Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 10 страница

использовать межчелюстную тягу с созданием опоры на противоположной челюсти.

Экзопозиция боковых зубов— вестибулярное смещение чаще первых премоляров и вторых моляров верхней челюсти и первых моляров нижней челюсти или всех боковых зубов — приводит к образованию перекрест­ного прикуса, нарушению формы зубных дуг, смещению нижней челюсти в сторону и асимметрии лица.

С целью исправления положения вестибулярно отклоненных зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат с вестибулярной дугой или вестибулярно расположенной пружиной, можно использовать также вестибуло-оральную пружину или раздвижной винт. Базис, прилегающий к оральной поверхности перемещаемых зубов, вырезают на переднем участке пластинки для верхней челюсти делают накусочную площадку, а на боковом участке — односторонние окклюзионные разобщающие накладки (см. рис. 30).

Эндопозиция боковых зубов чаще связана с недостатком места для вторых премоляров как на верхней, так и на нижней челюстях.

Место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов обычно создают за счет мезиального перемещения впереди стоящих зубов или наоборот дистального перемещения позади стоящих, а также путем удаления отдельных зубов. Используют съемные пластинки с кламмерами или другими фиксиру-щими приспособлениями и протрагирующими пружинами различной формы, а также несъемные конструкции: аппарат Энгля и кольца с крючками или штанговые аппараты с кольцом и крючками на перемещаемый зуб. В качестве опоры используют один или два рядом расположенных зуба, на которых укрепляют кольца с припаянной опорной штангой. Зуб перемещают с помощью проволочной или резиновой лигатуры в направлении вестибулярной дуги.

При перекрестном прикусе на подлежащие перемещению зубы верхней и нижней челюсти укрепляют несъемные кольца с крючками, расположенными на соответствующей стороне и создают межчелюстную тягу. Разобщают переме­щаемые зубы с помощью съемного пластиночного аппарата с окклюзионными накладками на остальные зубы. Используют также Бегг-технику и другие

методы.

Аномалии положения зубов в вертикальном направлении. Супра- и инфра-позицию зубов, т. е. их аномалийное расположение в вертикальном направ­лении, определяют по отношению к окклюзионной плоскости.

Супрапозиция зубов верхней челюсти, инфрапозиция зубов нижней челюсти— одна из разновидностей такой аномалии. Зу­бы, не достигающие окклюзионной плоскости на верхней челюсти находятся в супрапозиции, чаще резцы и клыки, на нижней — в инфрапозиции, что приводит к образованию открытого прикуса.

Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов предназначено для зубоальвеолярного удлинения в области резцов и клыков. После создания места в зубном ряду на зубе или зубах, подлежащих перемещению, укрепляют кольцо с крючком, скобой, штангой и обеспечивают зубоальвеолярное удлинение с помощью съемного пластиночного аппарата с пружиной, пружинящей дугой (вестибулярной, оральной), лигатурной тяги чаще резиновой, или несъемных аппаратов—Энг­ля, Эджуайз-и Бегг-техники. Зубы перемещают с помощью одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги (см. рис. 31).

Инфрапозиция зубов верхней челюсти, супрапозиция зубов нижней челюсти— передние зубы верхней и нижней челюсти пересекают окклюзионную плоскость, глубина резцового перекрытия превышает норму, следовательно перекрытие глубокое.

Рис. 25. Аппараты для поворота зубов.

1_з _ пластинка с вестибулярной дугой, кольцо с крючками и резиновой тягой; 4—6 -- аппараты

Энгля, кольца с крючками и резиновой тягой; 7—9 — несъемные ретенционные аппараты.

С целью зубоальвеолярного укорочения применяют аппараты, усиливаю­щие давление в вертикальном направлении на неправильно расположенный зуб (пластинка с пружинами или металлической лентой, опирающейся на режущий край перемещаемого зуба или скобы, кнопки или крючки, припаян­ные к кольцу на перемещаемом зубе), эффективна также пластика с накусоч-ной площадкой (для противоположной челюсти).

Тортопозиция зубов. Эта аномалия определяется как поворот зубов вокруг продольной оси- Чаще это наблюдается у резцов и клыков, реже — у премоляров и моляров.

Для установления повернутого по оси зуба в правильное положение исполь­зуют съемные или несъемные ортодонтические аппараты, создающие противо­действующие силы (рис. 25). В съемных пластиночных аппаратах с этой целью устанавливают вестибулярную ретракционную дугу и лингвальную протракци-онную пружину. При наличии плотного контакта перемещаемого зуба с антаго­нистами предусматривается также разобщение прикуса с помощью накусочной площадки.

При конструировании приспособлений для поворота зуба по оси важно обеспечить одновременное воздействие на последний как с мезиальной, так и с длительной стороны в противоположных направлениях. С этой целью на пере­мещаемом зубе фиксируют кольцо с крючками, припаянными соответственно с вестибулярной и оральной сторон. Зуб поворачивают с помощью резиновой тяги. Для предотвращения соскальзывания тяги в сторону режущего края ко­ронки к кольцу припаивают дополнительные крючки. Из несъемных аппаратов чаще применяют аппарат Энгля в сочетании с кольцом на перемещаемый зуб. При этом используют резиновую тягу или металлическую лигатуру.

Под воздействием ортодонтических аппаратов происходит натяжение воло­кон периодонта и межзубных связок, стремящихся к сокращению и возвраще­

нию зуба в правильную позицию. В связи с этим закрепление результатов лече­ния достигается продолжительной ретенцией перемещенного зуба (до 2 лет). Преждевременное снятие ретенционного аппарата может явиться причиной рецидива аномалии. '

Осуществление компактостеотомии в области перемещаемого зуба перед ортодонтическим лечением обеспечивает перемещение зуба в течение 2—3 мес.

Транспозиция зубов — неправильное расположение зуба в зубной дуге, связанное с перемещением на место, предназначенное для соседнего зуба. Например расположение бокового резца на месте клыка или клыка на месте пер­вого премоляра.

Планировать лечение при транспозиции зубов следует после тщательного обследования больного и изучения рентгенограмм неправильно расположенных зубов. Выбор способа лечения (удаление или перемещение отдельных зубов) зависит от топографии и степени смещения зуба и наклона его корней. Зубы, расположенные вне зубного ряда и повернутые по оси, чаще всего удаляют. При дистальной транспозиции клыка и наличии пространства в зубной дуге впереди первого премоляра можно переместить премоляр мезиально, а клык—устано­вить между премолярами. Такой способ лечения эффективен в случае мезиаль-ного наклона корня первого премоляра в возрасте до 40 лет. Для лечения приме­няют съемные пластинки с пружинами и несъемные аппараты Энгля, Мершона, Бегг-технику и др. Ортопедическое лечение заключается в изменении анатоми­ческой формы коронок зубов путем протезирования.

АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансверсальном направлении — сужение и расширение зубных дуг, в сагиттальном — удлинение и укорочение зубных дуг, в вертикальном направлении — зубоальвеолярное укорочение и удлинение в отдельных сегментах зубных дуг.

Сужение зубных дуг (эндопозиция группы боковых зубов) — наи­более часто встречающаяся аномалия. Она характеризуется изменением формы зубных дуг, обусловленным уменьшением расстояния между срединной пло­скостью и латерально расположенными от нее зубами. Аномалию формы верх­него зубного ряда определяют по отношению к небному шву, нижнего — по от­ношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Раннее разрушение зубов вследствие кариозного процесса и их потеря спо­собствуют перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т. е. в сто­рону более узкой части зубной дуги. Принято различать сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной и сочетанные формы, которые выявляют на попереч­ных распилах диагностических моделей челюстей. Описаны следующие формы суженных зубных рядов: 1) остроугольная — сужение локализуется в области клыков; 2) седловидная — сужение наиболее выражено в области моляров;

3) > V-образная — зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла; 4) трапециевидная — сужен и уплощен перед­ний участок зубного ряда; 5) общесуженная — все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различаютсужение зубной дуги: с протрузией перед­них зубов (без трем), с протрузией и скученным расположением передних зубов, с протрузией передних зубов и тремами. Чаще наблюдают тесное расположение передних зубов, повороты отдельных зубов по оси, вытеснение одного или не-

скольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенцию отдельных зубов.

Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров (по Пону, Линдеру, Харту, Снагиной) и ширину апикального базиса (по Хаусу). Сравне­ние полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выра­женность сужения и выбрать метод лечения. При этом учитывают: 1) соотноше­ние боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное); 2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной); 3) положение боковых зубов, т.е. явля­ется ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин; 4) возможность устранения аномалии ортодонти-ческими методами, а также необходимость применения вспомогательных мето­дов лечения, в том числе хирургических.

Лечение заключается в расширении зубных дуг, установлении зубов в пра­вильное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удале­нию отдельных зубов или проведению других хирургических операций (ком-пактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.).

Расширение зубной дуги достигают с помощью съемных либо несъемных ортодонтических аппаратов с винтами или пружинами (рис. 26). Чаще приме­няют пластинку с винтом для равномерного расширения зубного ряда. Исполь­зуют различные конструкции винтов: скелетированные (больших и малых раз­меров), с замкнутым корпусом, с амортизационными пружинами, трубчатые (рис. 26, 1—4).

Обычно наибольшее сужение верхнего зубного ряда наблюдается в области премоляров, поэтому винт при сагиттальном распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0, 5—0, 7 мм. Распил верхней пластинки делают по небному шву. При распиле пластинки для нижней челюсти ориентирами являются центральные резцы, место прикрепления уздечки губы и основание уздечки языка.

Для одновременного расширения и укорочения зубного ряда применяют пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом. Одностороннего расширения верхнего зубного ряда достигают с помощью пластинок с фасон­ными секторальными распилами. В области боковых зубов, подлежащих вести­булярному перемещению, разобщают прикус с помощью окклюзионных накла­док на боковые зубы. С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда (большего в переднем участке и меньшего в боковых) применяют специаль­ные винты. Например, при повороте винта с ограничительным шарниром, нахо­дящимся на дистальном участке пластинки для верхней челюсти, половины базиса ортодонтического аппарата расходятся веерообразно. Винт еженедельно раскручивают на '/4 или '/z шага.

Вместо винта для расширения верхнего зубного ряда можно применить пружину Коффина — одинарную или двойную (рис. 26, 9—12, 14—15). Одинар­ную выполняют из ортодонтической проволоки диаметром 1, 2 мм. Для равномер­ного расширения зубной дуги применяют две пружины, располагая их в противо­положных направлениях, для неравномерного, наоборот, обе пружины из орто­донтической проволоки диаметром 0, 6 и 0, 8 мм устанавливают в одном направ­лении. Концы пружин зигзагообразно изгибают, что улучшает их фиксацию в пластмассовом базисе.

Конструкция расширяющей пластинки для нижней челюсти, применяемой при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов. имеет некоторые особенности (рис. 26, 12—15). Нижние края последней должны быть утолщены, что обеспечивает сохранение прочности после припасовки. С целью улучшения фиксации и предотвращения соскальзывания пластинки в сторону дна полости рта изготавливают проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжи-

Рис. 26. Расширяющие пластинки.

1—3 — различное расположение винта; 4—8'-винты для неравномерного расширения верхнего

зубного ряда; 9—15 — прл'жина для его' неравномерного и равномерного расширения; 16—18—

винт и пружина для рас шире¹ ни я нижнего зубного ряда.

мают. Стремясь распрямиться, они передают давление на зубы через базис ап­парата. Активируют пружины путем разгибания.

С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда, например больше на переднем участке, применяют винты, одинарную или двойную пру­жину Коффина или пластинку со сменными пружинами. Расширения нижнего зубного ряда добиваются с помощью пластинки с бюгельной пружиной (см. рис. 26), активно действующим элементом которой является лингвальная-рас-ширяющая пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Пользуются также стандартной пружиной Коллера с W-о'бразным изгибом. При изготовле­нии аппарата бюгель пружины не покрывают пластмассой. Обычно он находится под нижним краем базиса на расстоянии 0, 5 мм от него. Пластинку делают в виде двух лингвальных пластмассовых пелотов, укрепленных на боковых зу­бах и соединенных лингвальной бюгельной пружиной. Переднюю границу пело­тов располагают между клыками и боковыми резцами. Отсутствие пластмассы на переднем участке зубных дуг облегчает произнесение звуков. Перед расши­рением нижнего зубного ряда на переднем участке плоскогубцами удерживают нижнюю часть полукруглого изгиба бюгеля с одной стороны, после чего паль­цами отгибают кнаружи пластмассовый пелот. Затем то же делают с противо­положной стороны. Дозировать силу пружины труднее, чем силу действия винта. Преимущество пружины заключается в непрерывности действия.

Поскольку расширяющие пластинки укрепляют на зубах посредством раз­личных фиксирующих приспособлений последние, прилегая к альвеолярному отростку и небному своду, оказывают давление не только на зубы, но и на че­люсти. Для расширения зубных рядов широко применяют и механически дейст­вующие несъемные ортодонтические аппараты (расширяющий аппарат Дерих-свайлера, Эджуайз- и Бегг-техника, лингвальная дуга и др.). (см. рис. 26, 28).

Сужение или расширение части зубной дуги (одной или обеих) приводит к образованию перекрестного прикуса, а укорочение или удлинение одной из зубных дуг (или обеих) —к образованию сагиттальной щели между резцами и нередко к развитию сагиттальных аномалий прикуса. Зубоальвеолярное удли­нение или укорочение в отдельных сегментах зубных дуг обусловливает разви­тие глубокого или открытого прикуса. Каждая из разновидностей аномалий зубных дуг может сочетаться с различными видами прикуса. Способы лечения этих нарушений описаны в соответствующих разделах данного руководства.

Кроме аномалий зубных дуг в одном направлении — трансверсальном, сагиттальном или вертикальном, наблюдаются разновидности аномалий, для лечения которых требуется одновременное расширение и удлинение зубного ряда. Этого достигают с помощью пластинок с многосторонним винтом Бертони или Соловейчика. В зависимости от конструкции и расположения винта, а также направления распилов достигают направленного изменения формы верхнего зубного ряда.

Аппарат Крозата применяют для исправления формы зубной дуги. Он состоит из колец на опорные зубы (чаще на первые премоляры и моляры) и лингвального опорного бюгеля с пружинящими концами и Т-образной пружиной для исправления положения резцов. Аппарат может быть изготовлен со съем­ным лингвальным бюгелем, пружинящие концы которого укладывают на жело-бовидные упоры, присоединенные к вестибулярной поверхности опорных колец.

Наиболее универсальным несъемным дуговым ортодонтическим аппаратом является аппарат Энгля. Его применяют для устранения неправильного поло­жения отдельных зубов и их групп, нормализации формы зубных рядов и исправ­ления сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса. Ис­пользование в аппарате Энгля четырехгранной дуги и ортодонтических замков с прямоугольной прорезью для укрепления дуг привело к созданию ряда высоко­эффективных универсальных систем, широко применяемых в различных стра-

м ____________________...__,

нах. Так, Эджуйаз-техника состоит из опорных, фиксирующих и действующих элементов: опорными элементами являются металлические кольца, фиксирую­щими — горизонтальные трубки и замковые приспособления (бракетсы), кото­рые укрепляют путем электросварки на металлических кольцах, надеваемых на опорные и перемещаемые зубы. В последнее время трубки и замки фиксируют с помощью клеевых композитных материалов на эмали коронок зубов. Дейст­вующим элементом несъемного аппарата является четырехгранная дуга, имею­щая пружинящие изгибы различной формы, или же прямая дуга в Эджуайз-системе. Дополнительно используют стандартные или индивидуально изгибае­мые пружины и тягу с помощью эластичных колец или проволочной лигатуры. Бракетсы должны быть укреплены в центре зуба.

В настоящее время предложено много методик лечения, предусматриваю­щих применение элементов Эджуайз-техники. Они отличаются друг от друга размером и формой бракетсов, направлением шлитца и угла его наклона отно­сительно основания замкового приспособления, наличием дополнительной опорной площадки для укрепления на эмали зуба и др.

Четырехгранные дуги могут быть разной длины. Полная дуга располагается на всех зубах — от одного опорного моляра до одноименного моляра на противо­положной стороне зубной дуги. Частичные дуги — это отрезки проволоки, нало­женные между двумя зубами или большим их количеством. Активирование осу­ществляется разгибанием дуги и пружинящих петель. Укорочение или удлинение дуги, ее расширение или сужение, а также изменение ее расположения по верти­кали позволяет изменить положение зубов и их групп, а также форму зубного ряда в трех взаимно перпендикулярных направлениях. С целью сближения зу­бов или отдаления их друг от-друга используют стандартные спиральные пру­жины, надеваемые на дугу, а также тягу с помощью резиновых или пластмассо­вых колец (одиночных или множественных), накладываемых на бракетсы не­скольких или всех зубов. Коррекцию прикуса осуществляют с помощью одно- и межчелюстной тяги.

АНОМАЛИИ ПРИКУСА

Нарушения смыкания зубных рядов верхней и нижней челюстей принято рассматривать в 3 направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансвер­сальном.

Аномалии прикуса в сагиттальном направлении. Дистальный при­кус. В зависимости от наклонов продольных осей резцов верхней челюсти К. Angle (1898) предложил рассматривать две основные разновидности ди-стального прикуса, в том числе гнатической формы: класс II i с протрузией рез­цов верхней челюсти и Ib — с ретрузией.

G. Korkhaus, A. M. Schwarz, Т. Rakosi, проводившие изучение боковых те­лерентгенограмм (ТРГ) головы, расширили сведения о возможных вариантах патологии. В нашей стране А. Д. Мухина (1965), Ф. Я. Хорошилкина (1970, 1987), Ю.М.Малыгин (1971, 1987), А. С. Щербаков (1981, 1987), Ю. К. Петро­ва, (1986), И. В. Токаревич (1986) и др. уточнили и установили дополнительные варианты нарушений, характерных для этой патологии. Ортодонтическое лече­ние у взрослых проводят в основном при зубоальвеолярной форме дистального прикуса, которая имеет несколько разновидностей.

Первая разновидность — мезиальное смещение боковых зубов верхней че­люсти без значительного нарушения прикуса в вертикальном и трансверсаль­ном направлениях; неправильное расположение отдельных передних зубов верхней челюсти: вне дуги (чаще клыки), вестибулярное или небное (чаще бо­ковые резцы) и повороты по оси (чаще центральные или боковые резцы). При диагностике исходят из анамнеза, в котором имеются сведения о множественном

Рис. 27. Аппараты для лечения дистального и глубокого прикусов. 1 — бионатор Хорошилкиной — Токаревича для небного наклона верхних резцов и перестройки мио-татического рефлекса; 2, 3 — аппараты Энгля с межчелюстной (2) и внеротовой (3) тягой в сочета­нии с пластинкой с накусочной площадкой (2) и моноблоком (3); 4 — двойные дуги по Хорошилки­ной—Малыгину с одно- и межчелюстной тягой и пластинкой с накусочной площадкой; 5 — съемная лицевая дуга на дуге Энгля; 6 — лицевая дуга с шапочкой и внеротовой тягой; 7, 8 — пластинка с ретракцио-нной дугой, перекидными кр-ючками и наклонной плоскостью; 9 — аппарат Хорошилки­ной—Агаджаняна для лечения глубокого прикуса.

кариозном разрушении зубов на верхней челюсти и их ранней потере. На диагно­стических моделях челюстей линия RPT по Шмуту пересекает коронки 4 J- 4. Индивидуальная макродентия: при узком лице SI (сумма ширины коронок че­тырех резцов верхней челюсти) равна 32 мм или больше, при лице средней ши­рины — 33 мм или больше, при широком лице — 35 мм или больше (абсолютная макродентия). На боковых ТРГ головы размеры углов ANB, 1 SpP, IMP в пре­делах нормы.

С целью лечения этой формы аномалии в молодом возрасте (до 25 лет) можно попытаться переместить дистально боковые зубы верхней челюсти при бугорковых контактах с нижними до их нейтрального соотношения, после чего исправить положение передних зубов. Их съемных аппаратов показаны пластин­ки с винтом, секторальным распилом, кламмерами, окклюзионными накладками с отпечатками зубов-антагонистов на все зубы, кроме перемещаемых.

В тех случаях когда недостаточно места для установления в правильное по­ложение передних зубов верхней челюсти, в том числе клыков, его создают за счет удаления отдельных зубов, чаще первых премоляров или боковых резцов (при одностороннем нарушении с одной стороны, при двустороннем с обеих)-Ортодонтическое лечение быстрее приводит к положительным результатам при проведении компактостеотомии в области перемещаемых зубов.

С целью регуляции положения и перемещения отдельных зубов применяют съемные пластинки для верхней челюсти с вестибулярной дугой, пружинами, рычагами различных конструкций (см, рис. 21, 23).

Для того чтобы обеспечить корпусное и наклонное перемещение зубов, а также повороты по оси, с помощью цемента на зубах укрепляют несъемные кольца со штангами, крючками и кнопками или приклеивают к эмали зубов соот­ветствующие детали композитными материалами. В последнем случае сочетают действие несъемных и съемных аппаратов (рис. 27). С этой целью на соответст­вующих местах базиса съемного аппарата размещают крючки или изгибают их на вестибулярной дуге для наложения резиновых колец с целью перемещения отдельных зубов.

Съемные аппараты чаще всего укрепляют кламмерами Адамса. По показа­ниям изготавливают облегченный пластиночный аппарат, занимающий мало места в полости рта и не затрудняющий произнесение звуков. С этой целью передний участок альвеолярного отростка не покрывают пластмассой, освобож­дают также часть неба. Повышение прикуса облегчает коррекцию положения отдельных зубов, особенно при наличии глубокого резцового перекрытия. С этой целью передний участок неба покрывают пластмассой и создают накусочную площадку в области резцов и клыков.

С целью исправления аномалийного положения зубов и нормализации прикуса применяют несъемные дуговые аппараты Энгля, а также Эджуайз-, Бегг- или Лайт-вайер-технику (рис, 28).

Вторая разновидность зубоальвеолярной формы дистального прикуса — мезиальное смещение боковых зубов верхней челюсти с нарушением прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, протрузией резцов верхней челюсти и нормальным наклоном или ретрузией резцов нижней челюсти. Диагностические признаки—углы j_SpP, 6_SpP, В-обычно меньше средней нормы; зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов и укоро­чение в области боковых, сужение верхнего зубного ряда, реже нижнего.

Лечение этой формы аномалии начинают с расширения верхнего зубного ряда. С этой целью в базисе съемного аппарата укрепляют винт и делают сагит­тальный или секторальные распилы. Для того чтобы обеспечить оральный на­клон передних зубов на съемном аппарате используют ретракционную вестибу­лярную дугу или укрепляют скользящую дугу в сочетании с межчелюстной и внеротовой тягой. С целью фиксации концов дуги в области боковых зубов (чаще последних моляров) показаны кламмеры Адамса с навитыми трубками по Вольскому. В такие трубки вставляют назубную дугу, соединенную с лицевой, для передачи силы внеротовой тяги на передние зубы верхней челюсти. При этом смещения опорных зубов не происходит. Больные пользуются внеротовой резиновой тягой от концов лицевой дуги до крючков на головной шапочке или шейной повязке ночью и в течение 2—3 ч вечером после работы. В дневное время для обеспечения устойчивости перемещенных резцов натягивают кольца между концами крючков, изогнутых на вестибулярной назубной дуге или припаянных к ней. Применение бионатора Хорошилкиной — Токаревича (см. рис. 27) позво­ляет значительно ускорить лечение: создать наклон резцов верхней челюсти, перестроить миотатический рефлекс.

Кроме съемных аппаратов, для перемещения групп зубов и регуляции при­куса применяют несъемные дуговые аппараты с межчелюстной и внеротовой тягой. Если передние зубы нижнего зубного ряда расположены, правильно, то для орального наклона зубов верхней челюсти применяют вестибулярную ре­тракционную дугу и усиливают ее действие лицевой дугой и внеротовой тягой. С целью обеспечения межчелюстной тяги изготавливают лингвальную дугу на нижнюю челюсть и припаивают ее с язычной стороны опорных колец на моляры нижней челюсти. Дуга должна опираться на дентальные бугорки нижних перед­них зубов. Межчелюстную тягу направляют от крючков, укрепленных в области клыков на назубной вестибулярной дуге для верхней челюсти, к крючкам, при­паянным с вестибулярной стороны колец на опорные моляры нижней челюсти.

4 Руков. по ортоп. стом. 97

Рис. 28. Несъемные аппараты: Эджуайз-техника.

Вестибулярного отклонения нижних резцов достигают с помощью про-трагирующих пружин, укрепленных в базисе съемных пластиночных аппаратов для нижней челюсти или несъемных лингвальных дуг с пружинящими рукооб-разными отростками, вестибулярных дуг Энгля в сочетании с межчелюстной тягой (выскальзывающая дуга).

Наибольшие трудности представляет устранение глубокого резцового перекрытия. При лечении аппаратами Энгля к кольцам на опорные моляры сле­дует припаивать по два крючка с вестибулярной стороны этих колец. После рас­ширения зубных дуг и исправления положения отдельных зубов припасовывают базисную пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для режущих краев нижних резцов. Затем натягивают резиновые кольца между крючками на молярах, располагая последние вертикально для обеспечения зубоальвеоляр-ного удлинения на боковых участках зубных дуг (см. рис. 27, 2—4). Лечение глубокого прикуса ускоряют за счет зубоальвеолярного укорочения в области резцов нижней челюсти при применении вертикальной внеротовой тяги между шапочкой и пращей, расположенной под нижней челюстью.

Одна лишь ортодонтическая пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти без применения вертикально направ­ленной межчелюстной тяги в области боковых зубов (премоляров и моляров)

не обеспечивает выравнивания окклюзионной поверхности у взрослых [Хоро-шилкина Ф. Я., 1987].

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования А. С. Щерба­кова (1980, 1987), проведенные у взрослых с глубоким прикусом, свидетельст­вуют, что разобщение зубных рядов в пределах от 2 до 6 мм вызывает лишь временное увеличение биоэлектрической активности жевательных мышц. Изо­метрическое напряжение в мышцах исчезает к 14-му дню. В связи с этим автор рекомендует делать накусочную площадку толщиной, равной величине межок-клюзионного разобщения зубных рядов при нахождении нижней челюсти в со­стоянии покоя. Через каждые 2 нед высоту накусочной площадки повышают на 1—2 мм. Отмечено, что зубоальвеолярного укорочения можно добиться лишь в случаях, когда отсутствует скученность резцов нижней челюсти.

Зубоальвеолярное укорочение в области резцов верхней челюсти осущест­вляют с помощью съемного аппарата для нижней челюсти с пружинящей кап-пой, передающей вертикальное давление на зубы (см. рис. 27, 9). Одновременно с аппаратом применяют шапочку с подбородочной пращей и вертикальной тягой.

Третья разновидность зубоальвеолярной формы дистального прикуса — мезиальное смещение боковых зубов верхней челюсти с нарушением прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, ретрузией резцов верхней челюсти, нормальным наклоном или ретрузией резцов нижней челюсти.

Диагностические признаки: линия RPT по Шмуту пересекает коронки 4-1-4, возможна макродонтия. Зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов. Угол ISpP больше средней нормы. Угол тмр больше нормы или в пределах нормы".