Мак-Вильямс Н.

Нэнси Мак-Вильямс

Психоаналитическая

диагностика

Понимание структуры личности

в клиническом процессе

Перевод с английского

под редакцией М.Н. Глущенко, М.В. Ромашкевича

Nancy McWilliams

PSYHOANALYTIC DIAGNOSIS

Understanding Personaly Structure in the Clinical Process

Рекомендовано курсом психотерапии и клинической психологии факультета последипломного профессионального образования ММА им. Сеченова в качестве учебного пособия по специальности “Психотерапия и медицинская психология”

Москва

Независимая фирма “Класс”

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ... 8

БЛАГОДАРНОСТЬ.. 10

ПРЕДИСЛОВИЕ.. 13

ВВЕДЕНИЕ.. 16

Замечания относительно терминологии. 16

Замечания относительно общего тона книги. 17

ЧАСТЬ I. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.. 18

1. ЗАЧЕМ НУЖЕН ДИАГНОЗ?. 18

Планирование лечения. 19

Прогнозирование. 19

Защита потребителя. 20

Установление эмпатии. 21

Предотвращение уклонения от лечения. 22

Прочие выгоды.. 22

Ограничения полезности диагностики. 23

Дополнительная литература. 24

2. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИЧНОСТИ.. 24

Классическая теория драйвов Фрейда. 25

Эго-психология. 27

Традиция объектных отношений. 29

Сэлф-психология. 32

Другие вклады психоанализа в оценку личности. 34

Заключение. 34

Дополнительная литература. 34

3. УРОВНИ РАЗВИТИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ.. 35

Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера. 36

Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы.. 36

Диагностические категории эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз 37

Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология. 40

Специфические измерения спектра “невротик — пограничный — психотик”. 42

Характеристики структуры личности невротического уровня. 42

Характеристики структуры личности психотического уровня. 43

Характеристики пограничной (borderline) структуры личности. 46

Заключение. 48

Дополнительная литература. 48

4. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ УРОВНЕЙ РАЗВИТИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ.. 49

Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня. 49

Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов. 50

Другие подходы к относительно здоровым пациентам.. 50

Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня. 51

Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности. 51

Поддерживающая техника: воспитание пациента. 54

Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам.. 55

Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами. 56

Экспрессивная техника: безопасные границы.. 56

Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний. 57

Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит. 58

Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента. 59

Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии. 60

Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя. 60

Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса. 61

Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности. 62

Заключение. 63

Дополнительная литература. 63

5. ПЕРВИЧНЫЕ (ПРИМИТИВНЫЕ) ЗАЩИТНЫЕ ПРОЦЕССЫ... 64

Примитивная изоляция. 66

Отрицание. 67

Всемогущий контроль. 68

Примитивная идеализация (и обесценивание) 69

Проекция, интроекция и проективная идентификация. 70

Расщепление (splitting) эго. 73

Диссоциация. 74

Заключение. 74

Дополнительная литература. 75

6. ВТОРИЧНЫЕ (ВЫСШЕГО ПОРЯДКА ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ... 75

Репрессия (вытеснение) 75

Регрессия. 77

Изоляция. 78

Интеллектуализация. 78

Рационализация. 79

Морализация. 79

Компартментализация (раздельное мышление) 80

Аннулирование (undoing) 81

Поворот против себя. 81

Смещение. 82

Реактивное образование. 83

Реверсия. 83

Идентификация. 84

Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out) 86

Сексуализация (инстинктуализация) 87

Сублимация. 88

Заключение. 89

Дополнительная литература. 90

ЧАСТЬ II. ТИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХАРАКТЕРОВ.. 91

Основания для построения глав. 91

Характер, патология характера и ситуационные факторы.. 92

Ограниченность выбора типов личностей. 92

7. ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ (АНТИСОЦИАЛЬНЫЕ) ЛИЧНОСТИ.. 93

Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии. 94

Защитные и адаптационные процессы при психопатии. 94

Объектные отношения при психопатии. 96

Психопатическое собственное “Я”. 96

Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами. 97

Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия. 98

Дифференциальный диагноз. 101

Психопатическая личность в сравнении с параноидной. 101

Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной. 101

Психопатическая личность в сравнении с нарциссической. 101

Заключение. 102

Дополнительная литература. 102

8. НАРЦИССИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ.. 102

Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме. 104

Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме. 105

Объектные отношения при нарциссизме. 106

Нарциссическое собственное “я”. 107

Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами. 108

Терапевтическое применение диагноза нарциссизма. 109

Дифференциальный диагноз. 111

Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями. 111

Нарциссические личности. 112

в сравнении с психопатическими. 112

Нарциссические личности в сравнении с депрессивными. 112

Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными. 112

Нарциссическая личность в сравнении с истерической. 113

Заключение. 113

Дополнительная литература. 113

9. ШИЗОИДНЫЕ ЛИЧНОСТИ.. 113

Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей. 114

Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей. 115

Объектные отношения шизоидных личностей. 115

Шизоидное собственное “Я”. 117

Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами. 118

Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности. 119

Дифференциальный диагноз. 120

Уровень патологии. 121

Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями. 121

Заключение. 121

Дополнительная литература. 122

10. ПАРАНОИДНЫЕ ЛИЧНОСТИ.. 122

Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности. 123

Защитные и адаптационные процессы при паранойе. 124

Объектные отношения при паранойе. 125

Параноидное собственное “Я”. 127

Перенос и контрперенос с параноидными пациентами. 128

Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”. 128

Дифференциальный диагноз. 132

Параноидная личность в сравнении с психопатической. 132

Параноидные личности в сравнении с обсессивными. 132

Параноидная личность в сравнении с диссоциативной. 133

Заключение. 133

Дополнительная литература. 133

11. ДЕПРЕССИВНЫЕ И МАНИАКАЛЬНЫЕ ЛИЧНОСТИ.. 133

Депрессивные личности. 134

Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии. 134

Защитные и адаптивные процессы при депрессии. 135

Объектные отношения при депрессии. 137

Депрессивное собственное “Я”. 139

Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами. 140

Терапевтическое применение диагноза депрессии. 141

Дифференциальный диагноз. 144

Депрессивная личность в сравнении с нарциссической. 144

Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической. 144

Маниакальные и гипоманиакальные личности. 145

Драйвы, аффекты и темперамент при мании. 145

Защитные и адаптационные процессы при мании. 145

Маниакальное собственное “Я”. 146

Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами. 146

Терапевтические применения диагноза мания и гипомания. 146

Дифференциальный диагноз. 148

Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической. 148

Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической. 148

Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной. 148

Мания в сравнении с шизофренией. 149

Заключение. 149

Дополнительная литература. 149

12. МАЗОХИСТИЧЕСКИЕ (ПОРАЖЕНЧЕСКИЕ, САМОРАЗРУШИТЕЛЬНЫЕ [SELF-DEFEATING]) ЛИЧНОСТИ 149

Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме. 151

Защитные и адаптационные процессы при мазохизме. 152

Объектные отношения при мазохизме. 153

Мазохистическое собственное “Я”. 155

Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами. 156

Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма. 157

Дифференциальный диагноз. 159

Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной. 159

Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной. 160

Заключение. 160

Дополнительная литература. 161

13. ОБСЕССИВНЫЕ И КОМПУЛЬСИВНЫЕ ЛИЧНОСТИ.. 161

Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей. 162

Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей. 163

Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний. 163

Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний. 164

Реактивное образование. 165

Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей. 165

Обсессивно-компульсивное собственное “Я”. 167

Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами. 169

Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности. 170

Дифференциальный диагноз. 172

Обсессивная личность в сравнении с нарциссической. 172

Обсессивная личность в сравнении с шизоидной. 172

Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения. 173

Заключение. 173

Дополнительная литература. 173

14. ИСТЕРИЧЕСКИЕ, ИЛИ ТЕАТРАЛЬНЫЕ (HISTRIONIC) ЛИЧНОСТИ.. 173

Драйвы, аффекты и темперамент при истерии. 174

Защитные и адаптивные процессы при истерии. 175

Объектные отношения при истерии. 178

Истерическое собственное “Я”. 179

Перенос и контрперенос с истерическими пациентами. 180

Терапевтические следствия диагноза “истерия”. 182

Дифференциальный диагноз. 183

Истерическая личность в сравнении с психопатической. 183

Истерическая личность в сравнении с нарциссической. 184

Истерическая личность в сравнении и диссоциативной. 184

Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями. 184

Заключение. 185

Дополнительная литература. 185

15. ДИССОЦИАТИВНЫЕ ЛИЧНОСТИ.. 185

Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях. 188

Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях. 189

Объектные отношения при диссоциативных состояниях. 190

Диссоциативное собственное “Я”. 191

Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами. 193

Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния. 194

Дифференциальный диагноз. 196

Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами. 196

Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным.. 197

Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими. 197

Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями. 198

Заключение. 198

Дополнительная литература. 198

ЛИТЕРАТУРА.. 199

ПРИЛОЖЕНИЕ.. 216

ПРИМЕР ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ... 216

УДК 615.851

ББК 53.57

М 67

Мак-Вильямс Н.

М 67 Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. — 480 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 49).

ISBN 5-86375-096-0 (РФ)

Эта книга замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. В России она выходит спустя всего четыре года после первой публикации.

Это один из самых современных базовых учебников по психоаналитической диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с разными типами пациентов.

Книга, несомненно, будет интересна и полезна психотерапевтам, психиатрам, психологам-консультантам, студентам, педагогам и всем, кто интересуется глубинной психологией.

Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль

Научный консультант серии Е.Л. Михайлова

© 1994, Nancy McWilliams

© 1994, The Guilford Press

© 2001, Независимая фирма “Класс”, издание, оформление

© 1998, М. Глущенко, З. Зимина, Н. Лохова, В. Сидорова, Д. Шаталова, А. Шутков, К. Ягнюк, перевод на русский язык

© 1998, М.В. Глущенко, предисловие

© 1998, В.Э. Королев, обложка

Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.

Купи книгу «У Кроля»

www.krol.igisp.ru

Отдельные экземпляры книг серии можно приобрести в магазинах:

Москва: Дом книги “Арбат”, Торговые дома “Библио-Глобус” и “Молодая гвардия”, магазин “Медицинская книга”, Санкт-Петербург: Дом книги.

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

От хаоса — к структуре,

от симптома — к личности

Книга, которую вы держите в руках, замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня и, без преувеличения, очаровательной женщиной, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. Не менее замечателен тот факт, что в России она выходит спустя всего 4 года после первой публикации, благодаря чему мы с вами имеем возможность своевременно воспользоваться плодами труда автора и получить знание, что называется, “из первых рук” (многие из работавших над русским переводом книги имели удовольствие участвовать в семинарах Нэнси Мак-Вильямс в Москве, где, благодаря таланту и обаянию автора, “сухая теория” на их глазах превращалась в зеленеющее “древо жизни”; это ощущение мы и старались передать при работе над переводом).

Что же представляет собой эта книга, и в чем ее ценность? Можно считать, что это — самый современный базовый учебник по психоаналитической диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с каждым типом пациентов. Возможно, для читателя из страны, где психоаналитическая культура и традиция достаточно развиты, такого представления было бы достаточно. Но, как нам кажется, для российского читателя выход этой книги на русском языке может быть более значимым, чем просто издание еще одного учебника по узкой специальности.

В последние годы, благодаря изменениям, свидетелями которых мы являемся, мы получаем возможность приобщиться к тому культурному пласту, который при своем зарождении бурно развивался и в России, но от которого мы были отрезаны долгие годы, — к психоанализу как “практической философии”, способу понимания психической жизни и методу лечения.

В этом контексте книга Нэнси Мак-Вильямс для нас особенно событийна, так как имеет дело непосредственно с самим предметом психоаналитического осмысления и вмешательства — со структурой личности, представляя ее в развитии, что, собственно, и является сутью психоаналитического подхода. Вот это аналитическое понимание с позиции развития оказало заметное влияние на всю западную психологию и психиатрию, найдя свое выражение и в классификации психических расстройств, и в терапевтических подходах. И, безусловно, оно представляет определенную новизну в сравнении с тем дискретно-описательным диагностическим подходом, который, в силу известных исторических и общественных обстоятельств, укоренился в отечественной психиатрии и клинической практике. Таким образом, эта, достаточно революционная для нашего читателя, книга даст специалистам возможность начать говорить со своими коллегами во всем мире на одном языке.

Второе безусловное достоинство книги — ее интегративный подход. Она охватывает важнейшие теории формирования личности, получившие развитие за вековую историю психоанализа и имеющие наибольшее клиническое значение — от теории драйвов и неврозов Фрейда, включая Эго-психологию, Сэлф-психологию (или психологию собственного “я”), традицию объектных отношений, до самых современных межличностных подходов, — и представляет их в виде стройной, внутренне структурированной развивающейся системы. Логической кульминацией этого развития явилось построение “диагностической системы координат”, включающей два измерения: (1) уровень развития личности (определяющий степень психологического благополучия или нарушения индивида) и (2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникальную неповторимость и, в то же время, роднящий его с другими представителями рода человеческого).

Таким образом, каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.

Следует сразу обратить внимание читателя на непривычную для наших специалистов терминологию: речь идет об определении “ пограничной ” (borderline) психопатологии. В отечественной психиатрии термин “пограничные психические расстройства” применяется к “нерезко выраженным нарушениям, граничащим с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений” и к расстройствам, “характеризующимся, главным образом, проявлениями так называемого невротиче­ского уровня нарушений” (Александровский Ю.А., 1993). В психоаналитической традиции “пограничная личностная организация” или “пограничные расстройства” являются самостоятельной диагностической категорией и занимают в континууме развития (первом измерении в “системе координат” по Мак-Вильямс) “пограничное” место между психотическими и невротическими организациями, качественно отличаясь и от тех, и от других.

Другое терминологическое разночтение связано с термином “психопатия”. В отечественной психиатрии психопатии — это любые стойкие характерологические нарушения, препятствующие адаптации. В современном психоанализе антисоциальной психопатией принято называть тип организации личности, характеризующийся антисоциальными паттернами поведения.

Существенным и новым по сравнению с отечественным подходом является выделение в качестве одного из типов структуры характера диссоциативной (“множественной”) личности. В истории пси­хоанализа существовали различные взгляды на происхождение и распространенность этого явления. В последние годы увеличилось количество литературы об этом “экзотическом” нарушении и сло­жилось представление о диссоциации как о постоянном проявле­нии синдрома хронического посттравматического стресса. При этом открывается возможность эффективной терапии многих страда­ющих людей, которые раньше не попадали в число пациентов или получали несоответствующее лечение в силу неверного диагноза.

Диагностика, таким образом, приобретая целостность и объемность, позволяет понять не только особенности психологии каждого человека в их развитии, но и то, как именно следует ему помогать. Книга ценна именно своей практической направленностью и рекомендациями по проведению психотерапии (или психоанализа) с каждым типом пациентов, рекомендациями, основанными на глубоком и тонком понимании его уникальной индивидуальности. Студенты, обучающиеся психотерапии, и уже практикующие специалисты, несомненно, оценят по достоинству конкретные и содержательные рекомендации автора, проверенные ее многолетней психотерапевтической практикой.

Исключительно привлекательное достоинство книги Нэнси Мак-Вильямс — изумительно ясный и выразительный язык, которым она написана. “Базовый учебник” читается на одном дыхании, как захватывающий роман. В этом смысле автор является хранителем и продолжателем лучших традиций основоположника психоанализа Зигмунда Фрейда, произведения которого, как известно, отличаются ясностью изложения и изяществом стиля. Книга совершенно лишена даже малейшей степени профессионального снобизма и не перегружена саморефлексией, иногда затрудняющих восприятие некоторых аналитических текстов. Благодаря сочувственному и эмпатичному изображению личностных проблем и их происхождения книга несет мощный гуманистический заряд.

Несколько слов о переводе. Он осуществлен группой выпускников Академической школы профессиональной психологии. Фактически, именно благодаря системе обучения в этой Школе, где психоаналитическая традиция принята в качестве его необходимой основы, удалось осуществить переводы целого ряда классиков современного психоанализа, ранее не издававшихся в России. При работе над “Психоаналитической диагностикой” мы старались сохранить своеобразие и выразительность авторского стиля. В терминологическом отношении мы ориентировались на недавно вышедший классический труд Х. Томэ и Х. Кэхеле “Современный психоанализ” (перевод под редакцией А.В. Казанской), а также на уже устанавливающееся в профессиональной аналитической среде словоупотребление. В тексте, где это необходимо, даются варианты перевода терминов и пояснения, позволяющие, на наш взгляд, уточнить понимание. Будем рады, если чтение этой книги доставит Вам такое же удовольствие, какое мы испытали, работая над ее переводом.

Отдельную благодарность хочется выразить сопредседателю Восточноевропейского комитета международной психоаналитической ассоциации миссис Хан Гроен-Праккен (Голландия) за ее рекомендацию первоочередной важности этой книги для нас.