Этиопатогенез основного заболевания.

Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным ее поражением интерстециальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Вос­палительный процесс может наблюдаться во время беременности, в родах и после родов, т. е. на протяжении всего гестационного перио­да.

Наиболее значимыми возбудителями пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Е. coli приходится 75—85 %, клебсиеллы и протея — 10—20 %, синегнойной палочки — 7 %, сравнительно реже встречаются грамположительные кокки — около 5 % (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки). При исследовании Е. coli по О-антигену было выявлено, что в I триместре преобладают 01, 03, 06, 015 и 075 серотипы, в III триместре — 075 серотип. Преобладание кишечной палочки и протея среди возбудителей пиелонефрита связано с анатомической близостью и общностью кровообращения мочевыделительной системы, кишечника и гениталий. Определенную роль могут играть хламидии, микоплазмы и уреаплазма.

Нефропатогенность микроорганизмов определяется тропизмом к паренхиме почек, феноменом прилипания грамотрицательных бактерий к эпителию мочевых путей благодаря специальным ворсинкам, сходству микробных антигенов с антигенами человека системы АВО, обнаруженному у 44-56% штаммов кишечной палочки, способностью размножаться в кислой среде.

Существенное значение имеют L-формы микроорганизмов и протопласты - возбудители пиелонефрита. Установлена возможность развития L -форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита. Это происходит в результате потери бактериями клеточной стенки под влиянием разных неблагоприятных условий (антибактериальная терапия, изменения рН мочи). Такие микроорганизмы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах - в результате их очень трудно идентифицировать. Однако при возникновении благоприятных условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания.

Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Пути проникновения инфекции в почку различны: гематоген­ный, уриногенный и др. Инфицирование происходит в основном гематогенным путем. Возможность проникновения воз­будителей инфекции в почку по лимфатическим путям маловеро­ятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Рет­роградный ток лимфы возникает только при лимфадените. Урино­генный, восходящий путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно — пиелоренальных рефлюксов.

Одним из ведущих условий, способствующих нарушению уродинамики и гемодинамики верхних мочевыводящих путей в гестационном периоде, является изменение гормонального профиля организма женщины.

Высокий уровень прогестерона усиливает активность рецепторов, вызывая гипотонию и дискинезию мочевыводящих путей, что усугубляет расстройства уродинамики.

Возникшие во время гестационного процесса гормональные сдвиги вызывают также изменения в мочевом пузыре, которые проявляются в основном в виде снижения его тонуса и увеличения емкости (до 1-1, 5 л). Иногда эти изменения осложняются возникновением пузырно-моче-точникового рефлюкса, что в свою очередь может создавать предпосылки для развития и прогрессирования пиелонефрита.

Нарушение оттока мочи и возникновение вследствие этого повышенного внутрилоханочного давления способствуют развитию лоханочно-почечных рефлюксов, которые также создают благоприятную почву для развития пиелонефрита. Разрыв свода чашечек как следствие лоханочно-почечных рефлюксов и возникшая в результате этого мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке, что проявляется гипоксией органа. Наличие в данной ситуации где-либо в организме гнойно-воспалительного очага может способствовать развитию в почке воспалительного процесса. В случае локализации инфекции в верхних мочевых путях пиеловенозные рефлюксы способствуют проникновению возбудителей непосредственно в ток затем возвращению гематогенным путем в почку, в которой к этому времени созданы все условия для развития воспаления. Восходящему распространению инфекции способствует также несостоятельность сфинктера уретры в связи с большой нагрузкой на него в конце беременности, вызывающая нередко у беременных недержание мочи. Со второй половины беременности важное значение в патогенезе пиелонефрита приобретает механический фактор нарушения уродинамики: сдавление мочеточников на уровне тазового кольца увеличенной и ротированной вправо вокруг продольной оси маткой. Более частая локализация воспалительного очага в верхних мочевыводящих путях справа возможна вследствие расширения и варикозного изменения правой яичниковой вены, что наблюдается не только во время беременности, но и в послеродовом периоде. Поскольку яичниковая вена имеет с мочеточником общую соединительнотканную оболочку, то при расширении вены и повышении в ней давления, что наблюдается во время гестационного процесса, происходит сдавливание мочеточника, нарушение оттока мочи из почки и развитие ретенционных изменений в верхних мочевыводящих путях. Сдавление мочеточника варикозно расширенной веной, помимо нарушения оттока мочи, влечет за собой и развитие гипоксии стенки мочеточника с последующими пролиферативными изменениями, вплоть до образования соединительнотканного рубца. Механическое давление на правый мочеточник обусловлено также ротацией увеличенной матки вправо.

Одним из основных звеньев патогенеза хронического пиелонефрита являются нарушения иммунитета, обусловливая его упорное течение даже при отсутствии предшествующей урологической патологии. Иммунологический дисбаланс - снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры - у больных хроническим пиелонефритом связан в основном с повышением содержания в крови Т-супрессорно/цитотоксической субнопуляции. Важную роль в предохранении организма от возбудителей инфекции играет система макрофагов. При хроническом пиелонефрите происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Беременность протекает на фоне заметной иммунодепрессии. Согласно исследованиям отмечено снижение IgG в сыворотке крови при сроке беременности 21-22 нед., что в сочетании с гормональной дискоординацией и нарушением уродинамики способствует более частому возникновению пиелонефрита именно в этот период