Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии

В ___________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от __________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица),
бизнес-идентификационный номер филиала или представительства
иностранного юридического лица - в случае отсутствия
бизнес-идентификационного номера у юридического лица)

Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
_____________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов)
деятельности)
на бумажном носителе ___ (поставить знак X в случае, если необходимо
получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица),
область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта
_____________________________________________________________________
Телефоны
_____________________________________________________________________
Факс
_____________________________________________________________________
Банковский счет
_____________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них
может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа
в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и
(или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и
являются действительными;
заявитель согласен на использование персональных данных
ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявитель согласен на удостоверение заявления электронной
цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае
обращения через центр обслуживания населения).

Руководитель __________
_______________________ ___________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)

Место печати Дата заполнения: «__» _____________ 20__ года

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии, переоформление,
выдача дубликатов лицензии для
занятия деятельностью по нерегулярной
перевозке пассажиров автобусами,
микроавтобусами в междугородном
межобластном, межрайонном
(междугородном внутриобластном) и
международном сообщениях, а также
регулярной перевозке пассажиров
автобусами, микроавтобусами в
международном сообщении»

Форма