Пример диагностического интервью

Демографические данные

Имя, возраст, пол, этническая и расовая принадлежность, религиозная ориентация, состояние отношений, родители, уровень образования, работа, предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию в этот раз, другие (кроме клиента) источники информации.

Текущие проблемы и их состояние

Главные трудности и понимание пациентом их причин, история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на терапию.

Личная история

Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди них, главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, причины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные (личность, природа отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагностированная психопатология и другие условия, например, алкоголизм).

Младенчество и детство

Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние проблемы (еда, туалет, речь, двигательная активность, никтурия, ночные кошмары, засыпание, грыз или нет ногти и т.д.), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

Латентный период

Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в это время, сексуальный или физический абъюз.

Адолесцентный период

Возраст полового созревания, физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успеваемость и социализация, самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны); болезни, потери, переезды или семейные стрессы в это время.

Взрослая жизнь

История работы; отношений; адекватность текущих интимных отношений; отношение к детям; хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Текущие представления (ментальный статус)

Общее представление, состояние аффектов, настроение, качество речи, присутствие тестирования реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежности информации. Исследование возможностей дальнейшего развития областей предполагаемых проблем, например, при депрессии — возможность суицида.

Сновидения: Запоминаются ли они? Какие-то — повторяющиеся, некоторые — недавние.

Используемые вещества — описанные и другие — а также алкоголь.

В заключение

Спросите пациента, нет ли другой важной информации, которой он обладает и о которой его не спросили.

Спросите, было ли ему удобно и не хочет ли он что-либо сказать.

Выводы

Главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации, контридентификации; неоплаканные потери; связанность собственного “Я” и самооценка.

СОДЕРЖАНИЕ

М.В. Глущенко. Предисловие к русскому изданию.......................................... 5

Благодарности. Перевод М. Глущенко.................................................................. 9

Предисловие. Перевод М. Глущенко.................................................................... 13

Введение. Перевод М. Глущенко........................................................................... 16

Часть I. Концептуальные положения................................................. 21

1. Зачем нужен диагноз? Перевод А Шуткова.............................................. 22

2. Психоаналитическая диагностика личности. Перевод

А. Шуткова......................................................................................................... 37

3. Уровни развития организации личности. Перевод А Шуткова,

М. Глущенко......................................................................................................... 63

4. Клиническое приложение уровней развития организации

личности. Перевод А Шуткова, Д. Шаталовой....................................... 95

5. Первичные (примитивные) защитные процессы. Перевод

В. Сидоровой.................................................................................................... 130

6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.

Перевод М. Глущенко..................................................................................... 155

Часть I. Типы организации характеров........................................... 191

7. Психопатические (асоциальные) личности. Перевод

М. Глущенко, К. Ягнюк.................................................................................... 197

8. Нарциссические личности. Перевод М. Глущенко................................. 219

9. Шизоидные личности. Перевод М. Глущенко.......................................... 246

10. Параноидные личности. Перевод М. Глущенко...................................... 266

11. Депрессивные и маниакальные личности. Перевод

М. Глущенко, К. Ягнюк.................................................................................... 293

12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные

[SELF-DEFEATING] личности. Перевод З. Зиминой.............................. 331

13. Обсессивные и компульсивные личности. Перевод Н. Лоховой........ 358

14. Истерические или театральные (HISTRIONIC) личности.

Перевод А Шуткова....................................................................................... 388

15. Диссоциативные личности. Перевод М. Глущенко................................ 415

Литература.............................................................................................................. 445

Приложение. Пример диагностического интервью. Перевод

М. Глущенко...................................................................................................... 473 ...............

Нэнси Мак-Вильямс

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Понимание структуры личности

в клиническом процессе

Перевод с английского

Научный редактор

М.Р. Гинзбург

Научные редакторы

М.Н. Глущенко, М.В. Ромашкевич

Редактор

А.Н. Печерская

Ответственная за выпуск

И.В. Тепикина

Компьютерная верстка

С.М. Пчелинцев

Главный редактор и издатель серии

Л.М. Кроль

Научный консультант серии

Е.Л. Михайлова

Изд. лиц. № 061747

Гигиенический сертификат

№ 77.99.6.953.П.169.1.99. от 19.01.1999 г.

Подписано в печать 30.04.2001 г.

Формат 60Ѕ88/16

Гарнитура Таймс. Печать офсетная

Усл. печ. л. 30. Уч.-изд. л. 24, 3. Тираж 2 000 экз.

Заказ №

М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. — 480 с.

103062, Москва, ул. Покровка, д. 31, под. 6.

Купи книгу «У Кроля»

www.krol.igisp.ru

ISBN 0-89862-199-2 (USA)

ISBN 5-86375-098-7 (РФ)

[1] Нозология (греч. ν ό σ ο ς (болезнь) + греч. λ ό γ ο ς (учение)) — учение о болезнях, позволяющее решать основную задачу частной патологии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней. Нозология отвечает на вопросы, во все времена волновавшие человечество — что такое болезнь и чем она отличается от здоровья, каковы причины и механизмы развития болезни, выздоровления или смерти.[1]

Нозологию составляют следующие учения и понятия:

· Этиология — учение о причине возникновения болезней;

· Патогенез — механизмы возникновения и развития болезни;

· Патоморфогенез — морфологические изменения, возникающие при развитии болезней;

· Учение о номенклатуре и классификации болезней;

· Теория диагноза, то есть идентификация болезней;

· Патоморфоз — учение об изменчивости болезней под влиянием различных факторов;

· Врачебные ошибки и ятрогении — болезни и патологические состояния, вызванные действием медицинского персонала.

[2] Следует отметить также, что я использую взаимозаменяемые термины “пациент” (слово, которого многие немедицинские практики стараются избегать как превращающего страдающего человека в объект), и более часто предпочитаемое слово “клиент”, не придавая им никаких скрытых смыслов. Слово “характер” я использую как синоним слова “личность”, несмотря на полезные различия, которые делают между ними некоторые авторы (например, Kupperman, 1991; Brody & Siegel, 1992); и я также не различаю “психоаналитический” и “психодинамический” (см. Westen, 1990), особенно когда обсуждаю теорию, а не технику.

[3] После того, как я уже завершила черновой вариант этой книги, моя коллега Джин Небельс (Gene Nebels) обратила мое внимание на похожую, но трехмерную иллюстрацию в книге М.Стоуна “Пограничные синдромы” (M. Stone, The borderline syndromes, 1980) — Стоун добавил ось генетической предрасположенности. То, что аналитик столь широких взглядов, как Стоун, создал похожую модель, подкрепляет мое убеждение, что этот вид диагностического воображения является несформулированной, возможно, иногда даже неосознанной, наглядной основой большинства современных аналитических работ по диагностике личности.

[4] Первое знакомство с пациентом я обычно посвящаю деталям представляемой им проблемы и тому фону, на котором эта проблема возникла. В конце этой сессии я проверяю общую его реакцию на меня, на обстановку и перспективу нашей совместной работы. Потом я объясняю, что смогу понять проблему более полно, если увижу ее в более широком контексте, и прошу согласия пациента предоставить мне свою полную личную историю на нашей следующей встрече. На второй сессии я повторяю, что буду задавать много вопросов, спрашиваю позволения делать конфиденциальные замечания и говорю, что если я спрошу о чем-то, на что клиент еще не чувствует себя готовым ответить, он может просто отказать мне (так не все поступают, но, по-видимому, это помогает людям понять, что я не требую от них преждевременного раскрытия себя).

[5] Оно не всегда было верным. Первоначально Фрейд, по-видимому, делал некоторые различия между людьми с истерическим типом характера и людьми других типов, которые обнаруживают истерические реакции, или между характером, который мы сегодня определяем как обсессивный характер на пограничном уровне функционирования, и человеком с обсессивным неврозом.

[6] Конечно, терапия идет и в процессе диагностирования; сам этот процесс вносит свой вклад в рабочий альянс, без которого “терапия” является пустым ритуалом. Но формальное соглашение о том, каким образом стороны будут взаимодействовать, что будет являться границами и соответствующей ответственностью участников и т.д., должно исходить из диагностического заключения.

[7] По некоторым причинам, возможно, включающим общий с Фрейдом акцент на “животной” природе, теория Эриксона попала в академический учебный план, в отличие от многих последующих аналитических работ, сравнимых по качеству. Обособление аналитиков в независимые учебные институты было в чем-то полезно для них, но в целом отстраненность между психоаналитиками и академической психологией оказалась очень огорчительной. Большинство университетских психологов, даже те из них, кто рутинно преподает Фрейда, Юнга, Адлера и Эриксона, остались не знакомы с последними 40 годами развития психоаналитической теории. Аналитики также оказались лишены стимулов и дисциплины, которые они могли бы иметь, работая в сотрудничестве со способными возразить и скептичными коллегами, многие из которых проявляют интерес к вопросам, соотносящимся с аналитической теорией.

[8] ЭГО-ДИСТОННЫЙ (EGO-DYSTONIC) Желания, импульсы или мысли, которые рассматриваются субъектом как нежеланные, несовместимые или несоответствующие стандарту.

[9] ЭГО-СИНТОННЫЙ (EGO-SYNTONIC) Поведение совместимое с собственными стандартами, как, например, в случае черты характера, которая может быть неприятна другим, но не доставляет неудобства самому человеку.

[10] Заметьте, что Фрейд писал на простом, не перегруженном жаргоном языке: Ид, Эго и супер-Эго переводятся как “Оно”, “Я” и “сверх-Я”. Печально отметить, что в работах некоторых современных психоаналитических теоретиков нет ничего похожего на фрейдовское изящество и его стилистическую простоту.

[11] Фрейд был более консервативен, чем многие его последователи, в оценке способности аналитической терапии вызывать значительные изменения, особенно у пациентов, страдающих психозами.

[12] Термин “объектные отношения” не совсем удачен, поскольку объект в психоанализе в основном это человек. Он происходит из раннего представления Фрейда об инстинкте, имеющем источник (некоторое телесное напряжение), цель (некоторый тип биологического удовлетворения) и объект (обычно человек, поскольку драйвы, которые Фрейд рассматривал как основу человеческой психологии, были сексуальными и агрессивными). Этот термин остается в ходу, несмотря на его отталкивающие механистические смысловые оттенки, приобретенные вследствие такого происхождения, а также вследствие того обстоятельства, что существуют случаи, когда важный для кого-либо “объект” не является человеком (например, американский флаг для патриота; обувь для фетишиста) или же представляет собой часть человеческого тела (грудь матери, улыбка отца, голос сестры и так далее).

[13] Причина, по которой аналитики проводят различие между действительными объектами и их восприятием детьми, особенно младенцами, состоит в том, что дети могут неправильно воспринимать важные семейные фигуры и их мотивацию и сохранить это неправильное восприятие при интернализации. Например, девочка, отец которой ушел на войну, когда ей было два года, будет неизбежно считать, что он отверг и бросил ее, и позднее она может прийти к внутреннему убеждению, что была для него не очень важна. И, напротив, мальчик может рассматривать свою бабушку как чуть ли не святую потому, что она всегда относилась к нему с теплотой. В то же время бабушка может в действительности оказаться деструктивной фигурой, действующей исходя из чувства соперничества со своей дочерью, подрывая расположение ребенка к матери и срывая попытки матери полюбить своего сына. Его внутренние объекты будут включать в себя любящую бабушку и холодную, отвергающую мать.

[14] Читатель должен иметь в виду, что установилась психоаналитическая привычка употреблять слово “инфантильный” для обозначения всего дошкольного периода детского развития эмоций, мышления, поведения и восприятия.

[15] Психоанализ был недолгой, но очень прибыльной темой для кинематографической индустрии. Достаточно вспомнить, например, классический триллер Хичкока “Очарованный” (“Spellbound”).

[16] Для аналитических терапевтов это было значительной вехой, поскольку признание общей категории пограничной организации личности подтвердило концепцию, для анализа центральную по своему значению. Так, этот диагноз был приведен в разделе “Нарушения личности” DSM-III, а также в последующих изданиях, однако читатель никак не сможет узнать, что этот термин представляет уровень, а не тип патологии. Можно быть пограничной истерической, пограничной обсесивно-компульсивной, пограничной нарциссической личностью и так далее. Можно иметь нарциссическую организацию на невротическом, пограничном или психотическом уровнях. Использование термина “пограничный” наряду с таким обозначением типа личности, как истерическая, обсессивно-компульсивная и нарциссическая, как будто он им параллелен, приводит к смешению “яблок и апельсинов”, или, более точно, он смешивает конкретное определение “яблоко” с более общим понятием “фрукт”. (Среди аналитических теоретиков также существует некоторое разногласие в том, должен ли этот термин обозначать уровень или тип структуры личности; Кернберг и другие утверждают первое, а Гандерсон (Gunderson) — второе; я следовала здесь Кернбергу на основании того, что его модель имеет большее влияние на клиническую практику.)

[17] Важное различие между психотическим и пограничным пациентом в этой плоскости будет исследовано ниже. Коротко говоря, пограничные клиенты обнаруживают более сильный конфликт между примитивными и основанными на реальности способами понимания событий.

[18] Мой твердый вывод, основанный на многолетнем наблюдении чрезвычайно сложных случаев с длинными названиями, состоит в том, что посвященные терапевты проводят большую профилактическую работу с такими людьми. Мы прерываем психотические срывы, предотвращая суициды и убийства, а также поддерживаем людей вне госпиталя. К сожалению, это решающее действие психотерапии абсолютно никак не документируется, так как никто никогда не сможет доказать, что именно терапевт предотвратил катастрофу. Критики аналитической терапии обычно стремятся доказать: если некто говорит, что предотвратил психотический срыв, то в действительности его пациент не был психотиком.

[19] Проверять способность клиентов к абстракции, давая им интерпретировать пословицы, — это традиционное и полезное средство выявления психотического процесса. Люди, по сути психотические, но не имеющие галлюцинаций или бреда, будут проявлять при исследовании абстрактного мышления нарушения мышления, когнитивное расстройство, свойственное психозам.

[20] Определение “классический психоанализ” (или “классический анализ”) в контексте данной главы подразумевает технические условия этой деятельности и не распространяется на теорию, стоящую за ними. В частности, этот термин относится к частоте сессий в три или более раз в неделю, к использованию кушетки, требованию от пациента свободных ассоциаций и выбору аналитиком интерпретаций, касающихся переноса. Эта фраза не обозначает, что терапевтические отношения понимаются в основном или исключительно в соответствии с моделями драйвов и защит.

[21] Некоторое высокомерие, которое справедливо присуще аналитикам, практикующим исключительно классическую терапию, становится понятным в свете того факта, что эти специалисты стремятся работать с наиболее легкими пациентами. При этом они используют форму работы, которую любой терапевт, имеющий широкий опыт, признает самым легким способом ведения терапии. Иными словами, они избалованны. К счастью для репутации психоаналитической традиции, число таких аналитиков невелико, поскольку большинство из них “сидит в одном окопе” с самыми разными пациентами. Благодаря этому обстоятельству они не теряют эмпатической связи с переутомленным профессионалом, сидящим на приеме, с терапевтом, которому приходится интервьюировать одного за другим саморазрушительных, страдающих зависимостями, подавленных пограничных и психотических пациентов.

[22] Некоторые из вышеперечисленных аналитиков, а именно — Розенфельд и Сигал, утверждают, что эффективная терапия психотических людей качественно не отличается от анализа невротических пациентов. В обоих случаях имеет место поиск инсайта, анализ переноса, проработка сопротивления и т.д. Но даже в той работе, которую они описывают, стиль и в целом тон аналитика кажутся мне отличными от обычного стиля работы с невротическими клиентами. Это обстоятельство заставляет обратить внимание на особые методы, которыми терапевт должен встречать вызов, который бросает ему психотический пациент.

[23] Пусть это звучит грубо, но я хочу отметить, что независимо от мастерства терапевта, большинство пограничных пациентов ведет себя провокационным образом в отношении границ. Человека с сепарационно-индивидуационными проблемами раздражает исполнение чьих-то прихотей, так же как это раздражает подростка, которого родители не приучили к ответственному поведению.

[24] Известно, что пограничные пациенты бессознательно оказывают эмоциональное давление, которое выбивает терапевта из колеи, провоцируют неуместные восхваления и неприязненные стычки. Поэтому их часто относят к “манипуляторам”. Я предпочитаю не навешивать таких ярлыков на этот тонкий и мощный феномен, поскольку тогда у нас не будет названия для сознательных манипуляций психопатических личностей — весьма отличного феномена, когда пациент повышает свою самооценку, используя при этом кого-либо другого. Человек с пограничной организацией просто уясняет для себя, что умение игнорируется, а неумение привлекает внимание. Терапевт чувствует, что им манипулируют, но это еще не означает преднамеренного использования его пациентом.

[25] Обратите внимание, что, согласно психоаналитическому определению, паранойя не имеет изначально никакого отношения к подозрительности, которая вполне может основываться на реалистическом, не связанном с проекцией, наблюдении и опыте, а также к правильному или неправильному приписыванию спроецированных качеств. Если проекция “попадает в точку”, она от этого не перестает быть проекцией. Легче выявить проекцию там, где она “неадекватна”, но и в этом случае нельзя исключить возможность, что имелась другая, незащитная причина неверного понимания мотивов поведения другого человека. В обиходе “параноидность’’ путают с “боязливостью” или с “недоверчивостью”, что отнюдь не способствует точности обозначений, хотя нельзя отрицать, что люди обычно проецируют неприятные содержания, на которые затем реагируют страхом и отвращением.

[26] Технически термин “идентификация” большинство аналитиков оставляет для тех интернализаций, которые субъективно переживаются как произвольные (Schafer, 1968). Трехлетняя девочка, которая хочет быть “как мама”, идентифицируется значительно менее примитивным образом, чем двухлетний ребенок, просто вбирающий в себя мамины качества. “Идентификация” с агрессором автоматична, бессознательна и не связана ни с каким субъективным выбором, поэтому более точно было бы называть ее интроекцией, но теперь, когда мы уже не одно десятилетие используем этот менее точный термин, речь о его замене не идет.

[27] Splitting — вертикальное расщепление, в отличие от schizis’а — горизонтального расщепления. — Прим. научного редактора.

[28] Возможно, этот термин, не совсем удачен: невозможно расщепить Эго до того, как оно стало целостным. Вполне корректно было бы называть расщеплением защиту у человека, Эго которого достигло определенной степени целостности, а затем расщепилось под влиянием стресса. Однако защиту у пациента, фиксированного на стадии, предшествующей этапу константности объекта и интеграции Эго, лучше было бы назвать как-то иначе. Столороу и Лахманн (Stolorow и Lachmann, 1979) осуществили такое различение в своей важной статье о “предстадиях развития защиты”

[29] abuse-noun - злоупотребление, оскорбление, брань, ругань, плохое обращение

[30] Быстро нарастающий поток литературы, посвященной множественной личности и диссоциации, еще не влился в основное русло психоаналитической теории. Однако я пытаюсь провести эту интеграцию в данной книге (см. главу 15) — благо в аналитических кругах проявляют все большее внимание к диссоциативным состояниям (Herman, 1992; Lichtenberg, 1992).

[31] А. Фрейд (1936) в работе “Эго и механизмы защиты” описала отрицание, репрессию, реактивное формирование, смещение, рационализацию, интеллектуализацию, регрессию, реверсию, поворот против себя, идентификацию с агрессором и сублимацию. В более современной книге Лафлина (H.P. Laughlin, 1970, 1979) выделено 22 основных и 26 дополнительных защитных механизмов, а также несколько “специальных” защитных реакций. DSM-III-R называет 18. Для описания я выбрала те операции, которые являются наиболее распространенными и “встроенными” в современные психоаналитические модели, чем защиты из скромного списка А. Фрейд. Кроме того, настоящая книга в большей степени о диагнозе, чем о психологических процессах как таковых. Поэтому я рассмотрю только часть из тех, что перечислены в полномасштабном исследовании Лафлина.

[32] В главе 15 я представлю современные аргументы в пользу того, что этот вид забывания нужно понимать скорее как диссоциацию, чем как репрессию. Более того, репрессия, по сути, представляет собой часть диссоциативных процессов (модель диссоциации BASK, [Braun, 1988]). Так как данная формулировка пока еще не получила должного внимания и не принята большинством психоаналитического сообщества, в данной главе я решила представить репрессию более классическим образом — как прототип защиты невротического уровня и компонент других, более сложных по уровню, защитных процессов.

[33] Некоторые непочтительные комментаторы в шутку назвали теорию, описывающую отношение репрессии к тревоге, теорией “прерванного коитуса”.

[34] Я использую данный термин в соответствии с психоаналитической договоренностью, согласно которой соматизация (физическое неблагополучие, привязанное к эмоциональному стрессу) отличается от конверсии (когда определенный физический недостаток, например, паралич или слепота, не может считаться физиологическим). Соматизация в данном контексте относится к более общему физическому неблагополучию.

[35] Данная категория официально перестала существовать после второй редакции DSM. Однако многие аналитические диагносты помнят этот термин. Кернберг (1984) утверждает, что описание театральной личности в DSM-III и последующих руководствах включает в себя некоторые аспекты более поздней концепции инфантильной личностной организации. Диагноз “Личностное расстройство в виде зависимости” в последней редакции DSM включает отсылку к регрессии.

[36] Термины “обсессивный” и “компульсивный” не обязательно несут уничижительный смысл, когда ими определяется личностная структура. Эти “ярлыки” родились из попыток понять патологические состояния обсессии и компульсии. Человек, страдающий от Эго-дистонных, навязчивых, нежелаемых мыслей (обсессий) или навязчивых, нежелаемых действий (компульсий), стремится получить помощь. И наоборот, человек, счастливо захваченный написанием романа или с удовольствием занятый обязательным копанием в саду, едва ли может считаться “больным”. В описываемом характере, который может быть хорошо адаптированным и здоровым, термин “обсессивный” применим к “думающим” типам, “компульсивный” — к тем, кто для адаптации прибегает к действию.

[37] Фрейд привел очаровательный по своей сомнительности аргумент (очевидно, исходящий из его собственного желания верить в то, что его мать никогда не проявляла агрессивных чувств по отношению к нему, когда он был ребенком): существует только одно исключение из этой священной для психоанализа предпосылки — чувство, которое никогда не бывает амбивалентным. Это любовь матери к ребенку мужского пола. Большинство психоаналитиков не согласились с ним (Stolorow & Atwood, 1979; Gay, 1988).

[38] Я намеренно использую здесь местоимение мужского рода. После описания, данного Фрейдом, понимание данного процесса, базирующееся на его видении детей мужского пола и затем распространенное на женский пол, мыслящие читатели, особенно женщины, находят несколько надуманным и неэмпатичным применительно к маленькой девочке (Horney, 1926; Thompson, 1964; Chassequet-Smigrel, 1971; Miller, 1973; Silverman, 1986; Chodorow, 1989; Fast, 1990; Bernstein, 1993).

[39] Большинство современных аналитиков считают, что идентификация с агрессором имеет более ранние корни, уходящие в страхи и фантазии, типичные для первого года жизни, как было отмечено в главе 5 (Segal, 1964).

[40] Как и в других областях, где психоаналитическая терминология применяется к человеческим наклонностям, здесь также не предполагается, что какой-то из этих процессов носит внутренне негативный и даже по сути своей защитный характер. Например, предполагается, что для людей нормальным является иметь вуайеристские и эксгибиционистские потребности, которые обычно удовлетворяются социально приемлемым путем рассматривания или нахождения в роли рассматриваемого. Мазохистические и садистические импульсы также являются нормальными аспектами человеческого жизненного опыта, находящими свое позитивное выражение в актах личного самопожертвования и, соответственно в доминировании.

[41] Как уже было отмечено в главе 4, я рекомендовала зарезервировать понятие “манипуляция” для социопатического ряда, поскольку она сознательна и преднамеренна и ее происхождение совершенно отличается от тех причин, которые мотивируют другой тип характера. Истеричные и пограничные пациенты пытаются удовлетворить свои потребности непрямыми средствами, что совершенно изводит окружающих и заставляет “приписывать” им манипуляцию. Применение понятия “манипулятивный” к психопатам носит просто описательный характер, в то время как с другими клиническими популяциями оно является проницательным и имеет определенные преимущества в качестве одного из полезных способов понимания того, что происходит с пациентом.

[42] Возможно, одна из причин того, что психопатия более характерна для мужчин, состоит в том, что женщины раньше подвергаются конфронтации с реалистическими ограничениями. Женщины не так физически сильны, как мужчины; с раннего подросткового возраста они вынуждены справляться с неудобством менструации и угрозой беременности; они больше рискуют быть изнасилованными и подвергнуться физическому насилию; они смиряются с расхождениями между их образами идеальной материнской эффективности и эмоциональными реалиями попыток воспитать культурных детей.

[43] Карон и Ванденбос (Karon и VandenBos, 1981) подвергли сходной критике преобладающее и неадекватно поддерживаемое убеждение, что шизофрения не может эффективно лечиться психоаналитически ориентированной психотерапией. Психопатические пациенты на психотическом уровне могут стать второй удачей.

[44] Данное наблюдение не является аргументом в пользу “мягкого” отношения к опасным преступникам. Понимание того обстоятельства, что социопатические люди представляют собой человеческие существа, которым в некоторой степени можно помочь, не следует смешивать с желанием сделать из компульсивного убийцы идеального гражданина. Общество нуждается в надежной защите от антисоциальных людей вне зависимости от того, возможно ли психодинамическое постижение их преступлений или от их способности получить помощь от терапевтических отношений.

[45] В США атмосфера нарциссической поглощенности не достигла такой плотности, который прогнозировали некоторые социальные критики. В начале 1800-х годов Alexis de Tocqueville заметил, что общество, которое добивается равных возможностей для всех, теряет граждан, стремящихся продемонстрировать свои претензии на особую ценность. В отсутствие классовой системы, предусматривающей видимые различия уровней социального статуса, они будут пытаться накапливать очевидные доказательства их истинного “места”, которое, если оно оказывается низким, обязательно отражает их личную неудачу. Сравните с тем, как Фостер (E.M. Foster, 1921) описывал Леонарда Баста:

“Он знал, что был беден, и согласился бы скорее умереть, чем признать, что он в чем-либо хуже богатых... Живи он несколько веков назад, в красочных цивилизациях прошлого, он бы имел определенный статус, и его звание и доход были бы подобающими. Но в его время взлетел ангел Демократии, распростерший над классами свои кожаные крылья, подобные тучам, и провозгласивший: “Все люди равны — все люди, которые, так сказать, имеют зонтики, ” — и потому он был принужден отстаивать свое аристократическое происхождение, чтобы не соскользнуть в бездну, где абсолютная пустота, и никакие лозунги Демократии уже не слышны”.

[46] Аналитики упоминают о людях, которые принуждены поддерживать самоуважение других в качестве “нарциссического расширения” для тех, кто использует их подобным образом. Данный термин имеет смысловой оттенок эксплуатации, когда “расширение” не воспринимается в качестве отдельного индивида, но он также может выражать более доброкачественные формы гордости и “отраженной” славы. В фантазиях и сновидениях физические образы нарциссического расширения являются обычными. Например, мужчина представляет свою любовницу как свою отсутствующую грудь, или женщина представляет мужчину как свой пенис. Нарциссическое стремление расширить свое “Я” за пределами своего пола — универсальный аспект гетеросексуальной романтической любви (Bergmann, 1987; Kernberg, 1991).

[47] Кардинальное отличие этиологии психопатии и нарциссизма состоит в том, что антисоциальная персона появляется в условиях явного пренебрежения, тогда как нарциссически организованная личность рождается в условиях особого вида внимания или даже безумной любви, когда поддержка дается при скрытом условии, что ребенок включен в нарциссический план родителей и способствует его реализации.

[48] Первые психоаналитики заметили это обстоятельство и сделали вывод, что нарциссические пациенты не имеют переносов, так как вся их либидинальная энергия направлена на самих себя. Это послужило еще одним основанием для сомнения в том, что они поддаются лечению. В современных аналитических теориях признается, что нарциссические пациенты действительно имеют реакции переноса, но иного сорта, чем другие.

[49] Кернберг (1989): “Патологический нарциссизм отражает либидинальный вклад не в нормально интегрированную структуру сэлф, а в патологическую структуру”.

[50] Многим рекомендациям Кохута, касающимся техники, предшествовали теории консультирования Карла Роджерса (Stolorow, 1976). Одна из областей, в которой Кохут продвинулся намного дальше Роджерса, — признание терапевтом своих ошибок. Работы Роджерса могут вызвать у многих читетелей впечатление, что абсолютная эмпатия, конгруэнтность и аутентичность возможны. Кохут подобных иллюзий не испытывал.

[51] Периодически появляются свидетельства, что наиболее частым преморбидным фоном у заболевших шизофренией является шизоидный личностный тип (E. Bleuler, 1911; Nannarello, 1953, M. Bleuler, 1977, Peralta, Guesta, & de Leon, 1991). Обратное утверждение, что для всех шизоидов существует риск психотического срыва, не имеет эмпирической базы.

[52] Хотя последние издания DSM и не дают информации о распределении шизоидных, шизотипальных и избегающих диагнозов по полу, большинство терапевтов видело больше шизоидных мужчин, чем женщин. Этот факт соответствует психоаналитическому наблюдению. В большинстве семей заботу о детях осуществляет преимущественно женщина, с которой девочка должна идентифицироваться и от которой мальчик должен психологически сепарироваться, женщины бывают более склонны к нарушениям, характеризующимся слишком сильным приближением (депрессия, мазохизм), а мужчины — к тем, которые выражаются в изоляции от других (психопатии, шизоидные состояния). Dinnerstein (1976) и Chodorow (1978, 1989).

[53] Г.С. Салливан и А. Роббинс — аналитики, чьи собственные шизоидные тенденции обусловили их успехи в интерпретации шизоидного опыта для ментально здорового сообщества. Они описывали раннюю депривацию и последующее чувство одиночества и изоляции (Mullahy, 1970; Robbins, 1988).

[54] Вне психоаналитической традиции исследователи также, описывая конфликты в парадигме преследования-дистанцирования или в концепции приближения-избегания, имеют сходные наблюдения предпочтений близости или дистанции. Практически при всех подходах это оказывается центральным, универсальным измерением личности (Lachmann & Beebe, 1989; Livingston, 1991).

[55] Как и для типов личности, обсуждавшихся в главах 7—9, защита, определяющая паранойю, берет свое начало в том времени, когда ребенок еще не обладает ясным представлением о внутренних и внешних событиях и когда, таким образом, собственное “Я” и объект спутаны. Паранойя, согласно определению, включает в себя переживание того, что находится внутри — как если бы оно находилось за пределами собственного “Я”.

[56] Социальные и политические движения неизбежно включают в себя подгруппы параноидных участников, фанатизм которых вдохновляет презрение к тем движениям, которые находятся вне данного, и причиняют страдание их членам. Если эти люди получают паблисити как представляющие все дело, то другие параноидные личности притягиваются к нему — явление, которое представляет собой бич политических организаций.

[57] Однако, обратите внимание на недавнее противоположное мнение Лотхана (Lothane, 1992) относительно “убийства души” Шребера не его отцом, а авторитетами, которым он доверял, и правовой системой его эпохи.

[58] Подростковым прототипом взаимодействия были ее сообщения матери о попытках отца приставать к ней. Мать ухитрялась одновременно настойчиво утверждать, что этого не могло произойти, и упрекать дочь за ее сексуальность. Для более детального изучения истории этой измученной, но все же выстоявшей и в конце концов восстановившейся женщины, см. МакВильямс (McWilliams, 1986).

[59] Исследователи расцвета нацизма (F. Stern, 1961; Gay, 1968; Rhodes, 1980) связывают его психологическую природу с теми же типами событий, которые клиницисты находят в детстве отдельной параноидной личности. Уничтожающее унижение Германии в Первой мировой войне и последующие карательные меры, породившие распространение дезертирства, голода и паники наряду с минимальным откликом со стороны международного сообщества, легло в основу привлекательности параноидного лидера и организованной паранойи, которую представляет нацизм. Гомофобия нацизма является, конечно, легендарной.

[60] Возможно, что “практически все” люди с гипоманиакальным характером являются пограничными (Kernberg и др., 1989). Однако я знаю некоторых гипоманиакальных людей, а также лечила пациентов, которые в большой степени были зависимы от отрицания и других архаических операций, но при этом обладали слишком хорошо интегрированной идентичностью и способностью к самонаблюдению, чтобы рассматривать их как пограничных.

[61] Коллеги, участвовавшие в дискуссии, в результате которой появилась новая нозология, сообщали мне: некоторые члены сообщества ожидали, что аналитики станут диагносцировать своих характерологически депрессивных пациентов как “300.4” (Дистимическое нарушение) по Шкале II, характерологической составляющей всей диагностики. Но когда я проделывала это с целью страховки или внимательной перепроверки, данный диагноз отвергался. Такова сила формальных категорий, формирующая наше отношение к психопатологии и нашу способность представлять и понимать людей тем или иным образом.

[62] Чтобы получить живое представление о таких людях и о той боли, от которой они страдают и которую они причиняют другим, можно ознакомиться с описанием Фрэнсис Фонда (первая жена Генри Фонда и мать Петера и Джейн) в автобиографии Генри Фонда (1981). Обратите внимание на письмо Р.Рнайтa, в котором он выражает соболезнования М-ру Фонда после успешного суицида его жены. Тем, кто стремится к глубокому пониманию переживания крайней депрессии, полезно прочитать работу В. Стирона “Видимая темнота” (W. Styron (1990) “Darkness Visible”).

[63] Два рода депрессии, нередко называемые “интроективной” (в связи с виной) и “анакликтической” (зависимая) (Blatt, 1974), концептуально разделяются в работах аналитических и когнитивных исследователей (Blatt & Bers, 1993). Если в личности укрепляется интроективная динамика, то результатом подобного процесса является описанная здесь психология. Если же характер формируют анаклитические паттерны, то именно они и определяют депрессивный тип нарциссической личности, обсуждавшийся в главе 8.

[64] Депрессивно организованных людей привлекает не только карьера психотерапевта, но и само обучение вызывает период “нормальной” депрессии. Например, в процессе своего преподавания я заметила, что — вне зависимости от своего типа личности — студенты имеют тенденцию примерно на втором году обучения проходить через депрессивный период. Тренинг в целом является хорошим основанием для дистимических реакций, поскольку происходит совмещение худших родительских и детских ролей (от проходящего тренинг ожидается, что он будет взрослым, ответственным, автономным и оригинальным, однако для этого у него еще нет сил; от более опытных членов профессии также ожидается зависимость, однако при этом данная роль не обеспечивает защиты и комфорта). Кроме того, тренинг в терапии конфронтирует людей с фактом, что обучение этому искусству намного отличается от овладения определенными знаниями. Студенты, приходившие в нашу программу как звезды предшествующего обучения, находили эмоционально трудным переход к самопредъявлению и критической обратной связи, возникающей по поводу своей работы.

[65] Фрейд иногда просил пациентов лечь на кушетку по вполне прозаической причине: он уставал от пристального взгляда. Однако вскоре он обнаружил, что существует выгода от такого нововведения. Положение лежа расслабляет людей, включает в себя определенного рода текущее осознавание (сейчас понимаемое как состояние среднего транса, сравнимое с тем, что может быть вызвано с помощью гипноза и медитации (Edelstein, 1981). Оно также позволяет выявить трансферные реакции. Прояснение переноса является основной причиной того обстоятельства, что аналитики продолжают использовать кушетку. Однако также верно и то, что данное положение пациента приносит облегчение в связи с выходом из визуального контакта, особенно если пациент буквально “сканировал” реакции терапевта. Данная ситуация позволяет терапевту внутренне ответить на материал пациента без самосознавания: фантазировать, аффективно реагировать, даже заплакать, не беспокоясь, что пациент будет отвлечен внутренними процессами эмоциональной реактивности терапевта.

[66] Количество сессий произвольно. Терапевт может предложить любое количество сессий, которое покажется ему благоразумным и которое, по его мнению, примет пациент.

[67] Используемый автором термин “self-defeating” с трудом поддается переводу на русский язык, как и некоторые другие термины, в состав которых входит отсылка к self — собственному “Я”. Здесь имеется в виду, что поражение или повреждение вызвано скрытой или явной интенцией самого человека, о котором идет речь. Иными словами, точным переводом было бы слово “самопораженческие”, что не вполне соответствует нормам русского языка. Поэтому в дальнейшем в этой главе употребляется характеристика “пораженческие” (это не означает, что поражение и есть конечная цель человека, обладающего такой структурой личности). — Прим. научного редактора.

[68] Так, он в конце концов постулировал “инстинкт смерти”, который по силе равен поддерживающему жизнь либидинозному драйву, — принцип, близкий представлениям Аристотеля об анаболизме и катаболизме как о первичных природных процессах. Этот конструкт представляет интерес для студентов, изучающих метапсихологию, но большинство терапевтов считает его слишком абстрактным для клинического использования. Кроме того, многие современные аналитики полагают, что мазохистическое поведение можно объяснить без обращения к таким далеким от опыта понятиям, каким бы эпистемологическим статусом они ни обладали.

[69] Я подчеркиваю это потому, что в ходе дискуссии о том, должна ли DSM-III-R включать в разделе личностных расстройств диагноз мазохистического характера (в виде попытки озаглавленный “Пораженческое [self-defeating] личностное расстройство”) стало очевидно, что практикующие врачи, которые не знакомы или относятся недружелюбно к психодинамической традиции, считают, что приписывание мазохизма эквивалентно обвинению людей, которым будут ставить этот диагноз, в том, что они получают удовольствие от боли, — “осуждению жертвы” (как если бы они сознательно провоцировали насилие ради некоторой извращенной формы удовольствия).

[70] Если самоповреждение нанесено в состоянии измененной личности, обычно это не помнится. Диссоциативных клиентов, однако, пугает забвение, и они не могут вспомнить не по собственной воле. Пациенты “покрывают” свою амнезию с помощью видимости продвижения вперед, следуя за предположением терапевта и делая вид, что припоминают то, что делали.

[71] “Can-do” (англ.) — “умею делать”. — Прим. переводчика.

[72] У одного из моих пациентов с навязчивостями самым ранним воспоминанием была следующая картина: он сидит на горшке и отказывается “выдавать продукцию”. Читатель, вероятно, может сделать вывод о том, как он обычно отвечал на приглашение к свободным ассоциациям.

[73] Ректальный сфинктер начинает выполнять свою функцию приблизительно с 18 месяцев. Следовательно, совершенно губительным являлся распространенный в начале века среди родителей среднего класса совет — начинать приучение детей к туалету на первом году жизни. Он поощрял насилие во имя родительского усердия и превращал благотворный процесс овладения навыком в борьбу господства и подчинения. Если принять во внимание, насколько популярным в ту эпоху было ставить клизмы маленьким детям — сугубо травматическая процедура, которую, как правило, рационалистически оправдывают соображениями “гигиены”, — станут совершенно очевидными садистические импликации культурно санкционированного рвения в отношении преждевременного анального контроля.

[74] Подобно тому, что говорилось о мазохистической сути большинства поведенческих проявлений, которые мы считаем патологическими, будет справедливо сказать, что они компульсивны в широком смысле: человек, по-видимому, испытывает потребность снова и снова совершать некоторые действия, очевидно бесполезные или вредные. Шизоидный пациент вынужден избегать людей, параноидный — подозревать их, психопат — определенным образом обращаться с ними, и так далее. Только в том случае, когда динамика уничтожения сделанного является преобладающей, действие рассматривается как компульсивное в узком смысле — в смысле обсессивно-компульсивной динамики или компульсивной личностной организации.

[75] Основная находка этого исследования, равно как и других, принадлежащих Дарли и его коллегам, заключается в том, что помогающее поведение определяется ситуативными факторами (например был ли человек в этот момент голоден), а не конституциональными (например, поддающиеся измерению личностные черты). Однако существует тонкий нюанс: внутри группы людей, которые оказали помощь больному, были такие, которых экспериментаторы назвали “суперпомогающими”. Именно они помогали компульсивно.

[76] Многие компульсивные действия не поддаются лечению до тех пор, пока субъект не столкнется с их тяжелыми негативными последствиями. Люди, совершающие кражи в магазинах, и педофилы начинают серьезно относиться к терапии лишь после ареста; алкоголики и наркоманы часто сначала “опускаются на дно” и только потом прибегают к помощи; курильщики редко пытаются бросить курить, если их не пугает состояние здоровья. До тех пор, пока человек способен, имея дело со своей компульсивностью, “выходить сухим из воды”, он будет весьма слабо мотивирован к изменениям.

[77] Парадоксально, но начиная с DSM-III, диагноз истерического расстройства личности был переопределен в сторону патологического края истероидного континуума, неотличимого от истерических личностей “типа 3 и 4 по Зетцелю” (Zetzel, 1968) и “инфантильной личности” по Кернбергу (1975; Kernberg, 1984, 1992).

[78] Keрнберг и другие (Kernberg, 1992) используют термин “истерический” для пациентов высокого уровня. “Истероид”, “псевдоистерический младенец” (“pseu-dohysterical infantile”) или “театральный” (“histrionic”) — для пациентов от пограничного до психотического уровня.

[79] По этому отрывку можно судить, что Фрейд понимал некоторые негативные стороны патриархального уклада. В своей жизни он поощрял женщин к профессиональному росту и интеллектуальному равенству. Он надеялся, что посредством интерпретации зависти к пенису ему удастся подтолкнуть своих пациенток к осознанию того факта, что мужчины в действительности не обладают превосходством и подобная вера выдает инфантильные фантазии, которые могут быть проанализированы и отброшены. Обвинения некоторых последующих терапевтов-практиков в том, что те использовали идеи зависти к пенису, чтобы держать женщин в “надлежащей” домашней сфере, не могут быть справедливо отнесены на счет Фрейда. По поводу всего комплекса взглядов Фрейда на женщин смотрите глубокий комментарий Янг-Брюэля (Young-Bruehl, 1990) со ссылками на первоисточники.

[80] Отреагирование (abreaction), катартическое восстановление репрессированных чувств, сопровождавших травму, было вновь открыто исследователями множественной личности и диссоциации. Их эволюция в технике была замечательным образом подобна эволюции Фрейда: в их ранних трудах подчеркивается значение работы, направленной на отреагирование, а в более современных статьях этот акцент не так выражен, и отреагирование рассматривается в контексте возможного повторного травмирования пациента, если при этом не уделяется должного внимания другим аспектам его функционирования (см. главу 15).

[81] В противоположность распространенному мнению, берущему начало в критических работах Masson’а (1984), Фрейд не был приверженцем идеи, что все сообщения о раннем соблазнениии являются искажениями фактов. Однако, в конечном итоге, он действительно отдавал приоритет процессу развития перед травматическим процессом, и репрессии перед диссоциацией, при их совместном влиянии на последующую терапевтическую историю.

[82] У истерических индивидуумов эти механизмы являются вторичными по отношению к другим механизмам, упомянутым здесь, тогда как у диссоциативных людей они имеют преимущественное значение. Проблема диагностики осложняется тем, что различные состояния сваливаются в одну кучу под вывеской истерии. Фрейд и многие последующие аналитики не проводили различия между пациентами, которых мы бы сейчас однозначно рассматривали как людей с множественной личностью, и теми, кто являются по сути театральными.

[83] Такой тип мышления (когда принадлежность к мужскому полу приравнивается к активности, а принадлежность к женскому полу — к пассивности, и, следовательно, напористая женщина проявляет “мужскую” сторону, а нежный мужчина — свою “женственность”) был широко распространен в конце XIX века и нашел свое место во многих психоаналитических теориях (например, архитипы “анимуса” и “анимы” Юнга [1954]). Такие идеи имеют некоторую универсальность (китайские Инь и Янь), но их применение к западной теории личности всегда было несколько проблематично. Привлекательной и талантливой истерической женщиной, мыслящей в этих терминах (с удручающе незначительными результатами) была психоаналитик Принцесса Мария Бонапарт (Bertin, 1982).

[84] Докторская диссертация моей бывшей студентки Шарон Гринфельд (Sharon Greenfield, 1991) содержала интервью с практиками, проводящими лечение женщин, предыдущие терапевты которых допускали сексуальные оргеагирования с ними. Она обнаружила, что в то время, как интервьюируемые терапевты-женщины считали своих предшественников нарциссическими и психопатами, терапевтымужчины выражали некоторое сочувствие и понимание того, как мужчина, подвергшийся давлению сексуального соблазнения со стороны пациентки, забывал про профессиональную этику.

[85] В начале 1970-х, когда проводилось так много экспериментов по стиранию границ, иногда можно было услышать, как люди явно искренне утверждали, что такое конкретное принятие терапевтом их сексуальности было бы терапевтичным для пациентов. Интересно, что подобные аргументы нельзя было услышать в работе с более старыми, тучными или физически непривлекательными клиентами. Пресловутое поведение Жюля Массермана (Jules Masserman), чья покровительствующая манера поведения с театральными пациентами всегда пронизывала его труды, представляет собой логическое завершение нарциссической эксплуатации истерической динамики. Согласно Ноэлю (Noel, 1992), он от мягкого проявления патернализма дошел до необоснованного использования амитала натрия и до изнасилования пациенток (именно женщин) под действием лекарств.

[86] Другим примером влияния объяснительных установок на изыскания исследований стало исследование Розенхана (Rosenhan, 1973). Студенты обращались в госпиталь, жалуясь на голоса в голове, которые они якобы слышат, а в остальном — давали о себе вполне честные сведения. Многие из них получили диагноз — “шизофрения”, предполагающий психиатрическую патологию. Тем не менее, когда терапевт наблюдает пациента, утверждающего, что он слышит голоса (“симптом первого ранга” при шизофрении), предположение, что он имеет серьезные проблемы, более разумно, чем альтернативные предположения, например: он является несколько депрессивной, но впечатлительной личностью, или же, напротив, он симулянт, или представляет собой материал для исследования. См. также Славни (Slavney, 1990).

[87] Неудивительно, если в ближайшем будущем на фоне улучшения профессионального понимания диссоциаций и травмы непонимание качнется в противоположную сторону. Даже сейчас некоторые пациенты более склонны искать свидетельства инцеста и сексуальной травмы, которые создают диссоциацию, а не исследовать внутренние конфликты, проявляющиеся как истерия.

[88] Когда эта книга находилась в печати, шла речь о том, чтобы переименовать в DSM-IV Расстройство по типу множественной личности в Нарушение в виде диссоциированной идентичности. Существуют опасения, что “ярлык” множественной личности придает этому состоянию определенную сенсационность, подразумевая существование других личностей. В этой главе я использую оба термина как взаимозаменяемые.

[89] Конечно, ассоциированные с диссоциацией проявления перенапрягают способность к доверию, и все же, кто может сказать, что люди с нарушением по типу множественной личности в чем-то более особенные, чем те, что морят себя голодом до смерти на основании ложного убеждения в своем ожирении. Или те, кто считает, что их действия контролируют какие-то машины; или те, что не выходят из дому, испытывая безымянные страхи, которые совершенно их обездвиживают. Может быть, именно талант развивать так много разных диссоциированных способностей — в большей степени, чем какой-либо дефект диссоциированных индивидов, — и вызывает тот скептицизм, с которым часто и оценивают их симптомы.

[90] Теперь страдающие от диссоциации обладают достаточной информацией о нарушении по типу множественной личности — из телевизионных передач, газет, журналов, биографических сведений — и объединяются с себе подобными в группах переживших насилие и группах “12 шагов” для того, чтобы выяснить свой диагноз. Но до 1980-х годов отдельные диссоциативные люди только и знали о себе, что они — особенные “психи”, которых еще надо описывать. Соответственно, они таили в себе страх, что их обнаружат и заключат на всю жизнь в какой-нибудь змеиной норе. Одна женщина шестидесяти лет, которую я лечила от такого расстройства, сказала, что деинститутализация душевнобольных в 1970 г. вдохновила ее на рассказ о своих галлюцинаторных переживаниях и “потерянном времени”.

[91] Целью этой главы не является изложение дебатов о существующих ритуальных и культовых формах насилия, но, наверное, следует высказать собственные убеждения по данному вопросу. Я встречала достаточно доказательств существования садистических субкультур — например, “сатанистов” и некоторых других — и считаю, как и многие мои коллеги, которым приходилось лечить диссоциативных пациентов, что современная западная культура включает множество андеграундных групп и сект, использующих такие факторы, как диссоциация. Для всех деструктивных культов — наиболее известным в последние годы была секта под названием “Отпрыски Давидовы” Д. Кореша (“David Koresh’s Branch Davidians”) — установлено, что в них участвуют несколько человек, действующих в полной секретности. В эпоху, когда возможны преступления нацизма, Ку Клукс Клана, мафии и более изолированных групп типа семьи Мэнсонов, нельзя игнорировать свидетельств об организованной пропаганде насилия.

[92] Р. Клафт, пионер в исследовании и лечении диссоциации, является психоаналитиком. Его сотрудник рассказывал мне, что одним из первых кейсов множественной личности Р. Клафта была высокофункционирующая женщина, которая в течение нескольких лет проходила классический анализ. Однажды она вскочила и объявила, указывая на кушетку: “Может быть, она и верит в этот анализ, но не я! ” Проявив замечательную проницательность, Клафт произнес: “Вернитесь на кушетку. Вы тоже проходите анализ”.

[93] Фрейду было известно о феномене множественной личности, но, возможно, он считал, что никогда не встречался с такими случаями. В “Я и Оно” (1923), при обсуждении идентификации с объектами, он экспромтом отмечает, что, “возможно, секрет случаев, описанных как “множественная личность”, состоит в том, что поочередно осознаются разные идентификации”.

[94] Ятрогенная гипотеза никогда эмпирически не подтверждалась (Braun, 1984; Kluft, 1989; Ross, 1989a), и в литературе не существует ни одного документированного кейса ятрогенного нарушения по типу множественной личности. Однако, может быть верным утверждение, что общее умонастроение способствует тому, что люди выражают посттравматические реакции одним психологическим способом скорее, чем другим. По моему мнению, “выбор” симптома — например, амнезия, а не булимия и не конверсия — намного менее важен, чем сам факт появления любого симптома, свидетельствующего о страданиях человека. За исключением преступников, которые надеются на помилование по причине помешательства, люди не выбирают диссоциацию из-за вторичной выгоды — это слишком неудобный способ жизни. В последнее время я наблюдала нескольких пациентов, которые имели ложное мнение, что у них “множественность”. Примечательное изменение последних лет, так как раньше сказать человеку с типичной картиной данного нарушения, что у него диссоциация, означало вызвать сильнейшее беспокойство. Хотя защитная организация у этих как бы “множественных” личностей была недиссоциативной, они испытывали серьезные психологические трудности и нуждались в профессиональной помощи. Их боль была настоящей, хотя они и ошибались насчет ее природы.

[95] Одна из моих любимых (недоказуемых) идей состоит в том, что Мэрилин Монро была диссоциативной личностью. Ее магнетизм, исключительность и драматический талант соответствуют этому личностному профилю, так же как и ее травматическая история — проблемам со временем и другой эксцентричности. Неправильное понимание Р. Гринсоном Мэрилин Монро как шизофренической и его эмоциональная сверхвовлеченность в ее терапию, тенденциозно истолкованная и высмеянная в биографии, написанной Спото (Spoto, 1993), также согласуется с данной оценкой.

[96] Психолог, которого я супервизировала, лечил диссоциативную женщину, ходившую до этого в течение пяти лет к терапевту рационально-эмотивной ориентации. Поскольку он ей нравился, да и она сама соответствовала его интересам, то, опасаясь, что терапевт будет разочарован феноменом ее “множественности”, женщина развила “рационально-эмотивную” часть личности, которая приходила регулярно на терапию и, казалось, заметно прогрессировала.

[97] Не вдаваясь в подробности, как память может быть нарушена одновременно и травмой, и трансом, вопрос часто ставится так: насколько правильно диссоциативные клиенты вспоминают в терапии истории абъюзов. Клинический опыт свидетельствует: хотя специфические детали абъюза и могут быть конфабулированы, сам факт травмы несомненен. Несмотря на причуды памяти и неуловимость, которых можно ожидать от людей, переживших в детстве абъюз или бывших его свидетелями, попытки дать независимое фактическое подтверждение воспоминаниям жертв абъюза действительно давали его удивительно часто — более чем в 80% случаев (Coons & Milstein, 1986; Herman & Schatzow, 1987).

[98] Многие психопаты в детстве также были подвержены абъюзу, но с противоположным исходом. Возможно, у них нет такого конституционального преимущества. Возможно, когда абъюз хаотический и происходит между прочим (в противоположность обдуманному, ритуализированному или совершаемому в измененном состоянии), ребенок чувствует себя ненавидимым, отвергаемым и, пытаясь защититься, становится хищником. Или, возможно (как отметил один мой диссоциативный пациент, читавший набросок этой главы), что на терапию в ожидании помощи приходят только диссоциативные пациенты, имевшие хорошие ранние объекты и достаточный опыт любви.

[99] Если абъюзы начинаются в раннем детстве, правильнее будет сказать, что интеграция собственного “Я” пресекается в самой начальной точке.

[100] Некоторые ранние случаи терапии диссоциативных пациентов — в том числе, терапия Евы — терпели неудачу, когда терапевт отстаивал (перед другими) отвергающие или “уничтожающие” части, причиняющие беспокойство. Диссоциативные люди боятся, что это и составляет цель терапевта — даже если уверены (как тому и следует быть), что ни одной из частей не будет пожертвовано.

[101] Тот, кто не работал близко с диссоциативными пациентами, может быть расстроен тенденцией понимающих в диссоциации врачей присоединяться к привычке пациента повторно не определять диссоциированные части, но поступать в терапии по-другому — неэмпатично и неконгруэнтно его аффективному опыту. Фактически, терапия во многом похожа на семейную терапию, но только с одним клиентом, и этим клиентом является система, а не особые предпочитаемые ее члены.

[102] Путнам (Putnam, 1989) предложил 90-минутные сессии, возможно, отчасти благодаря данному феномену. Но большинство экспертов находит обычные 45 — или 50-минутные встречи адекватными для диссоциативных клиентов — с возможным исключением для превышений и предусмотренных отреагирований.

[103] Однако верно, что терапевтам, обучение которых предусматривает кратковременную клиническую практику, не следует браться за пациентов со значительными диссоциативными тенденциями. Последовательность приближение-отвержение вновь травмирует диссоциативных людей, что идет вразрез с принципом “Не навреди”.

[104] В последнее время многие задаются вопросом, не относились ли некоторые из наиболее эффектных случаев лечения “шизофрении” (Sechehaye, 1951; Green, 1964) к пациентам, чья первичная динамика была в действительности диссоциативной. Если это так, и если большинство эмпирических исследований шизофрении включало диссоциативных субъектов наряду с подлинными шизофрениками, нам следует переделать многие из данных исследований. Этот комментарий делается не для того, чтобы поддержать позицию, что, в противоположность диссоциативному нарушению, “настоящая” шизофрения инкурабельна. Однако, сомнительно, что диссоциативно обусловленные галлюцинации, иллюзии и нарушения мышления проходят быстрее и предполагают лучший прогноз, чем сходные симптомы, выражающие подлежащую психотическую дисорганизацию.