При острых психических расстройствах

Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется статьями 11, 16, 29, 30 Закона Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” (в дальнейшем - Закон), Приказом МЗ РФ и МВД РФ “О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами” № 133/269 от 30 апреля 1997 г., Приказом МЗ РФ “О скорой психиатрической помощи” № 108 от 08.04.98 г. Как следует из текста Комментария к статье 16 Закона, “...под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих...”.

Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация в психиатрическую больницу, а также (в меньшей степени) применение снижающих возбуждение медикаментозных средств, сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача-психиатра (см. комментарий к ст. 11, 23, 24, 25, 29, 30), их исполнение в основном возлагается на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологические диспансеры или кабинеты). Частично (в пределах своей компетенции) эти функции вынуждены выполнять до осмотра врачом-психиатром бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи общесоматических стационаров и поликлиник, которые в своей практической деятельности нередко сталкиваются с лицами, страдающими психическими расстройствами, а также сотрудники милиции (в части предотвращения опасных действий).

Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 Закона) является компетенцией врача-психиатра. Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например: “Острое психическое расстройство? В дальнейшем необходима консультация врача-психиатра”.

Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осуществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть добровольными, когда больной сам обращается к врачу или не возражает против осмотра психиатром и госпитализации, либо недобровольными, когда пациент освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию. В соответствии с Законом (ст. 23, 24, 25, 29) недобровольное освидетельствование осуществляется, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, а недобровольная госпитализация - в случае, если это расстройство обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих,

или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности,

или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о недобровольном освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию “а”. Если же речь идет о критериях “б” и “в”, на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.

Закон не выделяет ни одного из трех (а, б, в) критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопустима абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а) как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно, чтобы решение врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента.

В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии измененного сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно - во всех этих случаях направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные.

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом-психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаются меры принуждения.

В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определенно можно заключить, что оно соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации; должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также то, какому критерию статьи 29 (а, б, в) Закона его состояние соответствует.

В сельских районах и небольших населенных пунктах, где нет врачей-психиатров, в экстренных случаях вопрос о направлении больного в психиатрический стационар целесообразно решать врачам других специальностей. При поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом-психиатром в приемном отделении (Комментарий к статье 20 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”).

В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции принимают меры для предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих, со стороны госпитализируемого лица или других лиц. Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.

При необходимости госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками милиции принимаются меры по обеспечению сохранности их имущества.

Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и “тяжелое психическое расстройство” у него соответствует любому из трех указанных критериев. Когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.), беспомощный пациент (критерий “б”) и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий “в”) становятся опасными для себя. В этих случаях критерии “б” и “в” ст. 23 Закона совпадают с критерием “а”, и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.

Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть введен в заблуждение тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изложили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведении психиатрического освидетельствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с данным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке (врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи оно нуждается). Именно об этом он делает запись в медицинских документах, обосновывая ее полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование считается непроведенным, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической помощи. Пациенту, заявителю, вызвавшему психиатра, и иным лицам следует объяснить, что уточненные в беседе обстоятельства нужны для принятия решения о необходимости освидетельствования.

Неотложная психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность, как для себя, так и для окружающих. Особенности оказания помощи заключаются в необходимости строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу.

Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих. В связи с этим диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершившем опасные поступки или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан поставить в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения пациента. Получив вызов к социально опасному больному (агрессивному, вооруженному, владеющему приемами рукопашного боя и т.п.), врач бригады скорой психиатрической (медицинской) помощи должен обратиться за содействием в органы внутренних дел, на территории обслуживания которых находится психически больной. Медицинские работники имеют право не входить без сотрудников милиции в помещение, где находится социально опасный (агрессивный, вооруженный и т.д.) больной.

При осмотре больного поведение врача должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.

Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больно го, должны приниматься достаточно быстро, согласованно и точно.

Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного фельдшерам бригады необходимо располагаться в непосредственной близости от него, таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.).

Нужно убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) все колющие, режущие и т.п. предметы.

Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т. д. необходимо осуществлять по возможности в отдельном помещении (кабинет администрации, медицинский пункт и т. п.) в отсутствие сотрудников, без излишней огласки (т.е. по возможности необходимо принять меры, чтобы избежать ситуаций, которая, по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а также вдали от работающих агрегатов.

Осмотр больного для обнаружения предметов, которые могут быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрессии, производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой, с помощью его близких, а также сотрудников милиции или иных лиц) и во всех случаях тщательным образом. В случаях, когда этого требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления.

При выходе из помещения (квартира, подъезд и т. д.), при посадке в автомашину и высадке из нее от персонала требуется особая бдительность, так как в этот момент больной может совершить попытку к бегству, проявить агрессию!

При посадке больного в транспорт следует быть осторожными в связи с возможностью травматизации.

Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии от входа в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного. Во время транспортировки нужно постоянно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей.

При транспортировке больного в ночное время суток необходимо освещать салон автомашины.

Нельзя транспортировать в автомашине одновременно более одного возбужденного больного.

Если у лица с психическими расстройствами в момент осмотра или транспортировки развилось состояние психомоторного возбуждения, то по указанию и под контролем врача необходимо применить меры физического стеснения, если иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или для окружающих лиц.

О формах и времени применения мер физического стеснения нужно сделать запись в медицинской документации - карте вызова, направлении на госпитализацию (Комментарий к ст. 30 Закона).

Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соответствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремнями. В салоне автомашины пациент может быть фиксирован к носилкам в области конечностей, пояса, груди (на уровне подмышечных впадин). Применение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием пациента (Комментарий к ст. 30 Закона).

По прибытии в больницу следует сообщить врачам приемного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность; в необходимых случаях оказать помощь персоналу приемного отделения.

Одежда сотрудников психиатрических бригад не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.