Заявление юридического лица для переоформления лицензии и (или) приложении к лицензии

В ___________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от __________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный
номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица),
бизнес-идентификационный номер филиала или представительства
иностранного юридического лица - в случае отсутствия
бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№ __________ от «__» _____________ 20__года, выданную(ое)(ых)
_____________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи,
наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к
лицензии)
На осуществление
_____________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов)
деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке X):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии с
порядком, определенным статьей 34 Закона Республики Казахстан «О
разрешениях и уведомлениях» путем (укажите в соответствующей ячейке
X):
слияния ___
преобразования ___
присоединения ___
выделения __
разделения _____
2) изменение наименования юридического лица-лицензиата ________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата ____
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу
«разрешения, выдаваемые на объекты», вместе с объектом в пользу
третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии предусмотрена
приложением 1 к Закону Республики Казахстан «О разрешениях и
уведомлениях» _______________________________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его
физического перемещения для лицензии, выданной по классу «разрешения,
выдаваемые на объекты» или для приложений к лицензии с указанием
объектов ____________________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики
Казахстан ___________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности ___________________
8) изменение наименования подвида деятельности ________________
на бумажном носителе ______________ (поставить знак X в случае, если
необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица
_____________________________________________________________________
(страна - для иностранного юридического лица, почтовый индекс,
область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания (стационарного помещения)

Электронная почта
_____________________________________________________________________
Телефоны
_____________________________________________________________________
Факс
_____________________________________________________________________
Банковский счет
_____________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них
может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа
в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и
(или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и
являются действительными;
заявитель согласен на использование персональных данных
ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявитель согласен на удостоверение заявления электронной
цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае
обращения через центр обслуживания населения).

Руководитель __________
_____________________ ___________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)

Место печати Дата заполнения: «__» _____________ 20__ года

Приложение 4
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии, переоформление,
выдача дубликатов лицензии для
занятия деятельностью по нерегулярной
перевозке пассажиров автобусами,
микроавтобусами в междугородном
межобластном, межрайонном
(междугородном внутриобластном) и
международном сообщениях, а также
регулярной перевозке пассажиров
автобусами, микроавтобусами в
международном сообщении»

Форма