тягой для устранения привычного антериального смещения нижней челюсти; 7—9 — аппарат Энгля.

ных зубов, в том числе в сторону отсутствующих зубов; 2) мезиальном смещении зубов вследствие имевшихся в детстве вредных привычек (сосание пальца или других предметов); 3) частичной адентии; 4) компенсаторном смещении зубов на одной челюсти при укороченном зубном ряде на другой.

Ретропозиция передних зубов—наклон или смещение зубов кнутри от зубного ряда. Чаще наблюдается ретропозиция центральных и боко вых постоянных резцов верхней челюсти. При этом зубная дуга приобретает трапециевидную форму, что приводит к укорочению ее переднего отрезка, тесно­му расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, наруше­ниям дикции.

Методы лечения зависят от расположения верхних и нижних передних зу­бов, степени стертости зубов, глубины резцового перекрытия, наличия или отсутствия места в зубном ряду.

При открытом или прямом прикусе, а также при незначительном обратном резцовом перекрытии, для устранения ретропозиции передних зубов применяют съемные пластиночные аппараты с протрагирующими пружинами, лингвальны-ми дугами, винтами (рис. 21). Протрагирующие пружины (рукообразные, зме-

евидные, с завитком и др.) и лингвальные дуги располагают с оральной или вестибулярной стороны перемещаемых зубов. В последнем случае на перемеща­емых зубах укрепляют кольца со скобами или крючками для фиксации концов пружин. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Применяют также пластинки с пружинами, винтом и секто­ральным распилом. Из несъемных аппаратов используют аппарат Энгля. Эджу-айз- и Бегг-технику.

При перемещении резцов с помощью вестибулярной дуги Энгля зубы при­крепляют к ней лигатурной проволокой. Размер дуги регулируют путем переме­щения гаек. По показаниям (чаще для лечения мезиального прикуса) использу­ют межчелюстную резиновую тягу. При глубоком обратном резцовом перекры­тии применяют аппараты Энгля с межчелюстной резиновой тягой в сочетании с аппаратом Брюкля (съемная пластинка для нижней челюсти с наклонной плоскостью и кламмерами). В случае глубокого резцового перекрытия значи­тельно реже используют каппы Шварца, Бынина, а также направляющую ко­ронку Катца и петлю Курляндского. Если больной не дает согласия на ортодон-тическое лечение, то иногда удается устранить аномалию с помощью ортопеди­ческого лечения.

Мезиопозиция боковых зубов — наклон или корпусное смещение по зубной дуге кпереди. Смещаться могут как передние, так и боковые зубы. При этом укорачивается зубной ряд и уменьшается пространство в зубной дуге для постоянных резцов, клыков и премоляров, наблюдается тесное расположе­ние передних зубов, наслоение их друг на друга, поворот вокруг продольной оси. Вытеснение отдельных зубов из зубной дуги нередко обусловливает заболевание пародонта, нарушение смыкания губ, неправильное произношение отдельных звуков, эстетические нарушения.

С целью лечения аномалии используют различные методы: удаление отдель­ных зубов (чаще первых премоляров, реже отдельных передних зубов), расши­рение зубных рядов, латеральное перемещение резцов и дистальное боковых. С целью расширения зубного ряда чаще применяют пластинку с расширяющим винтом. При раскручивании винта латеральное перемещение резцов происхо­дит равномерно или неравномерно, что зависит от конструкции винта и вида рас­пила. Используются также пружины или рычаги для перемещения отдельных зубов.

Дистальное перемещение премоляров и моляров осуществляют с помощью съемных пластинок с винтом или пружинами (рукообразные, с завитком, двойные, расположенные с вестибулярной и оральной сторон зубного ряда). При одностороннем дистальном перемещении боковых зубов винт устанавли­вают вдоль ската альвеолярного отростка челюсти так, чтобы длинная его ось была параллельна боковому сегменту зубного ряда (рис. 22). При перемещении клыков необходимо учитывать, что последние располагаются на повороте зубной дуги, поэтому винт, находящийся мезиальнее клыка будет действовать не в дистальном, а в трансверсальном направлении. Из этих соображений применяют скелетированный винт с прямым П-образным направляющим штиф­том, дистальный винт Вайзе, расширяющий винт Планаса, комбинированный винт Клея. На мезиальной стороне перемещающего зуба делают одно-или двуплечий кламмер, фиксирующие отростки которого располагают в малом секторе аппарата. Винт устанавливают параллельно альвеолярному отростку с учетом направления перемещения зуба. После ранней потери отдельных Премоляров или их неправильном расположении нередко наблюдается мези-альное смещение моляров. Последние могут быть смещены дистально с по­мощью различных несъемных аппаратов—Энгля, Герлинга—Гашимова, Коркхауза.

Дистопозиция боковых зубов — дистальный наклон или Корпус-84

Рис. 22. Аппараты для дистального перемещения боковых зубов.

1—з — одного моляра; 4—6 — двух или нескольких зубов; 7 — аппарат Энгля; 8 — аппарат Гер­линга ••- Гашимова; 9— кольца с трубками и отрезками дуги Энгля.

ное смещение по зубной дуге. Мезиальное перемещение зубов производят после устранения причины, вызвавшей аномалию, например после разобщения прикуса при наличии бугорково-фиссурных контактов в области зубов, подлежа­щих мезиальному перемещению. Ускоряет лечение применение съемных пласти­ночных аппаратов с накусочной площадкой на переднем участке, пружинами, фасонными вестибулярными дугами и давлением на зубы, подлежащие пере­мещению.

Аномалии положения зубов в трансверсальном направлении. Аномалия положения передних зубов приводит к возникновению диастемы — щели между центральными резцами. Эту аномалию выделяют как самостоятельную нозоло­гическую форму. Щель чаще наблюдается между центральными резцами на верхней челюсти.

Диастема может сочетаться с осевым поворотом медиальной поверхности резцов в вестибулярном или оральном направлении. В зависимости от располо­жения центральных резцов по отношению к срединной плоскости (равномерного или, неравномерного их латерального отклонения или смещения, поворотов по оси), а также этиологических и патогенетических факторов различают несколько видов диастемы.

Первый вид — латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней. Диастему устраняют с помощью съемных или несъемных аппаратов с механически действующими приспособ­лениями для одностороннего или двустороннего медиального наклона резцов. Из съемных аппаратов используют разнообразные пластинки: с рукообразными пружинами (по Калвелису) или пружинами с завитком; с вестибулярной дугой и пружинящими отростками (аппарат Шварца) с ретракционной вести-

Рис. 23. Пружины для устранения диастемы и дистального перемещения клыков.

1—2—скользящие, навитые на дугу (по Хорошилкнной— Малыгину—Вольскому); 3— с завитком; 4 — рукообраз-ные; 5—8 — пружины двой­ной тяги (по Хорошилкиной— Малыгину—Вольскому) для перемещения одного зуба и встречного перемещения двух зубов; 9, 10—пружины и фасонная вестибулярная дуга для дистального перемещения клыков.

булярной дугой: с про-трагирующими и сбли­жающими резцы пру­жинами (в случаях их поворота по оси); с на­витыми на дугу сколь­зящими пружинами или с пружинами двойной тяги (по Хорошилки­ной, Малыгину, Воль­скому) (рис. 23). Для предотвращения от сме­щения и профилактики дисфункций языка съемные аппараты дол­жны быть хорошо фик­сированы на боковых зубах с помощью клам-меров. Наиболее подхо­дящими для этой цели являются кламмеры Адамса, укрепляемые на первых премолярах и постоянных молярах. Из несъемных конст­рукций применяют ап­парат Коркхауза — ме­таллические кольца для центральных резцов с вертикальными штангами, при­паянными ближе к их медиальной поверхности, и резиновой тягой. Сокращение резиновых колец, натянутых между концами штанг, способствует сближению резцов. Для того чтобы предотвратить травмирование уздечки верхней губы, желательно накладывать эластичные кольца не параллельно, а крестообразно. Разновидностью аппарата Коркхауза являются кольца для центральных резцов с вертикальными трубками и пружиной, сближающей резцы.

Второй вид диастемы связан с корпусным и латеральным смещением резцов. Она нередко передается по наследству. Kontorowiez, Korkhaus и др. называют такую диастему истинной, подчеркивая тем самым ее отличие от диастемы

Рис. 24. Аппараты для исправления мезиодистального положения зубов. 1—6 — для лечения диастемы (1—3 — кольца со штангами и вестибулярная дуга, 4 — аппарат из стандартных деталей, 5, 6—магниты, приклеенные к эмали и укрепленные на кольцах); 7—9— для дистального перемещения клыков.

первого вида, возникающей под влиянием механических факторов. Для устра­нения диастемы применяют кольца для центральных резцов с припаянными к ним вертикальными штангами (рис. 24) или желобками. Последние исполь­зуют в сочетании со съемной пластинкой, вестибулярной дугой и пружинящими петлями, входящими в желобки (аппарат Коркхауза). Из так называемых рельсовых конструкций наиболее удобны кольца, укрепляемые на центральных резцах, с вестибулярной стороны которых поперечно припаяны канюли с крючками на дистальных концах. В канюли вводят балку для предотвращения поворотов резцов по оси под действием резиновой тяги. Стандартные заготовки детали для устранения диастемы состоят из кольца с двумя горизонтальными трубками (для одного резца) и кольца с вертикальной трубкой (для другого см. рис. 24, 4). В вертикальную трубку вводят отрезок проволоки, концы которой изгибают горизонтально и вставляют в трубки, припаянные к другому кольцу. Зубы сближают с помощью тяги. При широкой диастеме применяют вестибуляр­ную дугу Энгля с опорой на молярах и кольца с горизонтальными трубками для центральных резцов. Кроме того, для сближения резцов могут быть применены магниты, временно укрепляемые к эмали зубов композитными материалами «Консайз» и др. или вводимые в специальные трубки, припаянные к кольцам, надетым на перемещаемые зубы (см. рис. 24, 5, 6).

Третий вид диастемы обусловлен медиальным наклоном коронок централь­ных резцов и латеральным отклонением их корней. С целью устранения диастемы применяют дугу Энгля, кольца для резцов с вертикальными штангами и разносторонней резиновой тягой (в модификации Хорошилкиной). На вести­булярной поверхности кольца в месте прилегания дуги через толщу штанги делают широкую прорезь для приближения дуги к поверхности зуба и преду­преждения травмирования слизистой оболочки верхней губы. Вертикальная

штанга (по сравнению с горизонтальной) увеличивает длину рычага, что позволяет усилить тягу. После ликвидации наклона резцов применяют те же аппараты, что и для устранения диастемы второго вида. Разработаны также специальные методики: Эджуайз-техника, Бегг-техника, система Джонсо­на и др.

В тех случаях когда после устранения диастемы любого вида боковые резцы устанавливают вплотную к центральным, как правило, рецидивов аномалии не наблюдается. Труднее закрепить достигнутые результаты после лечения диастемы, сочетающейся с врожденным отсутствием или ранней потерей боко­вых резцов верхней челюсти, укорочением зубного ряда, мезиальны.м прикусом. В таких случаях после исправления положения центральных резцов отсутст­вующие боковые резцы замещают искусственными.

К вспомогательным оперативным вмешательствам, выполняемым при лече­нии диастемы, относят удаление сверкомплектных зубов, расположенных между центральными резцами, перемещение уздечки верхней губы, нарушение костной перегородки между лунками центральных резцов и др.

Резко выраженная диастема может быть устранена после компактостео-томии в области зубов, подлежащих перемещению, и последующего приме­нения ортодонтических аппаратов. Такой сочетанный метод лечения показан при наличии широкой диастемы второго и третьего вида. При наличии промежутка между центральными резцами более 7 мм в сочетании с множественной адентией или потерей зубов показано ортопедическое лечение.

Вестибулярное положение клыков нередко выделяют как самостоятельную нозологическую форму аномалий положения зубов, которая может наблюдаться при различных видах прикуса. Вестибулярное положение клыков, особенно на верхней челюсти, нарушает эстетику лица, затрудняет смыкание губ при разговоре и улыбке.

Основные приемы лечения — дистальное перемещение боковых зубов или мезиальное — резцов, расширение зубных дуг, удаление отдельных зубов, чаще первых премоляров, с последующим перемещением клыков на освободившееся место. Выбор плана лечения и соответствующего ортодонтического аппарата зависит от наличия или отсутствия места в зубной дуге, расположения соседних и противостоящих зубов, вида прикуса. Важно уточнить, находится ли клык на соответствующем ему месте — между боковым резцом и первым премоляром или же смещен в мезиодистальном направлении.

Лечение осуществляют с помощью съемных и несъемных механически действующих ортодонтических аппаратов. Из съемных аппаратов чаще исполь­зуют пластинки с пружинами, в том числе с пружинами «двойной тяги», рычагами, вестибулярными дугами (различных конструкций), из несъемных конструкций — аппараты Энгля с резиновой или другой тягой; на перемещае­мых зубах укрепляют кольца с крючками, кнопками, рычагами, штангами. В качестве опоры используют боковые зубы, на которых фиксируют кольца с трубками или замковыми приспособлениями (см. рис. 24, 7, 9)

При наличии показаний к дистальному корпусному перемещению зуба следует по возможности приблизить точку приложения действующей силы к верхушке корня. С этой целью вертикальную штангу припаивают ближе к ди-стальной поверхности кольца на клык и приближают ее конец к переходной складке слизистой оболочки. Для дистального перемещения клыка и одно­временного поворота его по вертикальной оси штангу приближают к середине кольца или его медиальной поверхности в зависимости от требующегося поворо­та зуба. В процессе дистального перемещения клыков с помощью одночел^-стного аппарата Энгля происходит мезиальное смещение боковых зубов, в результате чего место в зубном ряду, освобожденное для клыков за счет удале­ния первых премоляров, может уменьшиться. В связи с этим предпочтительнее