Выписной эпикриз

Кокорин Николай Иннокентьевич, 62 года, пенсионер. Проходил стационарное лечение в терапевтическом отделении БСМП, с 23/10/15 по 30/10/15.

С диагнозом: ХОБЛ, среднетяжелое течение (стадия II), смешанная форма (эмфизематозно-бронхитическая), фаза обострения. ДН III ст. Эмфизема легких.

Поступил с жалобами: На жалобы на чувство нехватки воздуха в покое, общую слабость, повышение температуры до 37, 5^о, головную боль, шум в ушах. Кашель с отделением мокроты, зеленовато-серого цвета, вязкой консистенции, чувство заложенности в груди. Нарушение сна. Повышенную потливость.

В анамнезе: Почувствовал ухудшение самочувствия с 21/10/15, когда начал отмечать повышение температуры. Появилась общая слабость, головная боль, кашель с отделением мокроты. Усилилась одышка. Связывает свое состояние с переохлаждением накануне заболевания. За медицинской помощью не обращался, принимал лечение самостоятельно (парацетамол, горячее питье). 23/10/15 в связи с нарастанием интенсивности симптомов и появления одышки в покое, вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ТО БСМП.

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. Ранее беспокоил постоянный кашель с отделением мокроты, обычно в утренние часы. Связывает свое заболевание с длительным стажем курения (более 30 лет) и вредными условиями труда (работа зимой на открытом воздухе), работал сварщиком. Обращался за медицинской помощью к участковому терапевту по месту жительства. С 2005 года поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит. Неоднократно проходил лечение амбулаторно по поводу обострений основного заболевания, с периодичностью 1-2 раза в год. Постоянно принимает «Сальбутамол» при одышке.

Были проведены исследования:

Рентгенограмма грудной клетки 23/10/15. Заключение: На обзорной рентгенограмме грудной клетки. Признаки хронического бронхита. Эмфизема легких.

Спирография и тест на обратимость от 26/10/15. Заключение: предположительный характер нарушений смешанный с преобладанием рестриктивного. Умеренное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной проходимости. Распространенная обструкция. ОФВ1 63% (менее 70%), ФЖЕЛ 76%, ОФВ1/ФЖЕЛ 66, 2%– вентиляционная недостаточность II степени.

ЭКГ 23/10/15 Заключение: все показатели находятся в пределах нормы; нарушения ритма сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, а также повреждений миокарда не выявлено.

Было проведено лечение:

1) Режим палатный

2) Диета: стол №15

3) Оксигенотерапия: инсуфляция увлажненного кислорода. 5 л/мин по 20 мин 4 раза в день.

4) Бронхолитическая терапия: Беродуал 2 мл + 2 мл NaCl 0, 9% через небулайзер, 4 раз в день.

5) Антибактериальная терапия: табл. Азитромицин 500 мг 1 раз/сут, 7 суток.

6) Ингаляционно небулайзеротерапия ГКС: Пульмикорт 0, 25 мг – 1, 0 мл + 3, 0 мл NaCl 0, 9%, 2 раза в сут.

7) Муколитическая терапия: табл. Лазолван 30 мг, по 1 табл 3 раза/сут.

На фоне комплексной терапии состояние больного улучшилось, кашель уменьшился, мокрота почти не отходит, одышка не беспокоит. Также снизилась температура, в анализах крови уменьшились признаки общей воспалительной реакции организма. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Пульс 80 уд.в мин. АД – 130 и 90 мм.рт.ст. ЧДД 20/мин. Температура 36, 6.

При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.

Рекомендовано:

1. Диспансеризация, наблюдение у участкового терапевта.

2. Отказ от курения

3. Профилактика ОРЗ, ежегодная вакцинация от гриппа.

4. Занятия дыхательной гимнастикой

5. Санаторно-курортное лечение

6. Поддерживающая терапия: Беродуал(аэрозоль) 1-2 дозы 3 раза в день. (до 8 ингаляций)

7. Пульмикорт^® Турбухалер^®(будесонит) 100 мг/сут, 1 ингаляция в сутки.

30/10/15