По причине возникновения

l Автодорожные.

l Рельсовые.

l Кататравма.

l Сдавление.

l Прочие

По характеру повреждения:

l Открытые.

l Закрытые.

l Сочетания открытых и закрытых

По характеру ведущего повреждения:

l Сочетанные повреждения черепа и головного мозга

l Сочетанные повреждения позвоночника и спинного мозга

l Сочетанные повреждения груди

l Сочетанные повреждения живота

l Сочетанные повреждения таза

l Сочетанные повреждения конечностей

l Тяжелая сочетанная травма без ведущего повреждения

l

Оказание медицинской помощи при политравме имеет ряд своих особенностей. Обстоятельства возникновения множественных и сочетанных травм настолько драматичны, что первым желанием окружающих, включая и врачей, является срочная транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. При этом мероприятии само – и взаимопомощи, а также первой медицинской помощи на месте происшествия осуществляется значительно реже, чем при изолированных травмах. Введение обезболивающих наркотических и ненаркотических препаратов, производство новокаиновых блокад, транспортная иммобилизация, наложение асептических повязок на раны осуществляются далеко не всегда. При этом следует учитывать, что даже коматозное состояние не препятствует прохождению болевых импульсов и не является барьером, предохраняющим больного от травматического шока, поэтому все лечебные мероприятия у больных, находящихся в коматозном состоянии, должны проводиться под обезболиванием, так же как и у больных с сохраненным сознанием. Доказано, что 1/3 пострадавших с политравмой умирает из-за не оказанной вовремя неотложной медицинской помощи. Около 50% смертей на месте происшествия наступает в результате дыхательных нарушений. Таким образом, главным в оказании медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой является быстрая и своевременная неотложная помощь в полном объеме, начиная с догоспитального этапа. Врачи оказывающие первую медицинскую помощь, могут столкнуться со следующими трудностями: а) сложности при оценке степени тяжести каждого повреждения, б) опасность возникновения дополнительных повреждений при выполнении лечебно-диагностических мероприятий и во время транспортировки, в) необходимостью оказания медицинской помощи одновременно нескольким тяжело пострадавшим при массовых травмах.

Лечебно-диагностические мероприятия на догоспитальном этапе проводятся по следующей схеме:

1. Выявление дыхательных нарушений и немедленное их устранение. Медицинская помощь начинается с действий, быстро устраняющих дальнейшее действие травмирующего агента,

после чего приступают к оценке жизненно важных функций: определяют уровень сознания, оценивают показатели функции дыхания и кровообращения (измеряют артериальное давление, частоту пульса). В случае их нарушения лечебно-реанимационные мероприятия начинают с восстановления проходимости дыхательных путей (очищают полость рта от слизи, крови, остатков пищи, земли, вынимают зубные протезы). При подозрении на травму шейного отдела позвоночника вначале накладываем головодержатель. При необходимости производят искусственное дыхание, интубацию трахеи, при необходимости – коникотомию. При остановке эффективного кровообращения проводят непрямой массаж сердца, т.е. легочно-сердечную реанимацию.

2. Осмотр больного, выявление причин витальных расстройств. После проведения реанимационных мероприятий, проводят полный осмотр пострадавшего, на который должно быть затрачено не более 3-4 минут. Целью полного обследования является выявление ведущего (ведущих) повреждений. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состояние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кровотечения или ликворотечение из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки позвонков, уделяя особое внимание на шейный и верхнегрудной отделы позвоночника, определяют их выстояние и болезненность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон, определяют наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного, проводят аускультацию, перкуссию, проверяют симптомы раздражения брюшины. Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение для выявления признаков перелома костей таза. Выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры. Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов. Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выявления парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о тяжелых поражениях головного мозга,

нижний парапарез или параплегия – о переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением спинного мозга, тетраплегия – о переломе в шейном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга. Одновременно с выявлением закрытых фиксируют все открытые повреждения: раны, ссадины, открытые переломы, определяют наличие и характер кровотечения. 3. Замещение и поддержка функций жизненно-важных органов и систем, достижение транспортабельности больного. R.I.Wilder (1984г.) пишет, что первые 60 мин. («золотой час») решают жить или не жить пострадавшему. Часто медицинская помощь начинает оказываться спасателями или в порядке само и взаимопомощи. Неотложная врачебная помощь оказывается в очаге, на сортировочной площадке, в медицинском пункте, в машине СМП, в реанимобиле. Объем этой помощи может отличаться в зависимости от многих факторов. Однако врачу необходимо решать следующие задачи: 1. Выявление и устранение явлений, угрожающих жизни в данный момент. 2. Выявление причин могущих привести к возникновению жизнеопасных нарушений, определение локализации и характера повреждений, установление предварительного диагноза. 3. Профилактика опасных для жизни осложнений. 4. Подготовка пострадавшего к эвакуации, определение профиля учреждения (если нет отделения политравмы) в зависимости от ведущего повреждения и способа эвакуации. При массовой травме проводим медицинскую сортировку, здесь важно выделение второй сортировочной группы: пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами, все они нуждаются в эвакуации в первую очередь и в срочных лечебных мероприятиях. Сюда относятся лица, которые имеют (наряду с другими повреждениями): - ЧМТ (открытая и закрытая) с нарастающим сдавливанием головного мозга;

Закрытая и открытая травма груди с множественными переломами ребер, грудины, с открытым или напряженным пневмотораксом, большим гемотораксом; - Травма живота с признаками повреждения внутренних органов; - Повреждения костей таза с повреждением тазовых органов или множественные повреждения костей таза; - Отрыв сегмента конечности; - Открытые переломы или без них с повреждением магистрального сосуда; - Сдавление конечности в течении 6 часов или размозжение сегмента конечности; - Повреждения, сопровождающиеся шоком и значительной кровопотерей; - Раны осложненные анаэробной инфекцией. К третьей сортировочной группе – тяжелые и средней тяжести пострадавшие без непосредственной угрозы для жизни: - Закрытая и открытая ЧМТ (ушибы, сотрясения) без нарушения витальных функций и признаков сдавления головного мозга; - Закрытые и открытые повреждения груди с односторонними множественными переломами ребер без выраженной респираторной недостаточности; - Повреждения живота или ранения без признаков повреждения внутренних органов; - Переломы костей таза без повреждения тазовых органов; - Переломы, вывихи без шока и значительной кровопотери! - Сдавления конечностей менее 6 часов. Пострадавшие этой группы при массовых травмах могут госпитализироваться во вторую очередь. При сортировке выделяем ведущее повреждение, которое влияет на эвакуационное предназначение, лечебную тактику, очередность эвакуации и т.д. При политравме доминирующим (ведущим) повреждением считается: - закрытые и открытые повреждения внутренних органов;

- ЧМТ со сдавлением головного мозга; - Повреждения органов грудной клетки с нарастающим гемотораксом или напряженным пневмотораксом; - Открытые повреждения конечностей с временно остановленным артериальным кровотечением при повреждении магистральных сосудов. Система этапного лечения пострадавших с политравмой для населения города состоит из двух этапов: 1 этап - оказание медицинской помощи в очаге травмы; 2 этап – госпитализация пострадавших в отделение политравмы или городскую больницу для оказания им специализированной медицинской помощи. Для населения сельских районов оказание медицинской помощи пострадавшим делится на 3 этапа: 1 этап – оказание медицинской помощи в очаге травмы; 2 этап – госпитализация пострадавших в ЦРБ и оказание там квалифицированной и специализированной медицинской помощи. При необходимости вызываются специализированные бригады специалистов по линии санавиации. Далее, пострадавшие со сложными повреждениями транспортируются в отделение политравмы скорой и неотложной медицинской помощи или в приемно-диагностическое отделение областной клинической больницы, где им оказывается специализированная медицинская помощь (3 этап). Остальные пострадавшие остаются лечиться в ЦРБ до выздоровления. Необходимо помнить: перевод пострадавших с политравмой в другое лечебное учреждение возможно осуществлять только после стабилизации жизненно важных функций (после вывода больного из шока!). Учитывая непреложный факт, что оказание помощи при политравме на догоспитальном этапе в максимально полном объёме является залогом спасения пострадавших, необходимо руководствоваться следующими подходами к лечению этого контингента пострадавших:

1. Важнейшей задачей оказания экстренной медицинской помощи в очаге поражения является восстановление жизненно важных функций организма, поэтому диагностика их состояния по системе АВС обязательна (триада Софара: А – проходимость верхних дыхательных путей, В – дыхательная функция, С – состояние системы кровообращения).

2. Стабильные показатели функции внешнего дыхания и гемодинамики при наличии шокогенных повреждений не являются основанием для отказа от проведения противошоковой терапии на догоспитальном этапе. В основу показаний ее применения необходимо брать характер и тяжесть травмы. Следует помнить о большой кровопотери при переломах трубчатых костей, костей таза, позвоночника (таблица 2).

Таблица 2.

Объем кровопотери при скелетной травме. Характер повреждений. Объем кровопотери Переломы костей таза 1100– 3000 мл Перелом бедра 500 – 1000 мл. Переломы костей голени 300 – 350 мл. Перелом плеча 300 – 500 мл. Перелом позвоночника 500 – 2000 мл. Множественные переломы позвоночника 2500 – 4000 мл. При травме паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка) кровопотеря составляет от 500 до 3000 мл. При обширных ранах головы кровопотеря может составлять до 2000 мл и больше.

3. Обезболивание должно быть адекватным. Ведущими методами аналгезии при политравме являются введение наркотических препаратов, а также новокаиновые блокады мест переломов. «Сглаженность» клинической картины повреждений внутренних органов после введения наркотиков обусловлена адекватным противошоковым действием их и не создает дополнительных трудностей в диагностике для врачей специализированных отделений.

В настоящее время существуют довольно «простые» объективные инструментальные методы диагностики внутриполостных повреждений (лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия и др.).

4. Адекватная инфузионная терапия, но не менее 20 мл инфузионного раствора на 1 кг веса пострадавшего (изотонические и гипертонические коллоидные и кристаллоидные и другие растворы). При А/Д ниже критического (< 80 мм рт.ст.) болюсно вводится от 200 до 800 мл инфузионного раствора, затем капельно.

5. При подозрении на внутриполостные кровотечения следует исходить из невозможности его остановки на догоспитальном этапе. Поэтому время госпитализации, наряду с необходимым объемом инфузионной терапии, в данной ситуации является архиважным.

6. Наружное кровотечение должно быть остановлено. При этом в большинстве случаев достаточно наложения давящей повязки. Наложение жгута должно быть обусловлено строгими показаниями: - кровотечение из поврежденных магистральных артериальных сосудов; - обширные раневые поверхности на конечностях, когда наложить давящую повязку технически не представляется возможным.

7. Иммобилизация является одним из ведущих элементов обезболивания при наличии повреждений скелета и должна проводиться с использованием стандартных или подручных средств, с выполнением обязательного условия: обездвижение как минимум двух смежных с местом повреждения суставов. При наличии даже подозрения на травму позвоночника - иммобилизация обязательна (шейный воротник, транспортная доска, щит на носилки).

8. Для определения характера повреждения необходимо учитывать обстоятельства получения травмы, которые являются существенным подспорьем в постановке диагноза на догоспитальном этапе. Для иллюстрации приводим повреждения, которые наиболее часто встречаются при дорожно– транспортных происшествиях и кататравме:

- ДТП – пострадавший, находящийся в салоне автомобиля: водитель – перелом бедра, повреждение каркаса и органов грудной клетки, повреждение шейного отдела позвоночника; - пассажир – черепно-мозговая травма, перелом бедра, перелом позвоночника; - пешеход – перелом голени, бедра, костей таза, повреждение органов брюшной полости, черепно-мозговая травма; - кататравма – перелом позвоночника, перелом костей таза, пяточных костей, повреждение органов брюшной полости, черепно-мозговая травма.

9. Учет локализации повреждений является крайне необходимым для предупреждения и своевременного выявления серьезных осложнений, могущих возникнуть как уже в очаге, так и при транспортировке пострадавшего (травма позвоночника, груди – из-за опасности возникновения напряженного пневмоторакса, ушибы и ранения сердца и др.). Детализация характера повреждений опорно-двигательного аппарата, повреждений органов брюшной, грудной полостей, черепа осуществляется на госпитальном этапе. Особенностью диагностики при политравме является следующее: наличие повреждения при политравме не диагностируется (как обычно), а исключается в процессе осмотра пострадавшего «с головы до пят», как на догоспитальном так и на госпитальном этапах. Таким образом, последовательное соблюдение приведенного алгоритма оказания экстренной медицинской помощи при политравме на догоспитальном этапе позволяет обеспечить ее качество и своевременность, что даст возможность существенно улучшить основные показания лечения пострадавших – летальность и инвалидизацию.