Основные методы регионарной анестезии

Периферические блокады:

П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я

8Стволовая анестезия

8Анестезия сплетений

В н у т р и к о с т н а я*

Р е г и о н а р н а я в н у т р и в е н н а я*

Центральные сегментарные блокады:

С у б а р а х н о и д а л ь н а я (спинальная, субдуральная)

Э п и д у р а л ь н а я (перидуральная)

8каудальная;

8люмбальная;

8торакальная

*внутрикостная и внутривенная регионарные анестезии практически не применяются и представляют в настоящее время лишь исторический интерес.

Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995).

П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я (стволовая и анестезия сплетений) считается самой безопасной. Основными показаниями для проводниковой анестезии являются оперативные вмешательства на конечностях (ортопедия, травматология, оперативная флебология, операции на артериях и т.д.) и в челюстно-лицевой области, которые включают весь диапазон хирургических вмешательств, начиная от стоматологии и кончая сложнейшими реконструктивными операциями.

При проведении стволовой и анестезии сплетений необходимо чётко знать анатомо-топографическое расположение нервных сплетений или нервных стволов, чётко ориентироваться в постоянных опознавательных пунктах (костные выступы, артерии, мышцы) и уметь оценивать сопротивление тканей.

Анестезия плечевого сплетения по Куленкамфу.

Положение больного на спине с головой, повернутой в противоположную сторону. Над ключицей в области ее середины пальпируют подключичную артерию. Кнаружи и кзади от нее распо­ложены ветви плечевого сплетения. Иглу вводят на 1 см выше сере­дины ключицы кнаружи от пульсирующей артерии. Иглу продвигают до упора в I ребро, затем несколько оттянув иглу назад, меняют ее направление, и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече иглы с нервным стволом больной испытывает неприятные ощущения в руке. При наступлении такого момента через иглу вводят 20—50 мл 1% раствора новокаина. Анес­тезия наступает через 10—15 мин, сопровождаясь длительным пара­личом.

Паравертебральная анестезия.

Задача анесте­зии — блокировать нервы при выходе их из межпозвоночных отверстий. При операциях на толстой кишке паравертебральную анесте­зию проводят в поясничной области. Больной находится в сидячем положении с наклоненным вперед туловищем. На уровне I пояснич­ного позвонка на расстоянии 3 см от средней линии вводят иглу дли­
ной 10 см строго сагиттально до упора в поперечный отросток. Ощу­тив местное сопротивление, иглу оттягивают кзади, и, пытаясь на­ щупать концом иглы верхний край поперечного отростка, проводят иглу над ним, направляя ее кнутри под углом 20° к сагиттальной плос­кости. Пройдя над поперечным отростком 0, 5 см, убеждаются путем
аспирации в том, что игла не попала в сосуд, и вводят 5—10 мл 0, 5% раствора новокаина. Таким же способом проводят паравертебраль­ную анестезию на других уровнях.

Парасакральная анестезия по Брауну.

При­меняется при операциях на органах малого таза. Положение больного на спине с сильно согнутыми и приведенными к животу бедрами. Длин­ную (10—15 см) иглу вкалывают сбоку копчика и продвигают к перед­ ней поверхности крестца до упора в костное препятствие на уровне второго сакрального отверстия. Затем иглу оттягивают несколько на­зад и опускают наружный конец ее книзу. При продвижении иглы острие ее упирается в верхний край первого сакрального отверстия. Убедившись в этом, вводят 10 мл 0, 5% раствора новокаина. Подоб­ным образом, последовательно меняя положение острия иглы, вводят обезболивающий раствор на уровне второго, третьего и четвертого
сакрального отверстий с одной стороны, а затем в эти же области — с другой. В общей сложности расходуют около 200 мл 0, 5% раствора новокаина.

Чрескожная блокада чревных нервов по К а п и с у.

Положение больного сидячее с сильно наклоненным впе­ред корпусом. Длинной (10—15 см) иглой производят укол у нижнего края XII ребра в точке, расположенной на расстоянии 7 см от средней линии. Нащупав нижний край XII ребра, периферический конец иглы отклоняют кнаружи так, чтобы игла образовала с сагиттальной плос­костью 30—45°. При этом несколько опускают наружный конец иглы. Продвигают иглу вглубь тканей в указанном направлении до упора в наружную поверхность XII грудного позвонка, ощущая при этом костное сопротивление. Затем иглу извлекают назад на 1 см, павильон ее сдвигают к средней плоскости и продвигают острие иглы вперед, пока не исчезнет ощущение кости; оно теряется в месте перехода боковой поверхности позвонка в переднюю примерно на глубине 9—10 см. В этом месте в ретроперитонеальной ткани проходят оба чревных нерва. После пробной аспирации шприцем, убедившись в правильном положении иглы, вводят 30—-40 мл 0, 5% раствора I новокаина.

Внутрибрюшная блокада чревных нервов по Брауну.

После вскрытия брюшной полости приподнимают левую долю печени, желудок оттягивают книзу. Через натянутый ма­лый сальник пальцем нащупывают аорту выше отхождения от нее общего ствола чревной артерии. Надавливая на малый сальник в этом месте, прижимают его к лежащему под ним XII грудному позвонку. При этом палец проникает между аортой и полой веной, раздвигая их. В этом месте по пальцу вводят длинную иглу, острие которой упи­рается в переднюю поверхность XII грудного позвонка. Затем оття­нув иглу несколько назад и убедившись в правильном ее положении (отсутствие крови), на нее насаживают шприц и вводят 50^70 мл 0, 5% раствора новокаина. Введенный раствор, распространившись в ретроперитонеальном пространстве, обмывает оба чревных нерва. Че­рез 5—10 мин наступает анестезия продолжительностью до 1Уг ч-

Анестезия чревных нервов по Брауну невыполнима при рубцовых и спаечных процессах в ретроперитонеальной области.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Конечности придают возвышенное положение, накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. Производят по­слойную анестезию в эпифизарном отделе одной из костей вблизи сустава. Короткой бировской иглой с мандреном прокалывают мяг­кие ткани до кости и затем вращательными движениями продвигают иглу через кортикальный слой кости на глубину 1—1, 5 см. Мандрен из иглы удаляют. К игле присоединяют шприц. Аспирация в шприц костного мозга свидетельствует о правильном местонахождении иг­лы. Количество раствора, необходимого для получения анестезии, различно и зависит от анестезируемой области.

В таблице приведены места введения иглы, уровни наложения жгута и средние количества раствора новокаина, необходимые для обезболивания.

ВНУТРИВЕННАЯ И ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Больному в положении на спине с вытянутой и приподнятой ногой у верхней границы операционного поля накладывают жгут. Второй жгут накладывают у нижней границы операционного поля. Произво­дят венепункцию (v. saphena magna, s. parva на нижней конечности или v. cephalica, s. basilica, s. mediana cubiti на руке) и под давлением вво­дят раствор новокаина. Количество раствора анестетика такое же, как и при внутрикостной анестезии (см. выше).

При внутриартериальной местной анестезии после обескровлива­ния конечности (путем приподнимания вытянутой конечности) тон­кой иглой пунктируют артерию и вводят 50—100 мл 0, 5% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 1—2 мин. Этот способ местной анестезии используется очень редко. Он применяется при комплексном лечении больных облитерирующим эндартериитом (метод Н. Н. Еланского).