Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Етап третій: інвазивна стратегія
|
|
· Показано, що катетеризація серця із наступною реваскуляризацією запобігає повторній ішемії і/або покращує короткострокові та довгострокові результати лікування. За допомогою декількох факторів ризику (підвищений рівень тропоніну, діабет, депресія сегмента ST, ниркова недостатність тощо) можна визначити довгострокову користь від проведення інвазивної стратегії. Залежно від ступеню ризику, терміни проведення ангіографії розділяють на чотири категорії (Рисунок 6).
Рисунок 6. Алгоритм прийняття рішення при ГКС.
· Інвазивна (< 72 год.)
o Термінова інвазивна (< 120 хв.)
o Рання інвазивна (< 24 год.)
· Консервативна (первинно)
Вибір оптимального часу залежить від профілю ризику для окремого пацієнта і може бути оцінений за допомогою декількох параметрів.
Термінова інвазивна стратегія (< 120 хв. після першого медичного контакту)
Термінової інвазивної стратегії потребують пацієнти з дуже високим ризиком, а саме:
· Рефрактерна стенокардія
· Повторна стенокардія, незважаючи на інтенсивне антиангінальне лікування, пов’язане із депресією ST (2 мм) або глибокими негативними зубцями Т.
· Клінічні симптоми серцевої недостатності або гемодинамічної нестабільності («шок»).
· Аритмія із загрозою для життя (фібриляція шлуночків або шлуночкова тахікардія).
Інгібітори ГП рецепторів IIb/IIІa (ептифібатид або тирофібан) можуть вводитися таким пацієнтам щоб знизити ризик до проведення катетеризації. Антитромботичне лікування, що передує ЧКВ, наведені у Таблиці 14.
Таблиця 14. Антитромботичне лікування пацієнтів перед проведенням ЧКВ
| АСК | Підтвердити призначення навантажувальної дози перед ЧКВ |
| Інгібітори рецепторів P2Y12 | Підтвердити призначення навантажувальної дози тікагрелору або клопідогрелю перед ЧКВ Якщо блокатори P2Y12 не призначалися, можна використовувати прасугрель (якщо < 75 років, > 60 кг, не було раніше інсульту або транзиторних ішемічних атак) |
| Антикоагулянтна терапія | Попереднє лікування фондапаринуксом: додатково НФГ перед ЧКВ Попереднє лікування еноксапарином: додати, якщо показано Попереднє лікування НФГ: титрування до АЧЗ > 250 с, або перейти на бівалірудин (болюс 0, 1 мг/кг із наступним 0, 25 мг/кг/год.) |
| Інгібітори ГП рецепторів IIb/IІIa | Введення тирофібану або ептифібатиду пацієнтам з анатомічними особливостями, пов’язаними з високим ризиком, або підвищенням рівня тропонінів Абсиксімаб тільки при ЧКВ у пацієнтів високого ризику |
Рання інвазивна стратегія (< 24 год. після першого медичного контакту)
Більшість пацієнтів спочатку відповідають на антиангінальне лікування, однак все ж мають підвищений ризик і потребують ангіографії із подальшою реваскуляризацією. Пацієнти із високим ризиком (оцінка за шкалою GRACE > 140 і/або наявністю хоча б одного первинного критерію ризику з Табл. 9), мають пройти інвазивні процедури протягом 24 годин.
Інвазивна стратегія (< 72 годин після першого медичного контакту)
У пацієнтів із менш значним ризиком, згідно з табл. 9 і без повторення симптомів, ангіографію можна проводити у проміжку до 72 год. Такі пацієнти повинні проходити інвазивні процедури при першій можливості, що визначається локальними особливостями.
Консервативна стратегія (без планової ангіографії або з нею)
Пацієнти, що задовольняють всім описаним нижче критеріям, вважаються такими, що мають низький ризик і не повинні обов’язково проходити ранні інвазивні процедури:
· Немає повторного болю у грудях.
· Немає ознак серцевої недостатності.
· Немає змін на початковій ЕКГ або на другій ЕКГ (через 6-9 год.).
· Немає підвищення рівня тропоніну (при надходженні і через 6-9 год.).
· Немає ішемії у відповідь на навантаження
Низький ризик за шкалою GRACE (див. розділ 4.4) підтверджує вибір консервативної стратегії лікування. Подальше ведення таких пацієнтів відповідає лікуванню стабільної ІХС [319]. Тест з навантаженнями для виявлення ішемії проводять перед випискою з лікарні для вибору лікування та призначення планової ангіографії.
|
|